Осложнения трансфузионной терапии

Пострансфузионные осложнения могут иметь как иммунный так и не иммунный характер, и возникать как непосредственно после трансфузии, так и быть отсроченными по времени.

Чаще и наиболее тяжелые осложнения во время трансфузии развиваются после переливания крови, эритроцитарной массы, несовместимой по групповым факторам АВ0, чем при трансфузии резус-несовместимой крови, что объясняется более выраженными антигенными свойствами эритроцитарных групповых факторов АВ0. У больных, у которых трансфузия крови, эритроцитарной массы проводится по экстренным показаниям на фоне основного тяжёлого заболевания частота летальных исходов вследствие переливания несовместимой крови значительно повышается.

Практически не бывает осложнений при переливании отмытых размороженных эритроцитов и значительно снижается количество осложнений при соблюдении принципа “один донор – один больной”.

Основные осложнения трансфузионной терапии включают в себя острый гемолиз, бактериальный шок и пирогенные реакции, анафилактический шок и другие.

Острый гемолиз- одно из основных осложений, связанных с переливанием эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред. В основе гемолиза чаще лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свёртывания и гуморального иммунитета. Время между подозрением на посттрансфузионное осложнение, его диагностикой и началом лечения должно быть по возможности минимально коротким.

Причины гемолиза могут иметь как иммуный так и неимммунный характер.

Причинывозникновения острого иммунного гемолиза:

1) групповая несовместимость по системе АВ0 и резус,

2) несовместимость по другим группам антигенов,

3) повторные трансфузии с образованием антител к антигенам эртроцитов.

Причиныострого неиммунного гемолиза обусловлены разрушением эритроцитов донора вследствие:

1) нарушения температурного режима хранения,

2) нарушения сроков хранения и подготовки к переливанию,

3) смешивания с гипотоническим раствором.

Клинические проявления острого гемолиза проявляются признаками:

· Внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, билирубинемия за счёт непрямой фракции билирубина, гемоглобинурия, гемолитическая анемия). Может наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до миелоцитов. И другие гематологические признаки гемолиза: изменение осмотической резистентности эритроцитов, их объёма, диаметра, цветового показателя.

· ДВС синдрома (гипокоагуляция, тромбоцитопения, кровоточивость, гематурия, фибринолиз). Кровотечения, возникшие после трансфузии или во время её могут явиться прямым диагностическим признаком несовместимости перелитой крови или эритроцитарной массы. Могут наблюдаться диффузные кровотечения из слизистых оболочек, ран, мест инъекций, гематурия, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку и внутренние органы, геморрагические выпоты в грудную и брюшную полость. Излившаяся кровь имеет “лаковый” оттенок. С увеличением темпа и объёма вливаний несовместимой крови кровотечение усиливается. Первая стадия гиперкоагуляции ДВС синдрома регистрируется у небольшого числа больных, у которых исследование свёртывающей системы крови проводилось в первые 10-30 минут после развития гемотрансфузионного осложнения [155].

· Распределительного (циркуляторногопосттрансфузионного гемолитического) шока (тахикардия, гипотония). Ранние симптомы шока развиваются непосредственно во время или вскоре после трансфузии несовместимой крови, к ним относятся: беспокойство, тревога, чувство страха, возбуждение, затруднение дыхания, одышка, гиперемия лица и груди, бледность, головокружение, боли в области живота, крестце, пояснице, тошнота, рвота.

· ОПН (олигоанурия, повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, протеинурия). Нарушения со стороны почек наступают через 1-2 дня после гемотрансфузионного шока, после кратковременного относительно спокойного периода. Моча тёмная (метгемоглобинурия), низкого удельного веса, в ней определяется протеинурия, зернистые цилиндры. Наблюдаются симптомы нарушений функции органов ЖКТ (тошнота, рвота, диарея), которые обусловлены нарушениями водно-электролитного баланса, интоксикацией и развитием эрозивного гастроэнтероколита. Продолжительность периода олигоанурии варьирует от 3 до 30 дней. Период восстановления диуреза длиться около 2-3 недель. Полиурия обычно начинается в конце 2-ой или в течение 3-ей недели, продолжаясь около 10-15 дней, у некоторых затягивается до месяца и более [155]. Последний период выздоровления продолжается до 6 месяцев и более. Анемия у больных с ОПН, обусловленной гемотрансфузионными осложнениями, не сопровождается усилением эритропоэза и носит стойкий характер. Она продолжается 1,5-3 месяца и вызвана токсическим влиянием метаболитов белкового обмена на костный мозг ввиду нарушений экскреторной функции почек. Тяжесть клинического течения ОПН не зависит от причины несовместимости перелитой крови (антигенные факторыАВ0 или резус-несовместимость), так и от количества перелитой массы [155]. Нарушения функции почек и тяжести клинического течения ОПН обусловлены исходным (до трансфузии) клиническим состоянием больного, тяжестью и длительностью гемотрансфузионного шока, своевременностью и адекватностью ранних лечебных мероприятий в ближайшие 1-6 часов.

· ОПечН.

Клинические проявления могут развиться непосредственно во время переливания (непосредственные осложнения) или вскоре после него. Тяжесть течения зависит от объёма перелитых несовместимых эритроцитов, характера основного заболевания и состояние реципиента перед переливанием.

Гемолиз чаще всего продолжается в течение 1-2-х дней после трансфузии, но в отдельных случаях длится 5-8 дней. Он может развиться и отсроченно, спустя 10-14 дней после переливания. Гемолиз эритроцитов в этом случае выражен не резко, может быть заподозрен по снижению уровня гемоглобина и появлению эритроцитарных антител. Отсроченные гемолитические реакции в целом наблюдаются редко. Специфического лечения не требуется, но необходим контроль за функцией почек.

Лечение острого гемолиза:

1. Немедленное прекращение трансфузии эритроцитсодержащей среды (с обязательным сохранением этой среды и сыворотки реципиента с последующим их исследованием в условиях специализированной лаборатории для уточнения причины гемолиза).

2. Интенсивная ИнфТ (инфузия солевых изотонических растворов и альбумина или синтетических коллоидов) с целью предупреждения или купирования гиповолемии и гипоперфузии почек. Желательно поддерживать адекватный почасовой диурез, у взрослых пациентов не менее 100 мл/час в течение 18-24 часов после возникновения острого гемолиза.

3. Инфузия СЗП с целью коррекции ДВС.

4. Стимуляция диуреза после восстановления ОЦК с целью уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов (20% маннитол из расчёта 0,5 г/кг, фуросемид в дозе 4-6 мг/кг/сут). Оптимальным является максимально раннее в первые часы применение маннитола, когда ещё отсутствуют некротические изменения в канальцевой системе почек. На вторые сутки после наступления олигоанурии не следует вводить маннитол из-за опасности гиперволемии. При положительном ответе на назначение диуретиков в дальнейшем осуществляется тактика форсированного диуреза.

5. Экстренный плазмаферез (у взрослых пациентов в объёме 1,5 л) с целью удаления из циркуляции свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена, возмещение следует проводить СЗП.

6. Гепарин вводиться в/в под контролем АЧТВ и коагулограммы. Желательно максимально раннее введение гепарина, оптимальным является титрование в течение суток (взрослым пациентам со скоростью около 1.000 ЕД/час, детям 200-300ед/кг/сут или 10-15 ед/кг/час). В фазу гипокоагуляции с повышением фибринолиза ингибиторы фибринолиза вводят одновременно с гепарином или через 15 минут после его введения, а заместительную терапию проводят через 15 минут после введения ингибиторов фибринолиза [155].

7. Преднизолон 3-5 мг/кг в/в в первые часы терапии при гемотрансфузионном шоке.

8. Допмин в почечных дозах (при необходимости больше).

9. При необходимости коррекции анемии проводиться переливание индивидуально подобранной эритроцитарной взвеси с физиологическим раствором.

10. Гемодиализ - при неэффективности комплексной консервативной терапии и сохранении анурии более суток, или угрожающей уремии и гиперкалиемии.