Объём текущих патологических потерь
Объем текущих патологических потерьтребует дополнительного возмещения.
Патологические потери условно можно разделить на нерегистрируемые (неощутимые, скрытые), которые осуществляются через легкие, кожу и в результате секвестрирования, и регистрируемые, которые происходят с рвотой, каловыми массами, по желудочному зонду, дренажам и с мочой при полиурии.
Физиологические регистрируемые потери обычно составляют около 50% ФП или примерно 500 мл/кг/м2.
Потери с дыханием составляют около 15% от нерегистрируемых потерь.
Через легкие теряется чистая вода, не содержащая электролитов, в среднем в норме у новорожденных ~ 25 мл/кг/сут, у детей до 1 года ~ 15 мл/кг/сут, в старшем возрасте и у взрослых ~ 10 мл/кг/сут.
При интоксикации, тахипноэ перспирационные потери возрастают и требуют возмещения, которое осуществляется растворами 5-10% глюкозы у детей из расчета 15 мл/кг/сут на каждые 20 дыханий выше нормы. У взрослых пациентов при увеличении ЧД в 1,5 раза энергозатраты увеличиваются в 2 раза, при увеличении ЧД в 2 раза, соответственно в 3 раза [60].
При дыхании увлажненной смесью, в кувезе и в парокислородной палатке, а также при проведении ИВЛ респираторные потери обычно не учитываются.
При тяжелых воспалительных заболеваниях, сопровождающихся высокой температурой и обильным потоотделением потери через кожу могут составлять до 30% и более нерегистрируемых потерь.
Через кожу с потом теряется вода, содержащая ионы Na+(30-70 ммоль/л), Cl–(70-80 ммоль/л) и в незначительном количестве К+(0-5 ммоль/л). Эти потери в норме составляют около 30 мл/кг/сут или 2/3 от нерегистрируемых потерь.
При гипертермии они возрастают на каждый градус выше 37оC на 7-12% и восполняются глюкозой и физиологическим раствором NаСl 0,9% из расчета 10 мл/кг/сут на каждый градус выше 37оС при длительности лихорадки свыше 8 часов.
У взрослых пациентов при гипертермии энергозатраты увеличиваются на 20% на каждый градус выше 37оC [60].
Регистрируемые потери должны быть количественно учтены и восполнены с учетом качественного состава.
При отсутствии возможности количественного учета возмещение проводится следующим образом:
— при рвоте, из расчета 20 мл/кг/сут и более, изотоническими солевыми растворами, содержащими ионы Na+, Cl–, К+;
— при диарее, при невозможности количественного учета из расчета:
| умеренный понос | 30-50 мл/кг/сут (или до 5% МТ) |
| сильный понос | 60-100 мл/кг/сут (или до 10% МТ) |
| профузный понос | 100-150 мл/кг/сут (или более 10% МТ) |
Возмещение текущих патологических потерь жидкости у детей проводится в зависимости от вида этих потерь различными солевыми растворами, содержащими ионы Na+, Cl–, К+, HC03–, в сочетании с растворами глюкозы в нужном соотношении:
- при парезе кишечника II степени, сопровождающемся единичными перистальтическими шумами и нечастой рвотой, в объеме ~ 20 мл/кг/сут;
- при парезе кишечника III степени,сопровождающемся отсутствием перистальтики, обильной рвотой с примесью кишечного содержимого, в объеме ~ 40 мл/кг/сут.
В старшем возрасте и у взрослых возмещение ОТПП осуществляют в объеме, соответствующем тяжести пареза, до 10-20 мл/кг/сут и более.
При парезе кишечника и других состояниях, сопровождающихся переходом части жидкости в “третье пространство”, при восполнении ОТПП можно также ориентироваться на клинику дегидратации. Фактически резервируемая жидкость не покидает организм больного, но патофизиологические последствия такого депонирования аналогичны дегидратационным расстройствам – нарушения гемодинамики, дыхательной функции, ЦНС. Поэтому ИнфТ осуществляется по тем же принципам, но весовой метод контороля МТ не может быть использован для мониторинга.
Потери жидкости при интоксикации через кожу, легкие, за счет 1-2-кратной рвоты и секвестрирования воды обычно возмещаются из расчёта:
у детей младшего возраста
при умеренной интоксикации ~ 30 мл/кг/сут;
привыраженной интоксикации ~ 50 мл/кг/сут;
в старшем возрасте и у взрослых соответственно выраженности интоксикации~ 10 - 20 мл/кг/сут.
О размерах потерь воды и электролитов с теряемыми жидкостями организма можно судить, используя данные из таблиц 2.6. и 2.7.
Таблица 2.6.
Суточные потери воды и электролитов с секретами у взрослых[80]
| Жидкости организма | Кол-во (л) | Na+ (ммоль) | К+ (ммоль) | Сl- (ммоль) | НСО3- (ммоль) |
| Слюна | 1,0 | ||||
| Желудочный сок | 2,5 | - | |||
| Желчь | 0,7 | ||||
| Понос | 3,0 | 240-315 | 150-300 | ||
| Моча | 1,5 | 60-120 | 60-180 | 60-180 | |
| Пот (гипертермия) | до 2,0 | до 116 | до 20 | до 90 | |
| Гипервентиляция (через лёгкие) | до 0,7 и более |
Таблица 2.7.
Содержание воды и электролитов в биологических жидкостях у взрослых (по Randall)
| Жидкость | Средний объем мл/сут | Концентрация электролитов ммоль/л | |||
| Na+ | K+ | Cl- | HCO3 | ||
| Плазма крови | 136-145 | 3,5-5,5 | 98-106 | 23-28 | |
| Желудочный сок | |||||
| не содержащий НСl | 10-110 | 1-32 | 8-55 | ||
| содержащий НСl | 8-120 | 1-30 | |||
| Желчь | 700-1000 | 133-156 | 3,9-6,3 | 83-110 | |
| Панкреатический сок | 113-153 | 2,6-7,4 | 54-95 | ||
| Тонкий кишечник | 72-120 | 3,5-6,8 | 69-127 | ||
| Фекалии | |||||
| Пот | 500-4000 | 30-70 | 0-5 | 30-70 |
Существуют определенные трудности в оценке ОТПП у детей, особенно младшего возраста. Постоянный динамический контроль веса и витальных функций позволяет регулировать объем вводимых растворов, а характер теряемых жидкостей - решать вопрос о выборе качественного состава инфузионных сред.
При сохраненной функции почек и при отсутствии ограничений по ФП можно усилить детоксикацию через увеличение почечной фильтрации введением дополнительного жидкостного объема на интоксикацию в размере суточного диуреза. В этом случае к концу суток необходимо добиться выделения мочи в размере не менее двух суточных диурезов.
Глава 3