Ситуационнае задачи по гигиене лечебно-профилактических организаций
1. Можно ли одобрить выбор предложенного для строительства больницы участка, учитывая его расположение по отношению:
а) к магистралям
б) к жилым кварталам
в) к заводу
2. На каких участках нельзя размещать больничные учреждения?
3. Соответствует ли качество почвы гигиеническим требованиям? Какая почва предпочтительнее для строительства больниц и почему?
4. Соответствует ли качество атмосферного воздуха гигиеническим нормативам?
5. Можно ли улучшить качество воздушной среды на больничном участке, и если да, то каким образом?
6. Какой шумовой режим на больничном участке и чем он обусловлен?
7. Какая система строительства больниц предложена? Каковы ее преимущества и недостатки?
8. Достаточна ли площадь земельного участка? От чего зависит его величина?
9. Какие зоны можно выделить на территории? С какой целью проводят зонирование участка?
10. Каким должен быть процент застройки участка? Соответствует ли он требованиям в задаче?
11. Сколько въездов на больничный участок должно быть? Правильно ли организованы имеющиеся въезды?
12. Достаточно ли озеленение больницы? Какую роль оно выполняет? В чем его недостатки?
Ситуационные задачи
Задача №1
В городе Т. предполагается строительство Центральной городской больницы на 600 коек. Предложена территория внутри города площадью 5,1 га. Она граничит с севера с оживленной магистралью, где проходят трамвайные пути. На расстоянии 50 м от участка больницы (с западной стороны) находятся жилые здания в 7-9 этажей. На расстоянии 720 м на северо-запад находится машиностроительный завод. На востоке – сквер, на юге, юго-востоке, юго-западе на расстоянии 100 м от границ участка – новостройки. Участок находится в низине, имеет прямоугольную форму с отношением сторон 1:4, длинной осью ориентирован на север. Почва на участке глинистая. Грунтовые воды находятся на уровне 0,8 м от поверхности земли. Качество почвы (по данным СЭУ) следующее: санитарное число - 0,64; титр кишечной палочки - 0,01; количество яиц гельминтов – 5 / кг почвы. Санитарное состояние воздуха на территории участка: концентрация С0 - 32 мг/мЗ, сернистый ангидрид - 0,079 мг/мЗ, оксиды азота - 0,21 мг/мЗ, сажа-0,64 мг/ мЗ . Уровень шума на участке составляет днем 72 дБ, а ночью 48 дБ.
Водоснабжение больницы предусматривает подключение ее к городскому водопроводу. Телефонные, электрические сети не подведены. Предусмотрена канализация.
Предложенный проект больницы предусматривает строительство одного высотного 7- этажного, в котором будут размещены все подразделения. Площадь под застройками составит 18% территории участка. Здание будет размещено на расстоянии 40 м от красной линии застройки длинной осью параллельно длинной оси участка. На 1 этаже будут размещены приемный покой, гнойные и чистые хирургические отделения, на вышележащих этажах - реанимация, терапевтические отделения различного профиля для взрослых и детей, Поликлиника, пищеблок и административно - хозяйственное отделение размещаются на 1 этаже и частично в полуподвале, патологоанатомическое отделение - в отдельном крыле полуподвальных помещений.
Предполагается 1 главный въезд напротив входа в поликлинику и 1 вспомогательный въезд с боковой стороны участка к крылу здания, где расположен выход из патолого-анатомического отделения. Въезд в хозяйственную зону и патологоанатомический корпус один. Зеленая зона будет составлять 37 % и планируется в виде:
а) зеленой защитной зоны по периметру участка шириной 5 м в виде отдельно стоящих деревьев с 3-х сторон участка, а со стороны фасада здания - кустарниками высотой 0,8 - 1,2 м;
б) садово-парковой зоны площадью 1,1 га и включающей в себя газоны, цветники, декоративный кустарник и группы деревьев.
Деревья предполагается высаживать на расстоянии 5м от окон корпусов.
Задача № 2
В городе N построен больничный комплекс на 800 коек.В его состав входят: поликлиника, 6-ти этажное здание главного лечебного корпуса, где размещаются терапевтическое, хирургическое, кардиологическое, физиотерапевтическое отделение; 3-х этажное здание детского отделения, 2-х этажное здание родильного дома, 2-х этажное здание инфекционного отделения, одноэтажные здания хозяйственного корпуса, патологоанатомического корпуса и пищеблока. Поликлиника соединена с главным корпусом переходом. Всего площадь земельного участка больницы равна 10 га.
Участок больницы находится на окраине города. С северо-востока он граничит с оживленной магистралью, где проходит междугородное движение (15м). На расстоянии 80-100 м от южной и восточной сторон участка размещается жилой массив. На расстоянии 200 м к северу от участка находится железнодорожный вокзал. С запада к участку примыкает зеленый массив. На расстоянии 50м от участка на юго-востоке располагается завод по производству пепси-колы. Участок располагается на возвышенном месте, имеет небольшой уклон, ориентирован длинной осью на юго-восток. Форма участка прямоугольная, с соотношением сторон 2:3. Почва суглинистая, сухая. Уровень грунтовых вод – не ближе 2м к поверхности земли. Качество почвы на участке, по данным СЭУ, следующее: количество гельминтов в 1 кг почвы 7, санитарное число-0,88, коли-титр-0,5, содержание свинца 50 мг/кг (ПДК – 20мг/кг).
Уровень шума на участке днем составляет-74 дБ, ночью-44 дБ. Санитарное состояние воздуха на участке следующее: концентрация СО2 -26 мг/мЗ; оксидов азота-0,28 мг/мЗ; сернистого ангидрида-0,32 мг/мЗ; сажи-12 мг/мЗ; свинца-0,001 мг/мЗ.
Водоснабжение больницы предусматривает подключение ее к городскому водопроводу.
Главный лечебный корпус располагается на юго-восточной стороне участка параллельно его длинной оси на расстоянии 20 м от красной линии застройки. Родильный дом находится на северо-восточной стороне участка на расстоянии 30 м от здания главного лечебного корпуса и на расстоянии 30м от красной линии застройки. Параллельно на расстоянии 20м от него в глубь участка расположено здание детского отделения. Инфекционное отделение находится в глубине участка на северо-западной его стороне на расстоянии 20 м от красной линии застройки и 30-50м от других лечебных корпусов, отгорожено зелеными насаждениями в виде кустарников от других отделений. Хозяйственный двор расположен на юго-западной стороне участка на расстоянии 5м от красной линии застройки и 40 м от инфекционного отделения. Между хоз. двором и инфекционным отделением на расстоянии 20м между ними находится патологанатомическое отделение. Площадь под застройками составляет 22%.
На участке имеются 1 главный въезд – к лечебным неинфекционным корпусам и 3 вспомогательных - к инфекционному корпусу, к хоз. двору и к патологоанатомическому корпусу. Зеленая зона составляет 60 % и представлена:
а) зеленой защитной зоной - в виде отдельно стоящих деревьев по периметру участка, ширина 5,2м.
б) садово-парковой зоной, которая занимает 3 га и представлена газонами, цветниками, декоративными кустарником и небольшими группами деревьев.
Задача №3
Сельская участковая больница на 300 коек, занимает площадь 4.0 га. Она расположена на окраине поселка. С севера и запада к участку на расстоянии 5 м от границ больничного участка примыкают усадьбы колхозников, на юге находятся сады, на востоке на расстоянии 100м - молочная ферма. Участок располагается в равнинной местности, ориентирован на восток-запад по длинной оси. По розе ветров преобладают ветры восточного и юго-восточного направления. Больничный участок имеет прямоугольную форму соотношение сторон 1:2. Почва супесчано-суглинистая. Качество почвы на участке: санитарное число-0,78; коли-титр-0,04; количество яиц гельминтов-14 в 1 кг. Качество воздуха: содержание С0-2.0 мг/мЗ, сернистого ангидрида-0,12 мг/мЗ, оксидов азота-0,095 мг/мЗ, аммиака – 5 мг/м3. Уровень шума днем – 40 дБ, ночью – 20 дБ.
На участке размещены поликлиника, 2-х этажный главный лечебный корпус, 1-этажный корпус детского отделения, акушерско-гинекологическое отделение в 2-х-этажном корпусе, инфекционный корпус. В глубине участка находится прозекторская и хозяйственные постройки. Пищеблок размещен в главном лечебном корпусе.
Главный лечебный корпус расположен длинной осью с востока на запад, на расстоянии 40м от южных границ участка. Поликлиника находится на западной стороне участка на расстоянии 5 м от красной линии застройки. Детское и акушерско-гинекологическое отделение располагаются также на западной стороне участка, на расстоянии 25м от границ участка и 25м друг от друга и поликлиники. Их длинная ось ориентирована с запада на восток. Расстояние между поликлиникой и главным корпусом 20м, между главным корпусом и другими лечебными корпусами 40 - 50м. Инфекционный корпус расположен длинной осью параллельно северной границе участка на расстоянии 15м от красной линии застройки, отделен от других корпусов пешеходными дорожками. Расстояние между ним и другими лечебными корпусами составляет не менее 50м. Хозяйственный двор и патолого-анатомическое отделение расположены параллельно друг другу, короткой осью построек примыкают к восточным границам участка. Расстояние между ними 10м, от патологоанатомического до главного и инфекционного корпусов – 30 м, до других корпусов – не менее 50м. Расстояние от хозяйственного двора до инфекционного корпуса - 40м, до главного корпуса - 20м.
Всего на участок предусмотрено 3 въезда: один - к поликлинике и лечебным корпусам, второй - к инфекционному отделению, третий - к патологоанатомическому корпусу и хозяйственной зоне.
Процент застройки 18 %, процент озеленения 48 %. Зеленая зона состоит из зеленой защитной зоны в виде отдельно стоящих деревьев по всему периметру участка шириной 2м, а также из больничного сада, площадь которого 0,6 га.
Задача № 4
Центральная городская детская больница рассчитана на 600 коек и занимает площадь 5 га. Больница размещается внутриквартально. На расстоянии 25 м от границы участка с севера, запада и юга находятся 8-9 этажные жилые дома, а с востока, на расстоянии 35 м - улица с оживленным движением. Участок находится на возвышенной территории, на склоне, обращенном на запад. Почва глинистая, влажная, грунтовые воды подходят близко к поверхности почвы. По данным СЭУ, на территории больницы в воздухе определяется содержание С0 - 12 мг/мЗ, сернистого ангидрида 0,06 мг/мЗ, оксидов азота - 0,09 мг/мЗ. Уровень шума днем 66 дБ, ночью- 38 дБ.
Нередко случаются прорывы канализационных вод на поверхность грунта. Санитарные показатели качества почвы: коли-титр-0,006, количество яиц гельминтов 84, санитарное число - 0,79.
Больничный участок имеет прямоугольную форму. На территории расположено 4-этажное здание лечебного корпуса, имеющего сложную архитектурную форму (см. генеральный план). Каждое крыло и блок здания имеет самостоятельный выход на участок. В блоке, приближенном к главному въезду, располагается поликлиника и административные помещения, а в других блоках - лечебные отделения (терапевтическое, кардиологическое, пульмонологическое, гастроэнтерологическое, хирургическое,ЛОР, неврологическое). Процент застройки территории - 18 %.
На расстоянии 28 м от здания лечебного корпуса размещен пищеблок, на расстоянии 50 м - хозяйственный двор с одной стороны и патологоанатомический корпус с другой стороны. В центре участка имеется площадка ЛФК и гелиотерапии. Зеленые насаждения занимают 54 % площади и представлены:
а) зеленой защитной зоной по всему периметру участка шириной 15 м в виде деревьев и кустарникового барьера;
б) больничным садом, площадью 1,2 га, причем у каждого отделения имеется участок непосредственно вблизи определенного блока. На больничный участок предусмотрен 1 главный въезд к лечебным корпусам и один - к пищеблоку, от которого проведен проезд к патолого-анатомическому корпусу и хоз. двору.
Задача № 1
В составе районной больницы функционирует инфекционное, которое располагается в глубине участка в 2-хэтажном павильоне, отгорожено от других зданий асфальтированной дорожкой, имеет свой самостоятельный въезд. Прием больных осуществляется в приемно-смотровом боксе, одном для всех инфекций. После каждого больного производится дезинфекция бокса и санитарной машины, которая его привезла в специально выделенном для этих целей помещении. Больные с особо опасными инфекциями после осмотра в приемно-смотровом боксе переводятся через коридор отделения в боксы, находящиеся на 1 этаже здания. При выздоровлении такие больные уходят из бокса через наружную дверь. Больные с воздушно-капельными инфекциями размещены на 1 этаже в боксах, с другими – в палатах на 2 этаже. В одном отделении находятся больные с неоднородными инфекциями. Больных с неясными диагнозами помещают в отдельные палаты до выяснения диагноза. Лифт и лестничные площадки на оба этажа одни, разобщение грязных и чистых потоков достигают разграничением их по времени. Застройка коридора двусторонняя, палаты и боксы ориентированы на северо-восток и юго-запад. В палатных и боксированных отделениях имеются столовая и комната для игр для детей. Больные с желудочно-кишечными инфекциями пользуются общей канализационной системой. Остатки пищи обеззараживают, посуду обрабатывают моющими средствами и споласкивают водой, нагретой до 80ºС. Постельное белье стирают в отделении.
Условия пребывания больных в инфекционном отделении оценивались по показателям микроклимата, светового режима, работы систем вентиляции, отопления, водоснабжения, химического и бактериального загрязнения воздуха.
Температура воздуха в боксах зимой колебалась от 15 до 20 град. Перепады температуры воздуха по горизонтали 3,8 град., по вертикали 2,6 град. Влажность воздуха составляла 80%, скорость движения воздуха - 0,06 м/сек. Концентрация СО2 в воздухе -0,30%.
В боксе 1 больной, площадь боксов 15 м2, высота – 3 м. Окна ориенированы на северо-восток. СК-1:10. КЕО- 0,5%. Для искусственного освещения используются лампы накаливания в светильниках «молочный шар». Удельная мощность ламп в палатах 20 вт/м2. Искусственная вентиляция: воздух подается в палату и удаляется по единым для всех боксов и палат каналам. Кратность воздухообмена: +1,5/ -2. Температура отопительных приборов не превышала 56 град. Водоснабжение - местное, от артезианской скважины. Качество воды:
Цветность - 20 град.
Прозрачность – 20 см.
Запах- 2 б
Вкус - 3 б
Сульфаты - 520 мг/л
Хлориды - 120 мг/л
Общая жесткость - 10 мг/экв/л
Аммиак - нет
Нитраты - 10 мг/л
Фтор - 2,3 мг/л
ОМЧ - 150
Цисты лямблий – 1 в 50 мл
Вопросы:
1. Какие принципы планировки инфекционных отделений Вы знаете?
2. Правильно ли расположено инфекционное отделение на больничном участке?
3. Должен ли быть у инфекционного отделения свой самостоятельный въезд и почему?
4. Как должно быть организовано приемное отделение инфекционного отделения? Можно ли принимать инфекционных больных в приемном покое других отделений?
5. Что такое приемно-смотровой бокс? Из каких помещений он состоит?
6. Как организуется прием больных с различными инфекциями? Можно ли принимать всех больных в одном боксе? Правильно ли организована работа приемного отделения в задаче?
7. Как должны быть размещены больные в зависимости от путей передачи имеющегося у них инфекционного заболевания? Правильно ли размещены больные в задаче?
8. Что значит «грязные» и «чистые» потоки? Как их нужно разграничивать? Выполняется ли это требование в задаче? К чему может привести невыполнение этих требований?
9. На какую сторону должны быть ориентированы окна инфекционных отделений и почему? К чему может привести ориентация окон на север, северо-восток?
10. Правильно ли проводится обработка остатков пищи и посуды в отделении?
11. Оптимальны ли микроклиматические условия в боксе? Отметьте имеющиеся, по Вашему мнению, отклонения от гигиенических требований. Какое действие могут оказать на организм больных имеющие место микроклиматические условия? Какие мероприятия нужно провести для обеспечения комфортного микроклимата?
12. Правильно ли организована вентиляция в отделении? О чем говорит концентрация СО2 в воздухе?
13. Оцените качество воды, какое действие на организм больных и условия работы медицинского персонала можно ожидать? Какие меры вы можете предложить для улучшения качества воды?
14. Дайте заключение о соответствии планировки и внутренней среды инфекционного отделения гигиеническим требованиям, укажите мероприятия, которые позволят улучшить ситуацию.
Задача №2
Хирургическое отделение расположено в 4-хэтажном главном корпусе районной больницы, занимая правое крыло 1 и 2 этажей. В левом крыле на 1 этаже находятся также объединенные в один приемный покой приемные отделения хирургии и терапии, отделение анестезиологии и реанимации и послеоперационные палаты, на 2 этаже – детское отделение. На верхних этажах расположены терапевтическое, эндокринологическое отделения, лаборатория и отделение функциональной диагностики.
На 1 этаже располагается отделение гнойной хирургии, на 2 этаже - травматологическое отделение. Оба отделения являются непроходными, с односторонней коридорной застройкой. Окна палат ориентированы на юго-восток. В составе отделений имеются палаты, комнаты дневного пребывания больных, кабинет врача, процедурная, посты медицинской сестры, буфетная, столовая, бельевая, комнаты сестры-хозяйки и старший медицинской сестры, санузел. В гнойном отделении имеется перевязочная, перевязки больных чистого отделения проводят в процедурной. В отделениях имеется 9 палат площадью 30м2 каждая, в которых размещено по 6 больных, а также 2 палаты на 2 койки площадью 10 м2. Расстояние от кроватей до наружных стен 0,3м, между кроватями – 1м. Высота палат 3,3м. СК-1:8, КЕО- 1%. Искусственное освещение люминесцентными лампами, освещенность 60 лк. Температура в палатах - 28ºC, влажность воздуха – 55%, скорость движения – 0,05 м/сек. Вентиляция естественная, проветривание 15 минут 1 раз в час, через форточки площадью 40 см 2. (скорость движения воздуха – 0,5м /сек). Собственные санитарные узлы имеются лишь в 2-х-коечных палатах. Больные других палат пользуются общим санузлом, находящимся в конце коридора. Палатный коридор имеет ширину 2м. Пост медицинской сестры расположен у входа в отделение.
Оперблок расположен в правом крыле здания параллельно палатному хирургическому отделению, будучи отделенным от него коридором. На 1 этаже располагается оперблок для гнойного отделения, на 2 этаже – для чистого. Больные поступают в операционную через предоперационную. В предоперационной же ведется обработка рук медицинского персонала и смена одежды на стерильную. Последнюю подготовку больного к операции проводит анестезиолог в операционной. В оперблоке 3 операционные площадью 36м2 высотой 3м, каждая на 2 операционных стола. Между операционными находятся стерилизационные. Операционные ориентированы на северо-запад. СК- 1: 7, КЕО – 1%. Помещение освещается люминесцентными лампами. Уровень искусственного освещения - 280 лк Вентиляция осуществляется с помощью кондиционера, кратность воздухообмена +5/-10, воздух подается снизу. До операции и после операции проводится влажная обработка дезинфицирующими средствами, а также облучение 4 неэкранированными БУВ -30 в течение 15 минут.
Температура в операционных 18-20ºC, влажность 60-70%, скорость движения воздуха - 0,3 м/сек. Перепады температуры воздуха по горизонтали: 2,6 град. - летом и 2,1 град. зимой; по вертикали: 3,1 град. и 1,8 град. соответственно.
В воздухе операционного блока летом содержалось СО2 - 0,15%. Общее количество микроорганизмов до операции 800, после операции - 2000, в том числе, золотистого стафилококка и гемолитического стрептококка до операции – соответственно 0 и 1 в 1м3, после операции – 6. Водоснабжение - от местного водопровода, на котором имеются случаи аварии. Анализы качества воды:
Общее микробное число - 200
Общее количество колиформных бактерий в 100мл - 5
Нитраты - 25 мг/л
Фтор - 1,2 мг/л
Аммиак - 0,25
Нитриты - 0,03 мг/л
Окисляемость - 5 мг/л 02
Хлориды -150 мг/л
Сульфаты - 80 мг/л
Общая жесткость - 5 мг/экв/л
Вкус - 2 б Запах - 3 б Цветность - 28 град. Прозрачность - 30 см
За последние 2 года в хирургическом отделении зарегистрирован рост гнойных послеоперационных осложнений, а также кишечных инфекций..
Вопросы
1. Какие принципы планировки хирургических отделений Вы знаете?
2. Из каких частей состоит хирургическое отделение?
3. Как должно быть организовано приемное отделение хирургического отделения? Можно ли принимать хирургических больных в приемном покое других отделений?
4. Правильно ли расположены хирургические отделения в корпусе больницы? Где рекомендуется располагать палатные хирургические отделения и почему? Могут ли они быть проходными?
5. Можно ли размещать чистых и гнойных больных в одном отделении? Если нет, то где должно размещаться гнойное, и где – чистое отделения? Соблюдены ли требования в задаче? К чему может привести их несоблюдение?
6. На сколько коек рекомендуется предусматривать большинство палат?
7. Где должен располагаться пост медицинской сестры и почему? Правильно ли он расположен в задаче?
8. Насколько оптимально размещение санузла в задаче?
9. Где должен быть размещен оперблок? Можно ли использовать один оперблок для гнойных и чистых больных? Соответствует ли размещение оперблока в задаче гигиеническим требованиям?
10. Какие зоны по степени чистоты выделяют в оперблоке? Какие нарушения Вы выявили в задаче?
11. На какую сторону ориентируют окна операционных и почему?
12. Соблюдены ли требования к естественному и искусственному освещению операционных?
13. Как должна быть организована вентиляция операционных и почему?
14. Правильно ли проводится дезобработка в операционных? Насколько эффективна она в задаче, по каким показателям Вы можете судить об ее эффективности?
15. Какую оценку можно дать условиям микроклимата в палатах, операционной?
16 Безопасна ли вода, подаваемая в больницу? По каким показателям?
17 Какие причины, по Вашему мнению, обусловили рост гнойных послеоперационных осложнений и числа внутрибольничных кишечных инфекций?
18. Дайте заключение о соответствии планировки и внутренней среды хирургического отделения гигиеническим требованиям, укажите мероприятия, которые позволят улучшить ситуацию.
Задача № 3
Входящий в состав областной больницы родильный дом расположен в отдельном двухэтажном здании на расстоянии 10м от главного лечебного корпуса и 20 м от хозяйственного двора. Длинной осью здание ориентировано на запад, отгорожено от других корпусов зеленой полосой из деревьев, высаженных на расстоянии 3 м от здания. В роддоме имеются акушерское отделение, отделение патологии беременности и гинекологическое отделение.
В родильный дом роженицы поступают через главный вход, направляются из вестибюля в смотровой кабинет, откуда после осмотра врачом и составления плана родов направляются в санпропускник, а затем поступают в физиологическое или обсервационное отделения. В обсервационное отделение направляются температурящие роженицы, а также с гнойничковыми заболеваниями кожи и подозрением на инфекционное заболевание. Обсервационное отделение находится на 1 этаже, физиологическое на 2 этаже. В состав этих отделений входят предродовые палаты, родовой блок, оперблок, палаты интенсивной терапии, послеродовые палаты. Лечебно-диагностические и вспомогательные помещения являются едиными для обоих отделений, но используются по графику в различное время. Медицинский персонал не закреплен строго за каждым отделением. Предродовые палаты рассчитаны на 2 койки, в родовом зале прием родов проводится поочередно на 2 креслах, которые обрабатывают после каждых родов водой с моющим раствором. Родовой зал и операционные в оперблоке ориентированы на запад, СК 1: 7, КЕО – 1,3%. Искусственное освещение за счет люминесцентных ламп, освещенность – 300 лк.
Вопросы
1. Какие принципы планировки акушерских отделений Вы знаете?
2. Правильно ли расположен родильный дом на территории больницы?
3. Какая ориентация здания наиболее благоприятна для родильных домов? Что Вы можете сказать об ориентации здания в задаче?
4. В каком помещении роддома и кем должно проводиться разделение рожениц для приема в физиологическое и обсервационное отделение? Правильно ли осуществляется разделение потока рожениц в задаче?
5. Какие задачи решаются в смотровом кабинете? Можно ли проводить прием больных и здоровых рожениц в одном смотровом кабинете?
6. Какие, по Вашему мнению, заболевания, не отмеченные в задаче, служат прямым показанием к направлению в обсервационное отделение?
7. Какие помещения должны входить в каждое из отделений? Соответствует ли состав помещений в задаче гигиеническим требованиям?
8. Соответствует ли организация работы и внутренней среды акушерских отделений гигиеническим требованиям?
9. Дайте заключение о соответствии планировки и внутренней среды акушерского отделения гигиеническим требованиям, укажите мероприятия, которые позволят улучшить ситуацию.