Жалобы пульмонологических больных

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Марийский государственный университет

СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ

В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Йошкар-Ола

Г

Печатается по решению центрального методического совета Марийского государственного университета, протокол № 1 от 2016г.

Семиотика и синдромология в пульмонологии: учебное пособие для студентов медицинских вузов /

сост:.

Йошкар-Ола: Марийский государственный университет, 2016.- 101 с.

Учебное пособие посвящено самостоятельной подготовке к практическим занятиям по разделу пульмонология, содержит перечень контрольных вопросов, набор ситуационных задач, тестовых заданий к каждому занятию в соответствии с Государственным образовательным стандартом. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов по специальности «Лечебное дело».

Рецензент: заведующий кафедрой фундаментальной медицины доктор медицинских наук профессор Азин А.Л.

© Составители: – Йошкар-Ола, 2016г

© Марийский государственный университет, 2016.

СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ

В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Симптом -признак патологического процесса, выявляемый при сборе анамнеза (жалобы), объективного обследования или дополнительных методов исследования.

Синдром- совокупность нескольких симптомов, характеризующих определенный патологический процесс.

Болезнь - совокупность синдромов, объединенных общей этиологией и патогенезом.

Задачей изучения пропедевтики детских болезней является умение на основе нескольких симптомов, используя данные анамнеза заболевания и жизни выделить синдромы заболевания и предложить определенные функциональные и инструментальные методы диагностики, которые могли бы подтвердить определенный синдром.

Таким образом, выделяя синдром, студент должен подробно изучить и проанализировать:

Ø жалобы больного;

Ø анамнез жизни и заболевания;

Ø данные объективного осмотра;

Ø результаты дополнительных и функциональных методов исследования;

Ø выявленные симптомы;

Ø сформулировать и обосновать синдромальный диагноз.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие ………………………………………………………………….……4

Глава 1. Расспрос больного……………………………………………………….5

1.1 Жалобы пульмонологических больных.…………..…………………5

1.2 Особенности анамнеза заболевания……………….………………...14

1.3 Особенности анамнеза жизни………………………………………..14

Глава 2. Данные объективных методов исследования………………………..16

2.1 Общий осмотр………………………………………………………...16

2.2 Детальный осмотр грудной клетки…….………………..………......19

2.3 Пальпация грудной клетки………………………………….………..22

2.4 Перкуссия легких…………………………………………………….24

2.5 Аускультация легких…………………………………………………29

Глава 3. Лабораторные и инструментальные методы исследования… …. .39

3.1 Лабораторные методы исследования ……………………………...39

3.2 Инструментальные методы исследования………………………….43

Глава 4. Основные синдромы в пульмонологии……………….……………...53

4.1 Синдромы поражения бронхов………………………………………56

4.2 Синдромы поражения респираторных отделов легких…………...62

4.3 Синдромы поражения плевры………………………………………...69

4.4 Синдромы поражения сосудов легкого………………………………76

4.5 Синдром дыхательной недостаточности…………………………….77

4.6 Синдром легочного сердца………………………………….. ……….78

4.7. Дополнительные синдромы при заболеваниях сердца…………......80

Глава 5. Частная пульмонология …………………………………………..… .81

Контрольные вопросы…………………………………………………………...87

Тестовые задания …………………………………………………….. …89

Ситуационная задача ………………………………………………………........ 96

Ответы на тестовые задания по пульмонологии…………………………….....96

Эталон решения ситуационной задачи………………………………………….98

Рекомендуемая литература……………………………………………………..100

ПРЕДИСЛОВИЕ

Основной задачей пропедевтикивнутренних болезней в соответствии с государственной программой обучения в медицинском вузе является изучениеметодологических основ диагностической тактики распознавания болезней, а так же освоение методов выявления симптомов, их интерпретации и распознавания синдромов и заболеваний, то есть освоение диагностической техники и клинического мышления.

В настоящем пособии обобщены и систематизированы классические и современные данные, касающиеся методов исследования больного, выявления и интерпретации клинических симптомов и синдромов в пульмонологии. Особенностью данных методических разработок является то, что они позволяют сформировать целостное представление о процессе диагностики заболеваний легких у постели больного. Основное внимание уделено классическим клиническим методам обследования больного – сбору жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективному исследованию. Подобной подход полностью соответствует современным представлениям о высокой информативности результатов клинических исследований в диагностике заболеваний легких. Правильно проведенное клиническое обследование позволяет выявить разнообразные симптомы заболеваний, выделить синдромы патологических состояний и построить нозологический диагноз. Все это способствует развитию клинического мышления у студента третьего курса медицинского вуза.

Достаточно полно представлены дополнительные методы обследования больных, в том числе и специальные, применяемые в диагностике заболевании легких. Показания к включению этих методов в план обследования больного в зависимости от особенностей клинической картины заболевания логически обоснованы и направлены на формирование навыков диагностики на уровне отдельного синдрома.

Подобное изложение материала оказывает значительную помощь при самоподготовке к практическим занятиям, повышает качество обучения и способствует наиболее эффективному освоению учебного материала.

ГЛАВА 1

РАССПРОС БОЛЬНОГО

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЖИЗНИ

При сборе анамнеза жизни следует уточнить следующие моменты:

· факторы риска развития заболевания легких:

неудовлетворительные жилищно - бытовые и производственные условия (частые переохлаждения, сквозняки, работа на улице, контакт с химическими раздражителями, пылевыми факторами);

· возможный контакт с больным туберкулезом;

· ранее перенесенные заболевания:

обратить внимание на частые респираторно-вирусные заболевания носоглотки и придаточных пазух, вирусные заболевания, аллергозы, заболевания, снижающие резистентность организма (сахарный диабет), на прием больным препаратов, способных снизить защитные силы организма (кортикостероидные гормоны, цитостатики и др.);

· табакокурение и алкоголизм;

· аллергологический анамнез;

· наследственность (наследственные дефекты иммунной системы, дефицит протеолитических ферментов).

ГЛАВА 2

ОБЩИЙ ОСМОТР

При общем осмотре необходимо обратить внимание на состояние больного. Тяжесть состояния больного - это интегральный показатель, оцениваемый по нарушению функционального состояния органов дыхания (по синдрому дыхательной недостаточности), сердечно-сосудистой системы (по синдрому легочного сердца и синдрому сердечной недостаточности) и интоксикации (по степени выраженности лихорадки, по поражению других органов и систем, чаще сердца, сосудов, печени, почек) и их сочетанию.

- удовлетворительное состояние - отсутствуют признаки декомпенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, интоксикация не выражена, поражение других органов и систем отсутствует;

- состояние средней тяжести - имеются признаки дыхательной недостаточности II - III степени, недостаточности кровообращения, вследствие хронического легочного сердца, выражены признаки интоксикационно-воспалительного синдрома (лихорадка, слабость, ознобы), признаки поражения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение АД), печени (токсический гепатит), почек (лихорадочная протеинурия, нефротический синдром);

- тяжелое состояние - легочная или легочно-сердечная декомпенсация, крайняя выраженность интоксикационно-воспалительного синдрома, развитие угрожающих жизни легочных и внелегочных осложнений.

Сознание при заболеваниях легких чаще всего сохранено. Расстройства сознания в виде галлюцинаций, бреда могут наблюдаться при пневмонии у алкоголиков. Подавленность, апатия возникают на фоне выраженной гиперкапнии при бронхиальной астме, бронхитах, альвеолитах, раке легкого. Возможно развитие сопорозного состояния в тяжелых случаях крупозной пневмонии. Ступор и кома при заболеваниях легких встречаются редко.

Положение:

- активное положение больного характерно для острого бронхита, очаговой пневмонии; большинства диффузных заболеваний легких;

- пассивное положение может занимать больной крупозной пневмонией, гангреной легкого;

- вынужденное положение больной принимает для уменьшения или прекращения имеющихся у него болей, кашля, одышки. Положение с высоким головным концом называется ортопноэ. При легочном сердце ортопноэ связано с депонированием крови в венах нижних конечностей, при этом уменьшается масса циркулирующей крови, облегчается работа сердца, улучшается кровоснабжение головного мозга. Положение лежа на больном боку наблюдается при сухом плеврите. Уменьшение болей связано с ограничением движений плевральных листков. Положение лежа на здоровом боку при абсцессе легкого и бронхоэктазах вызывает усиление кашля и улучшение дренажа в связи с попаданием содержимого полости в бронхи. Положение стоя или сидя, крепко опираясь руками о край стола или стула со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища встречается при бронхиальной астме.

Симптомы, выявляемые при осмотре лица, области головы и шеи у пульмонологических больных суммированы в таблице 2.

Таблица 2

Симптомы, выявляемые при осмотре лица, области головы и шеи у пульмонологических больных и их причины

Симптом	Причины
Осмотр лица	одутловатое лицо	венозный застой при частых приступах удушья и кашля, сдавливание лимфатических путей при гидротораксе, опухолевых заболеваниях, декомпенсированная правожелудочковая недостаточность
лихорадочное лицо (гиперемия кожи, блеск глаз, лихорадочный румянец щек - признаки выражены на стороне поражения).	крупозная пневмония
Осмотр рта	цианоз губ	дыхательная недостаточность
высыпания на губах (hегреs 1аbia1is)	крупозная пневмония, реже грипп, ОРВИ
Осмотр языка	сухой, покрытый налетом язык	высокая интоксикация при крупозной пневмонии, гангрене легкого, абсцессе
осмотр шеи	набухание и пульсация яремных вен	при формировании легочного сердца
увеличение лимфатических узлов	туберкулез, метастазы рака, лимфопролиферативные заболевания

При хронических заболеваниях легких обращает на себя внимание изменение кожных покровов:

· гиперемия кожных покровов преходящего характера наблюдается при лихорадочных состояниях; постоянного характера - при эритроцитозе, являющемся компенсаторной реакцией организма на длительную дыхательную недостаточность;

· при развитии дыхательной недостаточности возникает теплый цианоз (в отличие от холодного цианоза при сердечной недостаточности). При сочетании с эритроцитозом он приобретает багровый оттенок (багровый цианоз). "Серый цианоз" возникает при анемии и интоксикации, характерной для рака легких, туберкулеза, бронхоэктатической болезни. "Чугунный цианоз" наблюдается при декомпенсированном легочном сердце у больных с хроническим обструктивным бронхитом;

· повышенная влажность кожи встречается у лихорадящих больных чаще при критическом падении температуры.

Прогрессирующее похудание могут быть признаками хронического воспалительного процесса при бронхоэктазах, хроническом абсцессе легких, туберкулезе легких или злокачественных опухолях. Длительный немотивированный субфебрилитет и слабость без выраженного похудания характерны для саркоидоза.

У больных туберкулезом, раком легкого, бронхоэктатической болезнью вследствие длительной интоксикации подкожно - жировой слой недостаточно развит вплоть до кахексии.

Отеки наблюдаются при декомпенсированном легочном сердце.

Как правило при острых заболеваниях органов дыхания, а так же при туберкулезе, отмечается увеличение лимфатических узлов преимущественно на стороне поражения. Саркоидоз, рак легкого, лимфогранулематоз и др. - сопровождаются увеличением всех групп лимфатических узлов.

Осмотр конечностей позволяет обнаружить изменение пальцев в виде "барабанных палочек" - колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног, как правило, в сочетании с изменениями ногтей в виде "часовых стекол" вследствие трофических изменений тканей в дистальных отделах на фоне хронической дыхательной недостаточности и длительной интоксикации. Широкие утолщенные ногти ("часовые стекла") появляются при бронхоэктатической болезни, хроническом обструктивном бронхите, в результате хронической дыхательной недостаточности.

Повышение температуры (лихорадка) при заболеваниях легких может быть обусловлено бактериальным или вирусным воспалением, либо являться проявлением опухолевой интоксикации.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Пальпация грудной клетки применяется для диагностики заболеваний органов дыхания и включает в себя следующие методы:

· Определение эластичности грудной клетки.

В норме грудная клетка упругая, эластичная, т.е. податливая. Нарушение эластичности грудной клетки возникает в виде повышения ее резистентности. Резистентность грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Врач кладет ладонь одной руки на межлопаточное пространство чуть правее от позвоночника, а ладонь другой руки правее от грудины над местом расположения ребер. Обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливают грудную клетку в направлении рук навстречу друг к другу (в переднезаднем направлении). Затем аналогичным образом производят сдавление левее от грудины. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении. Повышенное сопротивление (ригидность) грудной клетки наблюдается при эмфиэеме легких, при выпотном плеврите, опухоли плевры, а также у пожилых.

· Определение болезненности грудной клетки.

Ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. Локальная боль, выявляемая более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении межреберных промежутков, усиливающаяся во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону и, ослабевающая при ограничении подвижности грудной клетки при сдавлении ее с обеих сторон ладонями, может быть вызвана сухим фибринозным плевритом. Иногда при пальпации можно определить вибрацию грудной стенки в результате появления побочных дыхательных шумов: шум трения плевры - при сухом плеврите, крепитация, определяемая над местом припухлости подкожной клетчатки - при подкожной эмфиземе.

· Определение голосового дрожания.

Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах. При определении голосового дрожания больной низким голосом повторяет слова, содержащие звук «Р» (например «трактор» или «тридцать три»). Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки над легочной тканью. В норме голосовое дрожание ощущается симметрично одинаковой силы, но несколько громче в верхних, и слабее в нижних отделах. Это связано с анатомическими особенностями легких - близким расположением главных бронхов к верхним отделам и меньшим количеством легочной ткани в области верхних долей легких.

Ослабление голосового дрожания над всей поверхностью наблюдается у женщин и детей из-за высокого голоса, а так же у лиц с ожирением. Усиление голосового дрожания связано с патологией респираторных отделов легких, в результате уплотнения легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез, компрессионный ателектаз) и при наличии полости в легком, заполненной воздухом и сообщающейся с бронхом.

Локальное ослабление голосового дрожания возможно при скоплении в плевральной полости жидкости или газа, что препятствует проведению голоса на грудную клетку и при обтурационном ателектазе (закупорке бронха опухолью).

· Определение трения плевры на ощупь, либо редкие феномены шума плеска.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Общие правила перкуссии:

1.Положение врача и больного: врач находится справа, лицом к больному.

2.Палец-плессиметр прижимается плотно к коже.

3.Палец-модоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.

4. Правая рука расположена параллельно левой.

5.Наносится два отрывистых перкуторных удара.

6.Движения правой руки - только в лучезапястном суставе.

7. Руки врача должны быть теплыми.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Цель сравнительной перкуссии: сравнение звуков над симметричными участками легких.

Правила сравнительной перкуссии:

1. Сила удара - средняя (проникновение 6-7 см).

2. Перкуссия проводится по межреберьям.

3. При проведении перкуссии легких следует ориентироваться на топографические линии поверхности грудной клетки.

12 3 4

8 9 10 11

Рис. 2. Топографические линии на передней, боковой и задней по­верхности грудной клетки:

1- передняя срединная (linia mediana anterior),

2- грудинная (linia sternalis),

3- окологрудинная (linia parasternalis),

4- срединно-ключичная (linia medioclavicularis),

5- передняя подмышечная (linia axillaries anterior),

6- средняя подмышечная (linia axillaries media),

7- задняя подмышечная (linia axillaries posterior),

8- задняя срединная (linia mediana posterior),

9- позвоночная (linia vertebralis),

10-околопозвоночная(liniaparavertebralis),
11- лопаточная (linia scapullaris).

В норме перкуторный тон над всей поверхностью легких ясный легочный.

У здоровых людей незначительное укорочение (притупление) перкуторного тона может наблюдаться:

· над правой верхушкой, так как правый верхний бронх короче левого и правая верхушка несколько опущена, а также в результате лучшего развития мышц правого плечевого пояса;

· в надлопаточных областях (особенно справа) - по той же причине;

· во втором и третьем межреберьях слева из-за близкого расположения сердца;

· над нижними долями в сравнении с верхними в результате различной толщины легочной ткани;

· в правой подмышечной области по сравнению с левой в результате близкого расположения печени;

· возможна разница в перкуторном тоне и из-за наличия слева пространства Траубе, дающего тимпанический оттенок.

Изменения перкуторного тона при сравнительной перкуссии, свидетельствующие о наличии в легких патологического процесса обусловлены, как правило, следующими причинами:

· уменьшение содержания воздуха в легочной ткани (пневмония, ателектаз, пневмосклероз, туберкулез). Это вызывает появление притупления перкуторного тона;

· заполнение плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь). При этом на стороне поражения определяется так называемая «печеночная» или «бедренная» тупость;

· повышение воздушности легочной ткани при эмфиземе легких вызывает появление «коробочного» перкуторного тона;

· повышение воздушности легкого в результате образования гладкостенной полости (абсцесс, туберкулезная каверна) вызывает тимпанический перкуторный звук.

Интерпретация данных, полученных при сравнительной перкуссии, представлена в таблице 3.

Таблица 3

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ

Перкуторный звук	Патологические синдромы
Притупленный (укороченный) или тупой	1. Синдром массивного уплотнения 2. Синдром очагового уплотнения 3. Синдром обтурационного ателектаза 4. Синдром гидроторакса (бедренный звук)
Тимпанический	1. Синдром пневмоторакса 2. Синдром полости в легком (диаметром > 5 см и гладкостенная)
Коробочный	Синдром эмфиземы легких
Притупленный (укороченный) с тимпаническим оттенком	1.Начальные стадии воспаления легочной ткани (воспалительный отек альвеолярной стенки + сохранение воздушности альвеол + снижение их эластичности) 2. Синдром компрессионного ателектаза

Таблица 4

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ И ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ

Перкуторный звук	Голосовое дрожание	Синдромы
Притупление или тупой	Ослаблено	1. Синдром гидроторакса 2. Синдром обтурационного ателектаза 3. Шварты или фиброторакс
Усиление	Начальная стадия крупозной пневмонии (синдром массивного уплотнения легочной ткани).
Тимпанический	Ослабление	Синдром пневмоторакса
Коробочный	Ослабление	Синдром эмфиземы легких
Притупление с тимпаническим оттенком	Усиление	1.Начальные стадии воспаления 2. Синдром компрессионного ателектаза

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Цели топографической перкуссии:

1. Определение высоты стояния верхушек легкого справа и слева.

У здоровых они выступают спереди над ключицами на 3 – 4 см. По задней поверхности высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

2. Определение ширины полей Кренига (или ширины верхушек легкого) проводится по переднему краю m. trapezius и составляет в среднем от 3 до 8 см.

3. Определение нижних границ по всем топографическим линиям.
4. Определение подвижности нижнего легочного края (табл.5).

Правила топографической перкуссии:

1. Сила удара - тихая (проникновение 2 - 3 см).

2. Перкуссия по ребрам и межреберьям.

3. Направление перкуссии от легочного к тупому звуку.
4. Отметка границы легкого - по краю пальца, обращенному к легочному звуку (единственное исключение - при определении дыхательной экскурсии нижнего края легкого на выдохе).

Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легкого, границы легких и подвижность их нижнего края могут изменяться при многих патологических состояниях. Интерпретация данных, полученных при топографической перкуссии представлена в таблице 5.

Таблица 5
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ

Изменение границ легкого	Причины
Нижние границы опущены	1.Низкое стояние диафрагмы 2.Эмфизема легких
Нижние границы приподняты	1.Высокое стояние диафрагмы 2.Сморщивание (рубцевание) легкого в нижних долях
Верхние границы опущены	Сморщивание (рубцевание) легкого в верхних долях (например, при туберкулезе)
Верхние границы приподняты	Эмфизема легких

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Фонендоскоп ставится над симметричными точками правой и левой половины грудной клетки. При определении основного типа дыхания больной дышит через нос, рот закрыт. При выслушивании побочных дыхательных шумов больному предлагается дышать глубоко через рот.

Цели аускультации:

1. Определение основного типа дыхания:

· везикулярное

· бронхиальное

· ослабленное везикулярное

· жесткое

· жесткое с удлиненным выдохом

· саккадированное

· амфорическое (синоним –резонированное бронхиальное)

2. Определение побочных дыхательных шумов:

· хрипы (сухие, влажные)

· крепитация (истинная, ложная)

· шум трения плевры

ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ выслушивается при аускультации легких в норме (является нормальным типом дыхания) и возникает в результате колебания эластических стенок неизмененных альвеол в момент наполнения их воздухом в фазу вдоха. Колебания стенок альвеол продолжаются в начале выдоха, занимая примерно 1/3 его (рис.3). У здоровых людей такое дыхание выслушивается над большей частью поверхности легких и воспринимается как равномерный непрерывный мягкий дующий шум, напоминающий звук «ф», - выслушивается в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха.

Рис. 3. Везикулярное дыхание

Над гортанью и трахеей выслушивается другая разновидность нормального дыхательного шума - БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ, или ларинготрахеальное дыхание, которое возникает в результате вибрации голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель. Бронхиальное дыхание выслушивается во время вдоха и в течение всего выдоха (рис.4). Шум на выдохе более грубый, громкий и продолжительный, что связано с сужением голосовой щели на выдохе. Следует помнить, что справа над верхней долей в норме так же выслушивается бронхиальное дыхание из-за расположенного здесь более короткого и широкого правого главного бронха, а также более поверхностного и горизонтально идущего правого верхушечного бронха.

Рис.4. Бронхиальное дыхание

В норме у лиц астенического телосложения, со слаборазвитыми мышцами и тонким подкожным жировым слоем отмечается усиление везикулярного дыхания. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при увеличении отложения жира в подкожной жировой клетчатке и выслушивается над всей поверхностью легких.

Патологическое ОСЛАБЛЕННОЕ ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ выслушивается локально или диффузно при патологии альвеолярой ткани (рис.5).

Рис. 5. Ослабленное везикулярное дыхание

К причинам, вызывающим ослабление везикулярного дыхания, относятся следующие:

● уменьшение общего количества альвеол (пневмосклероз);

● уменьшение эластических свойств альвеол, в результате атрофии межальвеолярных перегородок, наблюдаемых при эмфиземе;

● воспалительное набухание альвеолярных стенок части легкого (начальная стадия крупозной пневмонии);

● недостаточное поступление воздуха в альвеолы по трахеобронхиальному дереву в результате образования механического препятствия (опухоли бронха, инородного тела бронха), а также при воспалении дыхательных мышц (миозит) и переломе ребер, сильной слабости и адинамии, при ограничении глубины дыхания больной половины грудной клетки (например, при сухом плеврите);

● накопление в плевральной полости жидкости или воздуха;

● проведение дыхания может полностью отсутствовать при обтурационном ателектазе.

Патологическое БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ появляется при уплотнении легочной ткани. При этом колебание альвеолярных стенок легкого отсутствует, а безвоздушная легочная ткань становится хорошим проводником звуковых волн ларинготрахеального дыхания на поверхность грудной клетки. Оно может прослушиваться во второй стадии крупозной пневмонии в связи с заполнением альвеол воспалительным экссудатом, а так же при компрессионном ателектазе, когда происходит сдавление альвеол жидкостью или воздухом, скопившимся в плевральной полости.

ЖЕСТКОЕ ДЫХАНИЕ, при котором усилены фазы вдоха и выдоха (рис.6.), обусловлено сужением просвета бронхов в результате воспалительного отека слизистой, что вызывает увеличение скорости движения воздуха. При этом альвеолы с большей силой совершают колебания. Жесткое дыхание встречается при необструктивном бронхите и выслушивается над всей поверхностью грудной клетки, так как бронхит является диффузным процессом.

Рис.6. Жесткое дыхание

ЖЕСТКОЕ ДЫХАНИЕ С УДЛИНЕННЫМ ВЫДОХОМ (рис.7) возникает в результате выраженной обструкции бронхов, что сопровождается увеличением скорости движения воздуха преимущественно на выдохе. Жесткое дыхание с удлиненным выдохом выслушивается у больных с хроническим обструктивным бронхитом.

Рис. 7. Жесткое дыхание с удлиненным выдохом

САККАДИРОВАННОЕ или прерывистое дыхание - это дыхание, когда фаза вдоха состоит из коротких прерывистых вдохов с небольшими паузами, тогда как выдох не изменен. Саккардированное дыхание вызывается воспалительным процессом в мелких бронхах, а также в верхушках легких при туберкулезном инфильтрате. Над всей поверхностью легких саккадированное дыхание выслушивается при аускультации больного в холодном помещении, либо при заболевании мышц, нервной дрожи и так далее.

АМФОРИЧЕСКОЕ дыхание выслушивается при обнаружении в легком гладкостенной полости диаметром 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом (рис.8).

.

Рис.8. Амфорическое дыхание

К побочным дыхательным шумам относятся сухие и влажные хрипы, кре­питация, шум трения плевры.

СУХИЕ ХРИПЫ образуются в бронхах при наличии в них вязкого се­крета или сужении их просвета в результате спазма или набухания сли­зистой оболочки. Воздух, про­ходя через суженный просвет бронха, дает звуковое явление, которое носит название сухих хрипов (рис. 9). Сухие хрипы могут быть разнообразными по характеру в зависимости от их возникновения в крупных или мелких бронхах. Хрипы, образующиеся в мелких бронхах, обычно бывают высокими или дискантовыми. Они напоминают особый свист (свистящие хрипы), в круп­ных бронхах возникают, наоборот, низкие жужжащие хрипы.

Рис. 9. Сухие хрипы

Хрипы могут выслушиваться в обе фазы дыхательного цикла - во время вдоха и выдоха. Во время приступа бронхиальной астмы (при бронхоспастическом синдроме), когда имеется спазм гладкой мускулатуры бронхов и скопление в них вязкого секрета (дискринией), сухие хрипы лучше слышны во время удлиненного выдоха. Нередко они могут быть слышны даже на расстоянии от больного. Такие хрипы называются дистантными.

При бронхитическом синдроме сухие хрипы распространены диффузно по всему лег­кому. Выслушивание сухих хрипов изолированно в одном месте, особенно в области верхушки легкого, может служить ранним симптомом туберку­лезного процесса.

ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ могут образовываться в трахее, бронхах, в том числе в бронхах, дренирующих полость легкого, содержащую жидкость. Воздух, проходя бронхи, содержащие жидкий секрет, вызывает образование пузырьков, которые лопаются. Возникающий при этом звук носит название влажных хрипов (рис. 10 а, б, в).

По калибру бронхов, являющихся местом образования влажных хрипов, их принято делить их на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Большое практическое значение имеет выслушивание мелкопузырчатых хрипов (рис. 10 а), которые образуются в мелких бронхах. Несмотря на то, что местом возникновения влажных мелкопузырчатых хрипов являются мелкие бронхи – причиной их возникновения является, как правило, воспалительный отек альвеолярной ткани легких. Выслушивание их на ограниченном участке часто свидетельствует о развитии бронхопневмонии.

Рис. 10а. Мелкопузырчатые хрипы

Среднепузырчатые хрипы (рис. 10б) возникают в бронхах среднего калибра в том случае, когда там имеются условия для скопления жидкого содержимого, например – при наличии бронхоэктазов. Причиной возникновения среднепузырчатых хрипов так же может быть гнойное воспаление при гнойном бронхите.

Рис. 10б. Среднепузырчатые хрипы

Крупнопузырчатые хрипы (рис. 10в) образуются в трахее или в крупных бронхах. Они носят характер клокочущих, обычно слышны на расстоянии. Крупнопузырчатые хрипы, расположенные симметрично в заднее-нижних отделах легких или по свей дыхательной поверхности, характерны для оте­ка легких. Локально они могут выслушиваться над полостью с уровнем жидкости, соединяющейся с бронхом. В этом случае хрипы будут крупно­пузырчатыми и звонкими, так как они образуются в резонирующей полости. Плотная капсула полости и перефокальное воспаление так же способдствуют хорошему проведению звука.

Рис. 10в. Крупнопузырчатые хрипы

Важно также различать влажные хрипы по их звучности. Влажные хрипы при изолированном остробронхитическом синдроме без снижения воздушности окружающей легочной ткани незвонкие. Это связано с тем, что воздуш­ная ткань, расположенная вокруг бронха, глушит звуки, возникшие в бронхах. В случаях же на­личия сопутствующего синдрома очагового уплотнения ткани вокруг бронха, что наблюдается при бронхопневмонии, звук, возникающий в бронхе, хорошо проводится к поверхности грудной клетки. Влажные хрипы, возникающие в полостях с плотными стенками (резонирующих полостях), при­обретают звонкий характер.

КРЕПИТАЦИЯ (crepitatio - треск) – побочный дыхательный шум, образующийся в результате одновременного разлипания большого числа альвеол, содержащих небольшое количество экссудата. При наличии экссудата в альвео­лах во время выдоха стенки последних слипаются друг с другом и при по­следующем вдохе, разлипаясь, дают на высоте его то звуковое явление, ко­торое носит название крепитации (рис. 11). Наиболее часто она выявляется при крупозной пневмонии. Крепитация выслушивается на высоте вдоха и не исчезает после покашливания, в отличие от мелкопузырчатых хрипов, которые выслушиваются во время вдоха и выдоха, и нередко исчезают после кашля.

Рис. 11. Крепитация

ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ (рис. 12) возникает при сухом плеврите в результате трения друг о друга измененных листков плевры во время дыхания и напоминает скребущее шуршанье или царапанье. Характерным для шума трения плевры является выслушивание его в обе фазы дыхания - во время вдоха и выдоха. Иногда этот шум бывает настолько грубым, что может при пальпации ощущаться рукой.

Шум трения плевры приходится в некоторых случаях отличать от кре­питации по следующим признакам: 1) он выслушивается обычно в две фазы дыхания, а крепитация - только во время вдоха и на высоте его; 2) при надавливании фонендоскопом на грудную клетку этот шум уси­ливается, а крепитация остается без изменения.

Рис. 12. Шум трения плевры

При дифференцировании шума трения плевры от влажных хрипов сле­дует больного попросить покашлять. Шум трения плевры при этом не изменяется, тогда как влажные хрипы могут исчезнуть. Или после выдоха, закрыв рот и нос, больной выпячивает живот, заставляя тем самым опуститься диафрагму (совершает ложное дыхание). Висцеральный и