Исследование артериального пульса, характеристика. Определение артериального давления. Понятие об артериальной гипертензии и гипотензии.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС

Пульсом (pulsus) называют ритмические колебания стенки артерии, обусловленные изменением её кровенаполнения в результате сокращений сердца.

Исследование периферических артерий обычно начинают с осмотра, во время которого можно обнаружить видимую пульсацию, например, сонных артерий на шее. Однако основной клинический метод оценки состояния артерий - пальпаторное определение периферического артериального пульса, выполняемое при исследовании сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артерий и артерий стоп.

Frans van Mieris, the Elder (старший). Визит врача. (Врач пальпирует пульс.)

Оценку периферического артериального пульса чаще всего проводят на лучевых артериях. Наиболее удобным местом для исследования пульса считают дистальную часть лучевой кости, так как артерия расположена здесь непосредственно под кожей, хотя иногда возможны анатомические аномалии артерии.

Сначала исследуют пульсацию лучевых артерий одновременно на обеих руках. При отсутствии какой-либо асимметрии определение пульса проводят на одной руке. Пальцами правой руки врач охватывает предплечье обследуемого вблизи лучезапястного сустава с наружной стороны таким образом, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне запястья, а два-три других - на передней поверхности предплечья в проекции лучевой артерии. Двумя-тремя пальцами осторожно ощупывают область артерии, сдавливая её с различной силой, вплоть до полного прекращения периферического кровотока. Обычно лучевую артерию прощупывают в виде эластического тяжа. При наличии атеросклеротического процесса стенки артерии могут быть уплотнены, а артерия становится извилистой.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПУЛЬСА

Исследование пульса проводят для оценки следующих его основных качеств:

• частоты;

• ритма;

• напряжения;

• наполнения;

• величины;

• симметричности;

• формы.

ЧАСТОТА ПУЛЬСА

Частоту пульса определяют путём подсчёта пульсовых ударов за 15-30 сек с умножением полученного значения соответственно на 4 или 2. При неправильном ритме следует подсчитывать пульс в течение всей минуты. Нормальная частота пульса составляет 60-90 в минуту (в среднем: у мужчин 60-70 в минуту, у женщин 70-80 в минуту); у детей пульс более частый. Пульс с частотой менее 60 в минуту называют редким, более 90 в минуту - частым (для отражения ЧСС применяют термины "брадикардия" и "тахикардия", соответственно). Учащение пульса наблюдают при многих патологических состояниях, а также у здоровых лиц при психическом возбуждении, физическом напряжении, после приёма пищи, иногда во время общения с врачом, у лиц астенического телосложения на вдохе, особенно глубоком (дыхательная аритмия).

Систолический выброс при отдельных сокращениях сердца может быть настолько малым, что пульсовая волна не доходит до лучевой артерии, и, соответственно, пульсовые колебания пальпаторно не воспринимаются. В таких случаях при одновременном определении ЧСС во время аускультации сердца и частоты пульса при пальпации лучевой артерии можно выявить разницу, т.е. дефицит пульса. Например, при ЧСС 90 в минуту и пульсе на лучевой артерии 72 в минуту дефицит пульса составляет 18. Такой пульс с дефицитом (рulsus deficiens) наблюдают при мерцательной аритмии. Для неё характерны большие различия в продолжительности диастолических пауз и, следовательно, в величине наполнения левого желудочка, что обусловливает значительные колебания сердечного выброса во время отдельных сердечных сокращений.

РИТМ ПУЛЬСА

Ритм пульса может быть правильным (рulsus regularis) и неправильным (рulsus irregularis). Правильный ритм (регулярный пульс, ритмичный пульс) регистрируют в норме - пульсовые волны следуют через равные промежутки времени. Если между пульсовыми волнами отмечают неравные промежутки времени, ритм называют неправильным, а пульс - нерегулярным или аритмичным.

НАПРЯЖЕНИЕ ПУЛЬСА

Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое необходимо оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД. Различают пульс напряжённый, или твёрдый (рulsus durus), и пульс мягкий (рulsus mollis), или ненапряжённый. Напряжённый пульс - пульс, при котором для полного пережатия пульсирующей артерии необходимо усилие, превышающее обычное; его наблюдают, например, при артериальной гипертензии. Мягкий пульс - пульс, при котором для полного пережатия пульсирующей артерии необходимо лишь незначительное усилие; он характерен, например, для артериальной гипотензии. Для характеристики нормального пульса применяют выражение "пульс ненапряжённый".

НАПОЛНЕНИЕ ПУЛЬСА

Наполнение пульса соответствует колебаниям диаметра артерии при прохождении пульсовой волны. Оно зависит от величины систолического выброса, общего количества крови и её распределения. Наполнение пульса оценивают при сравнении объёма (диаметра) артерии при полном её сдавлении и при восстановлении в ней кровотока. По наполнению различают пульс удовлетворительного наполнения, или полный (рulsus рlеnus), и пульс пустой (рulsus vacuus). Наиболее ярким примером последнего служит пульс при шоке, когда одновременно уменьшаются ОЦК и сердечный выброс.

ВЕЛИЧИНА ПУЛЬСА

Величину пульса определяют на основании общей оценки напряжения и наполнения пульса, их колебаний при каждом пульсовом ударе. Величина пульса тем больше, чем больше амплитуда пульсовой волны. По величине различают пульс большой (рulsus magnus) и пульс малый (рulsus parvus). Малый пульс наблюдают после больших кровотечений, при коллапсе, обмороках.

В норме пульсовые волны одинаковы или почти одинаковы - ровный пульс (рulsus aequalis). В патологических условиях пульсовые волны могут иметь разную величину (амплитуду) - неровный пульс (рulsus inaequalis), что зависит от разницы в величине диастолического наполнения и систолического выброса левого желудочка.

СИММЕТРИЧНОСТЬ ПУЛЬСА

В норме пульсовые колебания одинаковы на обеих симметричных артериях (симметричный пульс). Различные характеристики пульса на правой и левой лучевых артериях лежат в основе рulsus difference (лат. difference - различный). Это различие касается наполнения и напряжения пульса, а также неодновременного появления пульсовой волны на симметричных артериях. Если с одной стороны пульс оказывается меньшего наполнения и напряжения, следует думать о сужении артерии на пути прохождения пульсовой волны. Значительное одностороннее ослабление пульса может быть связано с расслаивающей аневризмой аорты, периферической эмболией или васкулитом, включая поражение аорты (чаще всего аортит) на разном уровне. Исчезновение пульсации на лучевой артерии наблюдают при синдроме Такаясу, когда возникает постепенное стенозирование аорты и отходящих от неё крупных артерий.

ФОРМА ПУЛЬСА

Форму пульса характеризует быстрота подъёма и снижения давления внутри артерии, зависящая от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Пульс с быстрым подъёмом пульсовой волны и быстрым её спадом характеризуют как скорый (рulsus celer) или подскакивающий. Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана, реже - при значительном нервном возбуждении. В последнем случае пульс будет не только скорым, но и высоким (рulsus altus, т.е. пульс, характеризующийся большой амплитудой пульсовой волны). Для противоположной формы пульса - медленного (рulsus tardus) - характерны медленный подъём пульсовой волны и постепенное её снижение. Такой пульс наблюдают при стенозе устья аорты.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПУЛЬСА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА

В типичных случаях у здорового человека регистрируют ритмичный пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный с обеих сторон.

РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ АРТЕРИАЛЬНЫХ ПУЛЬСОВ

• Пульс при бигеминии (pulsus bigeminus; лат. bigeminus - двойной) характеризуется постоянным чередованием короткого интервала с длинным между последовательными колебаниями сосудистой стенки; наблюдают при желудочковой экстрасистолии.

• Дикротический пульс (ди- + греч. krotos - удар) характеризуется наличием двух пульсовых волн при каждом сердечном сокращении (одна основная, вторая дополнительная, выраженная менее чётко); его наблюдают при сниженном тонусе периферических сосудов. Такой дикротический характер свойственен и нормальному пульсу, что можно зарегистрировать на сфигмограмме. При пальпации такой пульс определяют редко. Появление дикротической волны объясняют тем, что в начале диастолы часть крови в аорте движется в обратном направлении (к сердцу) и ударяется о закрывшиеся клапаны. Этот удар создаёт новую периферическую волну, следующую за главной.

• Нитевидный пульс (рulsus filiformis) - малый пульс, с трудом определяющийся пальпаторно; наблюдают, например, при шоке, острой сердечной недостаточности.

• Альтернирующий пульс (рulsus alternans) - ритмичный пульс, характеризующийся правильным чередованием слабых и сильных ударов. Его констатируют при правильном ритме в сочетании с существенными колебаниями в величине сердечного выброса. Причина альтернирующего пульса - быстрое истощение возбудимости и сократимости сердечной мышцы (энергии хватает только на одно первое сокращение, при втором сила ослабевает). Это явление наблюдают при тяжёлых стадиях сердечной недостаточности как признак неблагоприятного прогноза.

• Парадоксальный пульс (рulsus paradoxalis) характеризуется уменьшением наполнения во время вдоха; наблюдают при ограничении подвижности сердца вследствие его сдавления (констриктивный перикардит, тампонада сердца). Парадоксальный пульс характеризуется снижением систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. при глубоком вдохе.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

АД - давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на её стенку. Величина АД зависит от величины сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) кровотоку. Это давление несколько меньше в периферических сосудах и колеблется в зависимости от фазы сердечного цикла. В период систолы при подъёме пульсовой волны определяют максимальное (систолическое) АД, а в период диастолы, когда пульсовая волна спадает, - минимальное (диастолическое) АД. Разность между максимальным и минимальным давлением называют пульсовым давлением. АД можно приблизительно оценить по напряжению пульса: чем больше напряжение пульса, тем выше АД.

Наиболее точно величину АД можно определить прямым методом, вводя иглу, соединённую с манометром, непосредственно в сосуд. На практике АД обычно определяют с помощью сфигмоманометра с одновременным выслушиванием тонов Короткова.

ПРИНЦИП РЕГИСТРАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

На предплечье накладывают манжету и, накачивая в неё воздух, постепенно увеличивают давление до тех пор, пока оно не превысит давление в плечевой артерии. Пульсация в плечевой артерии ниже манжеты прекращается. Воздух из манжеты выпускают, постепенно снижая в ней давление, что приводит к восстановлению кровообращения в плечевой артерии, которое можно зарегистрировать пальпаторно на лучевой артерии. Манжета соединена с манометром, по которому оценивают величину давления в манжете (приблизительно равного систолическому АД) во время восстановления кровотока. Пальпаторное определение систолического АД, принцип которого разработал Рива-Роччи, применяют изредка и в настоящее время, однако определение АД с применением аускультации позволяет получить более полную информацию.

Аускультативный способ измерения АД, разработанный Н.С. Коротковым, состоит в том, что при уменьшении давления в манжете врач одновременно выслушивает тоны над плечевой артерией. При снижении давления в манжете ниже систолического над плечевой артерией появляются тоны Короткова (I фаза), возникновение которых связано с колебаниями расслабленной стенки артериального сосуда. При дальнейшем снижении давления в манжете и выслушивании тонов на плечевой артерии I фаза сменяется II - фазой шумов, а затем вновь появляются тоны (III фаза). Далее звучные тоны III фазы внезапно слабеют и вскоре затихают (IV фаза). Переход от громких тонов к тихим, т.е. от III к IV фазе, или быстрое ослабление громкости тонов вплоть до их исчезновения (V фаза) соответствует уровню диастолического АД (табл. 6-5).

Таблица 6-5. Фазы тонов Короткова

Фаза Характерные аускультативные признаки

I Слышны постоянные тоны, интенсивность звука нарастает по мере сдувания манжеты. Первый из двух последовательных тонов определяют как показатель систолического АД

II Появление шума и шуршащего звука при дальнейшем выпускании оздуха из манжеты

III Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности

IV Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого дующего звука. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД

V Характеризуется исчезновением тонов

АД измеряют в миллиметрах ртутного столба. Нормальное систолическое (максимальное) АД колеблется в пределах 100-140 мм рт.ст. Диастолическое (минимальное) АД составляет 60-80 мм рт.ст. Разницу между систолическим и диастолическим АД называют пульсовым АД. Кроме этого, существует представление о среднем АД - АД, которое теоретически при отсутствии насосной функции сердца смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью, что и при его наличии. Величину среднего АД рассчитывают по формуле:

Среднее АД = (диастолическое АД) + (пульсовое АД)

Общее правило измерения артериального давления

При первой встрече врача с пациентом рекомендуют измерить АД на обеих руках, чтобы выяснить, на какой руке оно выше (различия менее 10 мм рт.ст. наиболее часто связаны с физиологическими колебаниями АД). Истинное значение АД определяют по более высоким показателям, определённым на левой или правой руке. При заболеваниях, сопровождающихся существенной разницей в показателях АД между правой и левой рукой (более 10 мм рт.ст.), более высокое АД, как правило, регистрируют на правой руке.

Систолическое артериальное давление

Систолическое АД определяют при появлении I фазы тонов Короткова по ближайшему делению шкалы (округляют в пределах 2 мм рт.ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями на шкале манометра систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню.

Диастолическое артериальное давление

Уровень, при котором слышен последний отчётливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до нуля регистрируют уровень диастолического АД, соответствующий началу IV фазы. При диастолическом АД выше 90 мм рт.ст. аускультацию следует продолжать ещё в течение 40 мм рт.ст., в других случаях - 10-20 мм рт.ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

Повторные измерения артериального давления

Уровень АД может колебаться даже от минуты к минуте. Поэтому среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное его измерение. Повторные измерения АД производят через 1-2 мин после полного выпускания воздуха из манжеты. Дополнительное измерение АД особенно показано при выраженных нарушениях ритма.

Измерение артериального давления в других положениях

При первом визите пациента к врачу рекомендуют измерить АД не только в положении сидя, но и лёжа и стоя. При этом может быть выявлена тенденция к ортостатической артериальной гипотензии (сохранение сниженного на 20 мм рт.ст и более систолического АД через 1-3 мин после перевода пациента из положения лёжа в положение стоя).

ПОВЫШЕНИЕ И СНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Даже у здорового человека АД подвержено существенным колебаниям.

• Повышение АД констатируют при физической нагрузке, психическом стрессе, после приёма пищи, тонизирующих напитков (крепкий чай, кофе), алкоголя, а также при неумеренном курении, что необходимо учитывать при измерении АД.

• Наиболее низкое АД регистрируют утром, натощак, в период пребывания человека в постели сразу после сна. Такое АД называется основным, или базальным. Снижение АД наблюдают также на вдохе, обычно в пределах 10 мм рт.ст.

Величина АД зависит от сердечного выброса и минутного объёма сердца, а также от состояния периферических сосудов (ОПСС).

• Повышение АД отмечают при распространённом спазме периферических сосудов или недостаточном расширении артериол на фоне увеличения сердечного выброса. Повышение АД наблюдают при гипертонической болезни, заболеваниях почек (гломерулонефрите, пиелонефрите и т.п.), болезнях эндокринной системы. Возможно повышение только систолического АД, например, при недостаточности клапана аорты, тиреотоксикозе, у пожилых лиц с атеросклерозом аорты.

• Снижение АД отмечают при так называемой ортостатической (постуральной) гипотензии, некоторых эндокринных заболеваниях (например, болезни Аддисона). У больных с перикардитом (констриктивным или экссудативным) или при тампонаде сердца можно обнаружить снижение АД на вдохе более чем на 10 мм рт.ст. Выраженную артериальную гипотензию как проявление шока наблюдают при инфаркте миокарда, тяжёлой травме, анафилаксии, сепсисе, большой кровопотере. В основе такой артериальной гипотензии обычно лежат значительное уменьшение ОЦК или снижение сердечного выброса, при этом ОПСС может быть даже повышено, но не в такой степени, чтобы обеспечить нормальное АД.