Шумы сердца: механизм возникновения. Отличие органических шумов от функциональных. Диагностичекое значение.

ШУМЫ СЕРДЦА

При аускультации сердца помимо тонов нередко выслушивают дополнительные звуки большей продолжительности - шумы. Это звуковые колебания, возникающие в сердце при турбулентном течении крови. Возникновение турбулентности тока крови возможно в следующих ситуациях. • Створки клапанов спаяны между собой, в связи с чем их полное открытие невозможно. В этом случае говорят о стенозе - сужении клапанного отверстия.

• Уменьшение площади створок клапана или расширение клапанного отверстия, что приводит к неполному закрытию клапанного отверстия и обратному току (регургитации) крови через суженное (частично открытое) пространство.

• Наличие в сердце аномальных отверстий, например в межжелудочковой или межпредсердной перегородке.

Другой фактор, принимающий участие в возникновении шума, - быстрота тока крови: чем быстрее течёт кровь, тем громче шум, и наоборот. Указанное обстоятельство объясняет, почему не всякие изменения клапанов сопровождаются шумом. Во всех этих ситуациях возникают "завихрения" тока крови и колебания створок, фиброзных нитей клапанов, отдельных участков миокарда, распространяющиеся и выслушиваемые на поверхности грудной клетки. Помимо указанных внутрисердечных шумов иногда выявляют внесердечные шумы, связанные с изменениями перикарда и соприкасающейся с ним плевры - так называемые экстракардиальные шумы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Шумы в сердце выслушивают не только на участках проекции клапанов (рис. 6-18; см. также рис. 6-7), но и на большем пространстве сердечной области. Обычно шумы хорошо проводятся по току крови. Так, при сужении устья аорты систолический шум распространяется и на крупные сосуды, например шеи. При недостаточности клапана аорты диастолический шум можно определить не только во втором межреберье справа, но и слева в третьем межреберье у левого края грудины, в так называемой пятой точке (точке Боткина-Эрба). При недостаточности митрального клапана систолический шум может распространяться в левую подмышечную область.

Громкость шума следует оценивать по 6-балльной шкале.

1 балл - едва слышимый шум (при максимальном напряжении слуха), выслушиваемый не во всех положениях и временами исчезающий.

2 балла - более громкий шум, выслушиваемый постоянно сразу после прикладывания стетоскопа к грудной клетке.

3 балла - ещё более громкий шум, но без дрожания грудной стенки.

4 балла - громкий шум, обычно с дрожанием грудной стенки, ощущаемый также ладонью (в виде "кошачьего мурлыканья"), положенной на грудную клетку.

5 баллов - очень громкий шум, выслушиваемый не только над областью сердца, но и в любой точке грудной клетки; его можно выслушать даже при неплотном прилегании стетоскопа к грудной стенке.

6 баллов - очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки, например с плеча, или когда стетоскоп не касается грудной стенки.

Для определения характера клапанного порока большое значение имеет локализация шумов. При этом шумы особенно хорошо выслушивают в тех же точках, что и тоны, образующиеся в соответствующих клапанах или отделах сердца (см. рис. 6-8, 6-20).

• Аускультацию шумов, возникающих в области митрального клапана, как при его недостаточности (систолический шум), так и стенозе предсердно-желудочкового отверстия (диастолический шум) производят на верхушке сердца.

• Выслушивание шумов, возникающих в области трёхстворчатого клапана, производят над мечевидным отростком грудины.

• Аускультацию шумов, возникающих при изменениях клапана аорты, производят во втором межреберье справа у края грудины. Здесь обычно определяют грубый систолический шум, связанный с сужением устья аорты, и диастолический шум при недостаточности аортального клапана.

• Выслушивание шумов, связанных с клапаном лёгочной артерии, проводят во втором межреберье слева у края грудины. Эти шумы аналогичны аортальным.

По характеру (тембру) шумы могут быть дующими, скребущими, пилящими и т.п. Кроме того, следует иметь в виду шумы более высокой частоты - музыкальные.

Шумы в сердце всегда относятся к определённой фазе сердечного цикла. В связи с этим выделяют систолические и диастолические шумы. Шумы по форме (конфигурации) бывают нарастающими (крещендо) и убывающими (диминуэндо).

Шумы при сочетанных и комбинированных пороках

Достаточно часто встречаются сочетанные пороки сердца (два и более клапана), а также сочетание двух пороков одного клапана. Это приводит к появлению нескольких шумов, точная идентификация которых вызывает трудности. При этом следует обращать внимание как на тембр шума и зону его выслушивания, так и на наличие других признаков порока того или иного клапана (в частности, изменений тонов сердца). При наличии над одним и тем же отверстием одновременно двух шумов (систолического и диастолического), что бывает достаточно часто, возникает предположение о двойном поражении, сужении отверстия и недостаточности клапанов. Однако на практике это предположение подтверждается далеко не всегда. Это связано с тем, что второй шум нередко бывает функциональным. Органические и функциональные шумы сердца

Внутрисердечные шумы могут быть органическими (связанными с анатомическими изменениями строения клапанов) и функциональными (появляются при неизменённых клапанах сердца). В последнем случае шум связан с колебаниями, возникающими вследствие более быстрого тока крови, особенно содержащей меньшее, чем в норме, количество форменных элементов. Такой быстрый ток крови, даже при отсутствии суженных отверстий, вызывает турбулентные завихрения и колебания внутрисердечных структур (сосочковые мышцы и хорды).

Функциональные шумы отличаются от органических рядом особенностей.

• Они более изменчивы по громкости, особенно при перемене положения тела и дыхании.

• Обычно более мягкие и негромкие (не более 2-3 баллов). Скребущие и другие грубые шумы к функциональным не относят.

• Не связаны напрямую с клапанным поражением сердца.

• Возникают даже у здоровых людей (чаще у детей и лиц молодого возраста).

Диастолические шумы сравнительно редко бывают функциональными; в частности, они возникают при анемии у больных с почечной недостаточностью и выслушиваются чаще всего на основании сердца во втором межреберье слева у края грудины.

Факторы, изменяющие шумы сердца

Ряд физиологических и фармакологических воздействий приводит к изменению аускультативной картины сердца, что может иметь важное диагностическое значение.

• При глубоком вдохе увеличивается венозный возврат крови к правым отделам сердца и обычно усиливаются шумы, возникающие в правой половине сердца, часто с расщеплением II тона.

• При пробе Вальсальвы (натуживании при закрытой голосовой щели) за счёт увеличения внутригрудного давления снижается венозный приток к сердцу и, соответственно, АД, что может привести к усилению шума при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (мышечном субаортальном стенозе) и уменьшению шума, связанного с аортальным стенозом и митральной недостаточностью.