Изменение тонов сердца при различной патологии: ослабление, усиление, раздвоение, появление добавочных тонов.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА
Об усилении или ослаблении II тона можно говорить только при выслушивании его на основании сердца (во втором межреберье), а об усилении или ослаблении I тона - при выслушивании на верхушке сердца. Если II тон состоит из двух компонентов при выслушивании на основании сердца, можно говорить о его раздвоении. Если же выслушивают дополнительный компонент вслед за II тоном на верхушке, следует говорить не о расщеплении или раздвоении II тона, а о появлении дополнительного тона, следующего вслед за II тоном и связанного, очевидно, с колебаниями митрального клапана.
Громкость тонов сердца может меняться прежде всего под влиянием внесердечных факторов. Выслушивание их может быть затруднено при увеличении толщины грудной клетки (в частности, за счёт большой мышечной массы), при скоплении жидкости в полости перикарда или плевры, а также при эмфиземе лёгких. Наоборот, при более тонкой грудной клетке у худощавых лиц и особенно при более частом ритме сердца (более быстрое движение клапанов) тоны сердца могут быть более громкими.
Ослабление и усиление I тона
Ослабление I тона (рис. 6-8) на верхушке сердца наблюдают при поражении клапанов, прежде всего митрального, а также трёхстворчатого, что приводит к отсутствию так называемого периода замкнутых клапанов и уменьшению клапанного компонента I тона. I тон ослабевает также при выраженной сердечной недостаточности за счёт снижения мышечного компонента.
Причинами усиления I тона (рис. 6-9) могут быть тахикардия при физической нагрузке, анемии, гипертиреозе (усиление связано с увеличением сердечного выброса). Усиление I тона за счёт его мышечного компонента наблюдают при уменьшении наполнения желудочков к началу систолы, когда I тон часто определяют как "хлопающий" (типично для митрального стеноза).
Значительные колебания интенсивности I тона наблюдают при мерцательной аритмии в связи с различиями в диастолических паузах и, следовательно, в наполнении левого желудочка. Кроме того, подобные же колебания могут возникнуть при полной поперечной блокаде сердца.
Ослабление и усиление II тона
Ослабление II тона возникает при низком давлении в крупных сосудах, уменьшении их кровенаполнения, при поражении клапанов аорты и лёгочной артерии, что приводит к нарушению их захлопывания.
II тон усиливается при повышении АД в крупных сосудах - аорте или лёгочной артерии; при этом говорят об акценте II тона соответственно на том или другом сосуде. В этом случае II тон, например, справа от грудины выслушивают как существенно более интенсивный, чем слева, и наоборот (т.е. для определения акцента II тона необходимо сравнить его громкость во втором межреберье справа и слева от грудины). Акцент II тона объясняют более быстрым захлопыванием соответствующих клапанов и более громким звуком, воспринимаемым при аускультации.
• Акцент II тона над аортальным клапаном наиболее часто выявляют при артериальной гипертензии (этот вид акцента II тона выслушивают наиболее часто), а также при выраженных склеротических изменениях аорты с понижением эластичности её стенок.
• Акцент II тона над лёгочной артерией определяют при повышении давления в ней у больных с митральными пороками и лёгочным сердцем.
Ослабление II тона над аортой возможно при отложении в створках аортального клапана солей кальция, что приводит к уменьшению подвижности клапанов. II тон над лёгочной артерией ослаблен при большой толщине грудной клетки, а также при стенозе ствола лёгочной артерии.
Ослабление обоих тонов
Его можно наблюдать при выраженном диффузном поражении миокарда желудочков и снижении их сократительной способности, например при миокардитах, миокардиодистрофиях, ишемической болезни сердца.
Раздвоение тонов
О раздвоении тонов сердца говорят в том случае, когда их основные компоненты улавливаются раздельно. Обычно констатируют раздвоение II тона. Оно может быть связано с неодновременным захлопыванием клапанов аорты и лёгочной артерии, что обусловлено различной продолжительностью сокращения левого и правого желудочков соответственно изменениям в большом и малом круге кровообращения. При повышении давления, например, в лёгочной артерии второй компонент II тона связан с более поздним захлопыванием клапана лёгочной артерии. Кроме того, раздвоение II тона может быть связано с повышением кровенаполнения в малом или большом круге кровообращения.
• Небольшое раздвоение II тона, всегда выслушиваемое на основании сердца, т.е. во втором межреберье, может возникать и в физиологических условиях (рис. 6-10). При глубоком вдохе из-за увеличения притока крови к правому сердцу продолжительность систолы правого желудочка может быть несколько больше, чем левого, поэтому над лёгочной артерией выслушивают расщепление II тона, причём второй компонент его связан с захлопыванием клапана лёгочной артерии, а первый - с захлопыванием клапана аорты. Это физиологическое расщепление II тона лучше слышно у молодых лиц. Над аортой расщепления II тона не слышно, так как лёгочный компонент II тона слишком слаб для проведения в область выслушивания аортального клапана.
• Более позднее захлопывание клапана лёгочной артерии по сравнению с аортальным клапаном обнаруживают при дилатации правого желудочка, например на фоне стеноза отверстия лёгочной артерии или при нарушении проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), что также ведёт к позднему захлопыванию створок этого клапана.
• При дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП) увеличение объёма крови в правом предсердии, а затем и в правом желудочке приводит к выраженной перегрузке кровью малого круга кровообращения и, соответственно, значительному расщеплению II тона. При этом расщепление II тона над лёгочной артерией фиксировано, т.е. не зависит от фаз дыхательного цикла, что патогномонично для ДМПП (рис. 6-11).
• При лёгочной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями лёгких расщепление II тона носит менее выраженный и отчётливый характер, поскольку правый желудочек (хотя и работает против повышенного давления в лёгких) обычно гипертрофирован, в связи с чем его систола не удлиняется. Раздвоение I тона (рис. 6-12) может выслушиваться в норме вдоль левого края грудины (слышен трикуспидальный компонент I тона). Это расщепление иногда выслушивается и на верхушке сердца (дополнительно), где возможно выявление IV тона, а также раннего систолического щелчка. Патологическое расщепление I тона наблюдают при нарушении внутрижелудочковой проводимости по ножкам пучка Гиса, что приводит к задержке систолы одного из желудочков.
ДОБАВОЧНЫЕ ТОНЫ
Тон открытия митрального клапана
Открытие митрального клапана обычно происходит беззвучно, в начале диастолы. При сращении створок митрального клапана у больных с митральным стенозом их раскрытие в начале диастолы ограничено, поэтому поток крови вызывает колебания этих створок, воспринимаемых как добавочный тон - тон открытия митрального клапана (рис. 6-13). Он довольно высокий и имеет "щёлкающий" характер, что помогает отличить его от III тона. Этот тон можно выслушать вскоре после II тона, но только на верхушке сердца (чуть медиальнее неё и вдоль левого края нижней трети грудины), что говорит о его связи именно с колебаниями митрального клапана. Наиболее оптимально применять стетоскоп с мембраной.
Аналогичный тон открытия трёхстворчатого клапана выслушивают у нижней части грудины, но довольно редко.
Тоны изгнания
Систолические тоны изгнания выслушивают сразу после I тона сердца (рис. 6-14); они возникают в связи с колебаниями аортального клапана или клапана лёгочной артерии, поэтому лучше слышны во втором межреберье слева или справа у края грудины. Тоны изгнания относительно высокие, имеют резкий "щёлкающий" характер, их лучше выслушивать стетоскопом с мембраной. Их возникновение также связывают с появлением колебаний стенок крупных сосудов, особенно при их расширении.
Систолические щелчки
Они обычно возникают при пролапсе митрального клапана (наблюдают у 5% взрослого населения). Звук высокий, имеет "щёлкающий" характер - его лучше выслушивать фонендоскопом (рис. 6-15).
Добавочные тоны при искусственных клапанах
При пересадке аортального или митрального клапанов используют искусственный шаровой клапан или биологический протез. Механические клапаны вызывают образование двух добавочных тонов в каждом сердечном цикле - тон открытия и тон закрытия. При митральном протезе громкий тон закрытия слышен после I тона сердца. Тон открытия следует за II тоном, как и при митральном стенозе.
III тон сердца
III тон выслушивают после II тона (через 0,15 сек; рис. 6-16). Он обусловлен колебаниями миокарда желудочков при быстром пассивном их наполнении кровью (из предсердий) в начале диастолы. Как вариант нормы III тон можно выслушать у детей, взрослых до 35-40 лет, а также в III триместре беременности. Этот тон низкий, глухой (поэтому желательно пользоваться стетоскопом), лучше всего слышен на верхушке сердца в положении больного лёжа на левом боку.
Патологический III тон (звучит как физиологический) принимает участие в образовании протодиастолического ритма галопа. Появление III тона у лиц старше 40 лет - всегда патологический признак. Наиболее часто причинами выступают следующие состояния.
• Снижение сократительной активности миокарда (III тон характерен для хронической сердечной недостаточности).
• Перегрузка желудочков объёмом - например, при недостаточности митрального или трёхстворчатого клапана.
IV тон сердца
IV тон возникает непосредственно перед I тоном - в конце диастолы желудочков (рис. 6-17) и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращений предсердий (желудочки оказывают повышенное сопротивление заполняющей их крови). Он низкий, глухой, поэтому его также лучше выслушивать стетоскопом. IV тон на фоне относительно редкого ритма сердца можно выслушать у пожилых людей без особых изменений сердца, а также у здоровых тренированных лиц. Наиболее часто к патологическому IV тону приводят следующие состояния.
• Гипертоническая болезнь.
• Аортальный стеноз.
• Кардиомиопатии.
Задержка проведения возбуждения от предсердий к желудочкам делает IV тон более слышным. IV тон выступает основой пресистолического ритма галопа.
Ритмы галопа
Ритм галопа - трёхчленный ритм сердца, выслушиваемый на фоне тахикардии и по звукам напоминающий галоп бегущей лошади. Добавочный тон при ритме галопа может располагаться по отношению к основным следующим образом.
• Добавочный тон определяется перед I тоном - пресистолический ритм галопа.
• Добавочный тон выявляется в начале диастолы после II тона - протодиастолический ритм галопа.
Ритм галопа выслушивают или на верхушке сердца, или в третьем-четвёртом межреберье слева у грудины. Причины появления ритма галопа - изменения свойств миокарда желудочков, снижение его сократимости (дилатация левого желудочка, сердечная недостаточность).