Основные принципы современной организации здравоохранения. Особенности медицинского обслуживания терапевтических больных. Врачебная этика и деонтология.
Под системой здравоохранения Российской Федерации предлагается понимать совокупность органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения, функционирующих в целях сохранения и укрепления здоровья населения посредством профилактики заболеваний, а также оказания медицинской помощи.
Практически забытый в современной России первый советский нарком здравоохранения Николай Семашко создал образцовую систему, которую заимствовали многие страны мира. Николай Семашко положил в основу предложенной им системы здравоохранения несколько идей: единые принципы организации и централизация системы здравоохранения; равная доступность здравоохранения для всех граждан; первоочередное внимание детству и материнству; единство профилактики и лечения; ликвидация социальных основ болезней; привлечение общественности к делу здравоохранения. В каких-то деталях система, созданная Семашко, сохранилась в России и по сей день.
Основными принципами современной организации здравоохранения является помощь всем людям, независимо от их социального статуса.
Особенности ухода за терапевтическими больными. При заболеваниях органов дыхания больные часто жалуются на кашель — сухой или с мокротой, одышку, боль в грудной клетке при кашле и дыхании, озноб, потливость, иногда кровохарканье.
При сухом изнуряющем надсадном кашле рекомендуется частое теплое питье небольшими глотками (горячее молоко пополам с боржоми или с добавлением на стакан молока 1/4 чайной ложки питьевой соды). Рекомендуются ингаляции паром над отварным картофелем, ментоловым раствором (2 таблетки валидола на 1 л кипящей воды). При показаниях ставят банки и горчичники (см. Лечебно-диагностические процедуры). Следует обучить больного сдерживать кашель за столом, при разговоре лицом к лицу с собеседником из-за опасности заражения окружающих. Мокроту нельзя заглатывать во избежание инфицирования желудочно-кишечного тракта, а следует сплевывать в специальную плевательницу с плотно завинчивающейся крышкой. Плевательницу предварительно на 1/3 объема заполняют 5-процентным раствором хлорамина.
При значительном выделении мокроты ежедневно измеряют ее суточное количество и обращают внимание на слойность, консистенцию, запах, цвет, примеси, особенно примеси крови. При затруднении отделения мокроты, абсцессах легкого помогают больному найти положение, при котором мокрота лучше отхаркивается. Чаще всего это происходит в положении на левом или правом боку при несколько приподнятом ножном конце постели и опущенной голове. Подобный дренаж положением осуществляется несколько раз в день по 20—30 минут. При появлении в мокроте примеси крови в виде прожилок, сгустков или равномерного прокрашивания больному запрещают ходить, придают положение полусидя и срочно вызывают врача.
Помещение, где находится больной, следует часто проветривать. При необходимости проводят оксигенотерапию.
При заболеваниях органов дыхания нужно проводить дыхательную гимнастику. Следует научить больного дышать правильно, плавно и глубоко, используя все дыхательные мышцы.
Ухаживая за больными бронхиальной астмой, следует помнить, что астматический приступ может быть спровоцирован различными запахами, поэтому окружающим не следует употреблять духи, одеколоны, пахнущие кремы и др. В помещении, где находится больной (палате, квартире), не должно быть запаха ароматических веществ.
Боль в области сердца при приступе стенокардии требует оказания неотложной помощи. Применяют также грелки к рукам и ногам, горчичники на область сердца. После купирования тяжелого приступа стенокардии больной остается на постельном режиме, ему измеряют частоту пульса, артериальное давление, температуру тела. Повышение температуры может быть связано с развитием инфаркта миокарда. При подозрении на инфаркт миокарда больного срочно госпитализируют. Транспортируют больного в одежде на носилках, без переодевания в приемном отделении. С носилок больного перекладывают на постель в палате. В первые 2 недели после развития инфаркта миокарда пациент нуждается в постоянном наблюдении и уходе из-за возможности развития острой сердечно-сосудистой недостаточности и других осложнений. Поворачивание больного в постели, умывание, обтирание, кормление, подкладывание судна и мочеприемника осуществляет персонал отделения. Большое значение имеет наблюдение за функцией кишечника. При задержке стула делают клизмы, назначают слабительные, следят за тем, чтобы больной правильно выполнял движения лечебной физкультуры (сначала пассивные, затем активные движения конечностей, дыхательную гимнастику). В период расширения режима необходимо следить за тем, чтобы нарастающая физическая активность не вызывала приступов стенокардии, проверять частоту пульса, артериальное давление, следить за своевременным приемом медикаментов. Необходимо диетическое питание, следует исключить продукты, способствующие метеоризму. Обязательным условием ухода является создание вокруг больного спокойной обстановки, оптимистического настроения, уверенности в благополучном исходе заболевания.
Появление одышки и тахикардии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы служит признаком начинающейся сердечной недостаточности. При остро возникшей одышке (сердечная астма) больному помогают сесть, дают кислород из подушки или баллона, накладывают жгуты на конечности, сдавливая вены, готовят шприцы и лекарства для внутривенного вливания (морфин, лазикс, глюкоза, эуфиллин, строфантин), иглы для кровопускания. После снятия приступа больного госпитализируют. При постоянной одышке вследствие сердечной недостаточности пациенту легче дышать при возвышенном положении в постели, а также сидя на кровати, в кресле или в коляске.
При уходе за больными гипертонической болезнью необходимо обеспечить покой, оградить больного от волнений. В период обострения показан постельный режим, при гипертоническом кризе оказывается неотложная помощь. Кроме медикаментов, назначают горчичники на затылок, горячую ножную ванну. Большое значение имеет длительный глубокий сон. Регулярно измеряют артериальное давление, но не всегда желательно сообщать результаты измерения больным, особенно с тревожным складом характера. Пища рекомендуется недосоленная, запрещаются копчености, соленья, консервы, острые блюда, крепкие бульоны. Категорически запрещаются алкогольные напитки и курение. Вне обострения гипертонической болезни больному необходимо отрегулировать режим труда и отдыха, а также пищевой режим.
При остром полиартрите больные находятся на постельном режиме. Им нужно помогать принять удобное положение в постели, при необходимости подкладывать подушки под пораженные суставы. Все процедуры, связанные с переодеванием, перестиланием и перекладыванием больных, производят очень осторожно. Иногда обезболивающий эффект приносят согревающие компрессы на пораженные суставы.
При анемии показаны пребывание на свежем воздухе, гидротерапия, полноценное питание. При остром лейкозе необходимы тщательный уход, туалет полости рта, дробное питание; пища должна быть хорошо обработана, витаминизирована, богата белками. При хроническом лейкозе работающим больным помогают правильно построить режим труда и отдыха. Инсоляция противопоказана.
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта больные нередко жалуются на боль в животе. Если причина боли не выяснена, нельзя назначать грелки, клизмы, слабительные и болеутоляющие, так как это может принести непоправимый вред при острых заболеваниях органов брюшной полости, требующих экстренного хирургического вмешательства.
Изжога возникает обычно при повышенной кислотности желудочного сока, но бывает и при нормальной и даже пониженной кислотности. При изжоге исключают из пищевого рациона ржаной хлеб, сладкие блюда (варенье, конфеты, сладкие напитки и т. п.), острую и жареную пищу. Больному рекомендуют щелочные минеральные воды (боржоми, джермук), питьевую соду, жженую магнезию.
При вздутии живота газами (метеоризм) назначают клизмы (см. Лечебно-диагностические процедуры) с настоем ромашки, настой ромашки внутрь, укропную воду, активированный уголь (карболен), вставляют газоотводную трубку (см.Газоотведение в разделе Лечебно-диагностические процедуры). Из пищи исключают продукты, способствующие метеоризму (черный хлеб, бобовые, квашеная капуста, цельное молоко).
При запоре прежде чем назначить слабительные средства и клизмы, пробуют наладить регулярный стул с помощью диеты, усиливающей перистальтику кишечника (при атоническом характере запоров): овощные блюда, капуста, морковь, свекла, а также яблоки, чернослив, инжир. Рекомендуют выпивать утром натощак стакан воды комнатной температуры.
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки во время обострения показан постельный режим, запрещается курение, употребление алкоголя. Необходимо внимательно следить за характером стула (дегтеобразный, черный стул при кровотечении), рвотных масс (рвота «кофейной гущей»). При ночных голодных болях заранее приготавливают с вечера и ставят рядом с больным сладкий чай (лучше в теплом виде в термосе), сухари. Следят за тем, чтобы интервалы между приемами пищи не превышали 4 часа.
При заболеваниях печени и желчных путей следует обращать внимание на цвет мочи (темная, цвета пива), кала (обесцвеченный), кожных покровов и слизистых оболочек (желтушность), а также появление на коже симптомов кровоточивости. Лечебное питание при болезнях печени соответствует диете № 5.
Острые заболевания почек и выраженные обострения хронических почечных болезней лечат в стационаре. Больным назначают постельный режим, сухое тепло в виде грелок на поясничную область. Назначают диеты № 7, 7а и 7б. При острых заболеваниях почек с большими отеками и гипертензией в течение первых 1—3 дней рекомендуют режим голода и жажды либо ограничивают жидкость, но назначают фрукты и внутривенно глюкозу.
При заболеваниях почек необходимо следить за регулярным исследованием мочи, обращая внимание на ее внешний вид (цвет, осадок), запах. Ухудшение аппетита, тошнота, сухость во рту, кожный зуд, понос, запах аммиака изо рта, дневная сонливость свидетельствуют о нарастании почечной недостаточности и развитии уремии. Больных необходимо госпитализировать.
Особенности ухода за инфекционными больными определяются в первую очередь заразностью инфекционного заболевания, высокой лихорадкой и интоксикацией, резким снижением аппетита, тошнотой, рвотой, жаждой.
При высокой температуре тела — см. Уход за лихорадящими больными. При расстройствах глотания пищу вводят через зонд или с помощью питательных клизм, при запоре ставят очистительные гипертонические или сифонные клизмы (см. Лечебно-диагностические процедуры).
При многих инфекционных заболеваниях (грипп, корь и др.) очень важен уход за слизистыми оболочками носа (смазывание жидкими маслами, очищение от корочек) и глаз. При конъюнктивитах глаза промывают раствором борной кислоты, закапывают сульфацил-натрий. Больного помещают в постели так, чтобы свет не падал ему в глаза. Помещение, где находится инфекционный больной, неоднократно проветривают, производят не менее 2 раз в день влажную уборку с 0,5-процентным осветленным раствором хлорной извести. (При коклюше влажную уборку проводят без использования дезинфицирующих средств, которые могут раздражать дыхательные пути ребенка.) После каждого приема пищи столовую посуду кипятят 15 минут в 2-процентном растворе натрия гидрокарбоната или 1-процентном растворе мыла. При гепатите кипятят 45 минут, при сибирской язве — 60 минут. Если посуду нельзя кипятить, то ее заливают на 5—10 минут 0,5-процентным осветленным раствором хлорной извести (с последующим ополаскиванием кипятком) или 0,5-процентным раствором хлорамина.
Остатки пищи засыпают хлорной известью, а затем выбрасывают в канализацию или выгребную яму.
Выделения больного или бактерионосителя обеззараживают добавлением к ним на 1/2 объема сухой хлорной извести. После перемешивания известь с испражнениями оставляют на 30 минут в закрытой посуде, а затем сливают в канализацию или выгребную яму. Можно также залить выделения двойным по объему количеством 10—20-процентного раствора хлорной извести или 5-процентного раствора хлорамина на 2 часа. Горшки, судна, мочеприемники после освобождения ополаскивают горячей водой и опускают в раствор хлорной извести или хлорамина на 60 минут в закрытый бак.
Обеззараживание постельного и нательного белья проводят в дезинфекционных камерах. В домашних условиях доступно обеззараживание путем кипячения в закрывающемся баке в мыльно-содовом растворе (1 % мыла и 0,3 % стиральной соды; на 1 кг сухого белья — 10 л раствора). После 2-часового кипячения белье тщательно несколько раз прополаскивают.
При бешенстве больного изолируют в затемненную палату, чтобы предохранить его от шума, яркого света, при необходимости — фиксируют в постели. Персонал работает в перчатках и масках.
При сибирской язве ухаживающий за больным персонал работает в перчатках, халатах, очках, ватно-марлевых повязках. Перевязочный материал сжигают. Уборка влажная с дезинфицирующими растворами.
Важнейшим условием успешного ухода при столбняке является соблюдение охранительного режима и прежде всего тишины. При высокой лихорадке используют методы физического охлаждения тела (влажные холодные обертывания простынями, холод на голову и по ходу крупных сосудов).
ДЕОНТОЛОГИЯ, МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА И ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА
Каждый пациент должен помнить, что врач хорошо знает свои обязанности перед ним. Даже если врач устал, не имеет времени и сил заняться во всей полноте обратившимся к нему больным, если он морально угнетен, имеет другие проблемы – не уделяя должного внимания человеку, врач все-таки помнит, что он обещал иное, заканчивая медицинский вуз, и переживает эту ситуацию. Поэтому для пациента иногда важно настойчиво обратиться к доктору, воззвать к его профессиональному долгу, и вряд ли человек в белом халате останется равнодушен к такому призыву. Для лучшего понимания ответственности врача рекомендуем вам посмотреть вот этот документ.
Кодекс врачебной этики
I. Врач и общество
1. Предметом особой заботы государства и общества являются обеспечение, сохранение жизни и здоровья граждан. Полноценная охрана здоровья народа и обеспечение условий, позволяющих ему достойно существовать и развиваться, являются критериями нравственной политики государства. В осуществлении этой социальной задачи большая роль принадлежит врачу, его профессиональной деятельности и нравственной позиции.
2. Главная цель профессиональной деятельности врача (практика и ученого) – сохранение жизни человека, профилактика заболеваний и восстановление здоровья, а также уменьшение страданий при неизлечимых заболеваниях. Свои обязанности врач выполняет, следуя голосу совести, руководствуясь клятвой Гиппократа, принципами гуманизма и милосердия, документами мирового сообщества по этике, ст. 41 Конституции России и Законом РФ "О праве граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь".
3. Врач несет всю полноту ответственности за свои решения и действия. Для этого он обязан систематически профессионально совершенствоваться, памятуя, что качество оказываемой больным помощи никогда не может быть выше его знаний и умений. В своей деятельности врач должен использовать последние достижения медицинской науки, известные ему и разрешенные к применению Минздравом РФ.
4. Мотивы материальной, личной выгоды не должны оказывать влияния на принятие врачом профессионального решения.
5. Врач не должен принимать поощрений от фирм-изготовителей и распространителей лекарственных препаратов за назначение предлагаемых ими лекарств.
6. Врач должен при назначении лекарств строго руководствоваться медицинскими показаниями и исключительно интересами больного.
7. Как в мирное, так и в военное время врач должен оказывать медицинскую помощь любому в ней нуждающемуся независимо от возраста, пола, расы, национальности, вероисповедания, социального положения, политических взглядов, гражданства и других немедицинских факторов, включая материальное положение.
8. Врач должен добросовестно выполнять взятые на себя обязательства по отношению к учреждению, в котором он работает.
9. Врачи, обучающие студентов и молодых специалистов, своим поведением и отношением к исполнению своих обязанностей должны быть примером, достойным подражания.
10. Врач обязан доступными ему средствами (газеты, журналы, радио, телевидение, беседы и пр.) пропагандировать здоровый образ жизни, быть примером в соблюдении общественных и профессиональных этических норм.
11. Врач может заниматься какой-либо иной деятельностью, если она совместима с профессиональной независимостью, не унижает достоинства врача и не наносит ущерба пациентам и его врачебной деятельности.
12. В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации в условиях государственных лечебно-профилактических учреждений врач оказывает пациентам помощь бесплатно.
13. Право на частную практику врача регулируется законом.
14. Бесплатное лечение других врачей и их ближайших родственников, а также вдов и сирот является долгом российского врача и элементом профессиональной нравственности.
15. Гуманные цели, которым служит врач, дают ему основание требовать законной защиты его личного достоинства, достаточного материального обеспечения, создания условий для осуществления профессиональной деятельности как в мирное, так и в военное время.
16. Участвуя в организационных (предусмотренных законодательством РФ) формах протеста, врач не освобождается от обязанности обеспечивать необходимую медицинскую помощь пациентам, находящимся под его наблюдением.
17. Врач обязан содействовать врачебным объединениям и ассоциациям, активно участвуя в их работе, а также выполняя их поручения.
18. За свою врачебную деятельность врач прежде всего несет моральную ответственность перед больным и медицинским сообществом, а за нарушение законов Российской Федерации – перед судом. Но врач прежде всего должен помнить, что главный судья на его врачебном пути – это его собственная совесть.
19. Контроль за соблюдением врачебной этики осуществляют профессиональные ассоциации и созданные при них этические комитеты (комиссии).
20. Российская медицинская ассоциация и ее этический комитет (ЭК) отстаивают и защищают в СМИ, обществе (государстве) и в суде честь и достоинство врача, если коллегиально принято такое решение.
II. Врач и пациент
1. Врач отвечает за качество оказываемой пациентам медицинской помощи. В своей работе он обязан руководствоваться законами Российской Федерации, действующими нормативными документами для врачебной практики (медицинскими стандартами), но в рамках этих предписаний, учитывая особенности заболевания, выбирать те методы профилактики, диагностики и лечения, которые сочтет наиболее эффективными в каждом конкретном случае, руководствуясь интересами больного. При необходимости врач обязан воспользоваться помощью своих коллег.
2. Врач не должен подвергать пациента неоправданному риску, а тем более использовать свои знания в негуманных целях. При выборе любого метода лечения врач прежде всего должен руководствоваться заповедью "Non nocere!".
3. За исключением случаев неотложной помощи, когда он обязан предпринимать меры, не усугубляющие состояние больного, врач имеет право отказаться от лечения больного, если уверен, что между ним и пациентом нет необходимого взаимного доверия, если чувствует себя недостаточно компетентным или не располагает необходимыми для проведения лечения возможностями. В этих и подобных случаях врач должен принять все меры к информированию об этом соответствующего органа здравоохранения и порекомендовать больному компетентного специалиста.
4. Врач должен уважать право пациента на выбор врача и участие в принятии решений о проведении лечебно-профилактических мер. Добровольное согласие пациента на лечение врач обычно получает при личном разговоре с больным. Это согласие должно быть осознанным, больной должен быть непременно информирован о методах лечения, о последствиях их применения, в частности о возможных осложнениях, других альтернативных методах лечения. Проведение лечебно-диагностических мероприятий без согласия пациента разрешено только в случаях угрозы для жизни и здоровья пациента и неспособности его адекватно оценивать ситуацию. Желательно решение в подобных случаях принимать коллегиально. При лечении лиц, страдающих психическими заболеваниями, врач должен руководствоваться Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". При лечении ребенка врач обязан предоставлять полную информацию его родителям или опекунам, получить их согласие на применение того или иного метода лечения или лекарственного средства.
5. Врач должен уважать честь и достоинство пациента, относиться к нему доброжелательно, уважать его права на личную тайну, с пониманием воспринимать озабоченность родных и близких состоянием больного, но в то же время он не должен без достаточных на то профессиональных причин вмешиваться в частные дела пациента и членов его семьи.
6. Если пациент не способен осознанно выразить свое согласие, его должен выразить законный представитель или лицо, постоянно опекающее пациента.
7. Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, но он может от нее отказаться или указать лицо, которому следует сообщать о состоянии его здоровья. Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, если имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред. Однако по четко выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию. В случае неблагоприятного прогноза для больного необходимо проинформировать его предельно деликатно и осторожно, оставив надежду на продление жизни, на возможный благоприятный исход.
8. По желанию пациента, врач не должен препятствовать реализации его права на консультацию другим врачом.
9. Самореклама при общении врача с больным недопустима.
10. При совершении ошибки или развитии в процессе лечения непредвиденных осложнений врач обязан проинформировать об этом больного, в необходимых случаях – орган здравоохранения, старшего коллегу и немедленно приступить к действиям, направленным на исправление вредных последствий, не дожидаясь указаний на это.
11. При отборе больных, требующих проведения сложных профилактических, диагностических и особенно лечебных (например, трансплантация органов и др.) мероприятий, врачи, вынужденно устанавливающие очередность в оказании помощи, должны исходить из строгих медицинских показаний и принимать решения самостоятельно, а лучше коллегиально, с участием членов этического комитета (комиссии).
12. Врачебную практику врач может осуществлять только под собственной фамилией, не используя псевдоним и не указывая не присвоенных официально титулов, степеней, званий.