Стратификация по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

Другие факторы риска, ПОМ или заболевания	Нормальное АД: САД 120–129 или ДАД 80–84	Высокое нормальное АД: САД 130–139 или ДАД 85–89	АГ I ст.: САД 140–159 или ДАД 90–99	АГ II ст.: САД 160–179 или ДАД 100–109	АГ III ст: САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110
Нет других факторов риска	Средний риск	Средний риск	Низкий дополнительный риск	Умеренный дополнительный риск	Высокий дополнительный риск
1–2 фактора риска	Низкий дополнительный риск	Низкий дополнительный риск	Умеренный дополнительный риск	Умеренный дополнительный риск	Очень высокий дополнительный риск
≥3 факторов риска, мета­болический синдром, ПОМ или сахарный диабет	Умеренный дополнительный риск	Высокий дополнительный риск	Высокий дополнительный риск	Высокий дополнительный риск	Очень высокий дополнительный риск
Установлен­ные сердечно­сосудистые заболевания или заболевания почек	Очень высокий дополнительный риск	Очень высокий дополнительный риск	Очень высокий дополнительный риск	Очень высокий дополнительный риск	Очень высокий дополнительный риск

При определении степени общего сердечно-сосудистого риска, пациент может быть отнесён в одну из категорий: категория низкого, умеренного, высокого и очень высокого риска. Эти категории соответствуют 10-летнему риску ССЗ <15, 15–20, 20–3 и >30% соответственно по Фремингемской шкале и 10-летнему риску фатального сердечно-сосудистого события <4, 4–5, 5–8 и >8% соответственно по шкале SCORE.

Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у лиц с АГ всегда выше, чем в целом в популяции. Следует отметить, что наличие множественных ФР, СД, ПОМ и АСК однозначно указывает на очень высокий риск.

Критерии высокого риска:

■ САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД > 110 мм рт.ст.

■ САД > 160 мм рт.ст. при низком ДАД (< 70 мм рт.ст.)

■ СД

■ Метаболический синдром

■ ≥ 3 факторов риска

■ ПОМ:

- ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ,

- УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка,

- увеличение жесткости стенки артерии,

- умеренное повышение сывороточного креатинина,

- уменьшение клиренса креатинина,

■ Микроальбуминурия или протеинурия

■ АКС.

Цели обследования пациента с АГ включают:

1. Определение уровня АД и выявление лиц с АГ.

2. Исключение вторичных гипертензий.

3. Оценку общего сердечно-сосудистого риска на основании анализа факторов риска (ФР), наличия поражения органов-мишеней (ПОМ) и выявления ассоциированных клинических состояний (АКС).

Определенную помощь в диагностике АГ оказывает самоконтроль АД в домашних условиях и суточное мониторирование АД.

Суточное мониторирование АД.Рекомендуемая программа суточного мониторирования АД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна. Ориентировочные нормальные значения АД в период бодрствования составляют 135/85 мм рт.ст., в период сна — 120/70 мм рт.ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10–20%. АГ диагностируют при среднесуточном АД 135/85 мм рт.ст. и выше, в период бодрствования 140/90 мм рт.ст. и выше, в период сна 125/75 мм рт.ст. и выше.

Имеются многочисленные данные о более тесной корреляции поражения органов-мишеней при АГ и данными СМАД по сравнению с разовыми измерениями. Показано, что динамика уровня среднесуточного АД сильнее коррелирует с регрессом поражения органов-мишеней, в частности гипертрофии миокарда левого желудочка, чем изменение АД при традиционных клинических измерениях.

Мониторирование АД следует применять в следующих ситуациях:

· Выраженные колебания АД во время одного или нескольких визитов

· Подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском ССЗ

· Симптомы, позволяющие заподозрить наличие гипотонических эпизодов

· АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению

· АГ на рабочем месте.

После выявления стабильной АГ следует провести обследование на предмет исключения вторичных АГ.

Тщательно собранный анамнез позволяет не только уточнить наличие ФР, но и выявить клинические особенности течения АГ у конкретного пациента. При сборе анамнеза следует пользоваться следующими рекомендациями:

1. Определить длительность повышения АД, его уровни, наличие гипертензивных кризов; факторы, провоцирующие подъемы АД; выяснить, принимал ли пациент ранее антигипертензивные препараты; их эффективность и переносимость.

2. Уточнить наличие признаков, позволяющих заподозрить вторичный характер гипертензии.

3. Выявить факторы, отягощающие течение АГ.

4. Тщательно выявить жалобы пациента, свидетельствующие о ПОМ:

• головной мозг, глаза: наличие и характер головной боли, головокружение, сенсорные и двигательные расстройства, нарушение зрения;

• сердце: боли в грудной клетке, их связь с подъемами АД, эмоциональными и физическими нагрузками, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка;

• почки: жажда, полиурия, гематурия, никтурия;

• периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

5. Оценить возможное влияние на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, характера труда.

6. Уточнить медико-социальный и трудовой анамнез.

При физикальном обследовании врач должен выявить ПОМ и признаки вторичного характера АГ. Обязательно следует измерить вес, рост и объем талии пациента, а также вычислить индекс массы тела (ИМТ –– вес в кг /рост в м²).

Признаки висцерального ожирения:

· повышение массы тела;

· увеличение окружности талии: у мужчин > 102 см, у женщин >88 см;

· увеличение ИМТ:

- при избыточной массе тела ИМТ –– 25 кг/м² и более;

- при ожирении ИМТ –– 30 кг/м² и более.

На вторичный характер АГ могут указывать:

· симптомы синдрома Иценко-Кушинга;

· нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

· увеличенные почки (поликистоз, объемные образования);

· ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на ней (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит);

· грубый систолический шум над аортой, в межлопаточной области (коарктация аорты, заболевания аорты);

· аускультация области живота –– шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий –– вазоренальная АГ).

ПОМ следует заподозрить при следующих объективных данных:

· ГМ –– аускультация шумов над сонными артериями, двигательные или сенсорные расстройства;

· сетчатка глаза –– изменения сосудов глазного дна;

· сердце –– усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, наличие симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, увеличение размеров печени);

· периферические артерии –– отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;

· сонные артерии –– систолический шум над областью артерий.

Стандартные лабораторные тесты:

· Общеклинический анализ крови

· Гликемия плазмы натощак.

· ГТТ (если гликемия плазмы натощак более 5,6 ммоль/л).

· ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ.

· Калий.

· Мочевая кислота.

· Креатинин.

· Клиренс креатинина (формула Кокрофта-Голта: для мужчин КК = 88 х [140 – возраст (лет)] х масса тела (кг) / 72 х креатинин сыворотки (мкмоль/л); для женщин показатель умножить на 0,85) или скорость клубочковой фильтрации (формула MDRD).

· Гемоглобин и гематокрит.

· Анализ мочи (с определением микроальбуминурии с помощью тест-полосок и микроскопией осадка); количественный анализ протеинурии (если результаты анализа на микроальбуминурию с помощью тест-полоски оказываются положительными).

Стандартные инструментальные исследования:

· Электрокардиография (ЭКГ).

· Эхокардиография (ЭхоКГ).

· Ультразвуковое исследование (УЗИ) брахиоцефальных и почечных артерий.

· Домашнее измерение АД.

· Измеренеие скорости пульсовой волны (если возможно).

· Определение лодыжечно-плечевого индекса

Специальные исследования

Проводят для оценки ПОМ, являются обязательными при осложненной АГ.

· определение концентрации ренина, альдостерона, кортикостероидов, катехоламинов в плазме и/или моче;

· суточное мониторирование АД;

· ангиография;

· метод определения скорости распространения пульсовой волны;

· УЗИ почек и надпочечников;

· биопсия почек;

· радиоизотопная ренограмма

· КТ, МРТ соответствующих органов;

· тесты на когнитивную функцию у пожилых;

· исследование глазного дна;

· нагрузочные тесты и холтеровское мониторирование ЭКГ;

Диагноз АГ должен ставитьсятолько путем исключения вторичной симптоматической АГ. На вторичный характер АГ указывают следующие признаки:

- молодой возраст,

- «острый дебют» АГ с частыми кризами или быстрая стабилизация АД на высоких цифрах;

- систолодиастолическая АГ с ДАД более 110 мм рт.ст.;

- рефрактерность к адекватной антигипертензивной терапии;

- быстрое развитие осложнений;

- хорошая переносимость высоких цифр АД.

Основные методы диагностики САГ:

1. Почечные САГ

1.1. Реноваскулярные: инфузионная ренография, томография, сцинтиграфия почек, допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах, аортография, раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен.

1.2. Ренопаренхиматозные:

- гломерулонефрит: проба Реберга, определение суточной потери белка с мочой, биопсия почки.

- хронический пиелонефрит: инфузионная урография, посевы мочи.

2. Эндокринные САГ

2.1. Синдром Конна: пробы с гипотиазидом и верошпироном, определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы, КТ надпочечников, МРТ.

2.2. Синдром Иценко-Кушинга: определение уровня кортизола в крови и моче, визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, КТ, МРТ), определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой, проба с дексаметазоном.

2.3. Хромафиннома: определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, КТ, МРТ), визуализация опухоли (УЗИ, КТ, сцинтиграфия, МРТ), проба с альфа-адреноблокаторами.

3. Гемодинамические САГ

3.1. Коарктация аорты: доплеровское УЗИ магистральных сосудов, аортография

3.2. Недостаточность аортальных клапанов: ЭХО-КГ

3.3. Синдром нарушения дыхания во сне: полисомнография

Примеры формулировки диагноза АГ:

■ Артериальная гипертензия I степени. Риск 2. Дислипидемия.

■ Артериальная гипертензия II степени. Риск 3. Гипертоническое сердце. Н 1 (NYHA II). Желудочковая экстрасистолия.

■ Артериальная гипертензия II степени. Риск 4. Сахарный диабет, тип 2, стадия клинико-метаболической субкомпенсации, средней степени тяжести, диабетическая микроангиопатия сосудов нижних конечностей.

■ Артериальная гипертензия III степени. Риск 4. ИБС: Стенокардия напря­жения ФК II. Атеросклероз аорты, венечных артерий. Н 1 (NYHA II).

■ Поликистоз почек. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Вто­ричная нефрогенная артериальная гипертензия.

ЛЕЧЕНИЕ АГ