Особенности внутренних органов и систем недоношенных
АННОТАЦИЯ
Недоношенные дети
Ребеноксчитается недоношенным, если онродился при сроке беременности 36 недель и менее (или менее 258 дней от первого дня менструального периода). Большинство недоношенных детей рождается массой тела менее 2500 г.
Эпидемиология.Частота рождения недоношенных детей в разных странах колеблется от 4 до 16%. В России частота рождения недоношенных детей 5-7%. Среди недоношенных около 80% составляют дети, родившиеся при сроке беременности 32-36 недель. Большинство детей, рождающихся при сроке беременности менее 32 недель, имеют очень низкую массу тела при рождении, и частота рождения таких детей в большинстве стран не превышает 2% (в России менее 1%).
Частота невынашивания беременности четко коррелирует с социальноэкономическим уровнем жизни в стране в целом и условиями жизни отдельных семей.
На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности. С недоношенностью связан высокий риск перинатальных повреждений ЦНС (внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярнаялейкомаляция и др.), ведущих к тяжелым неврологическим последствиям, риск патологии легких, не только в перинатальном периоде, но и в последующие годы жизни (бронхолегочная дисплазия), риск нарушения зрения и слуха (ретинопатия недоношенных, тугоухость), причем величина риска тем выше, чем меньше масса тела при рождении и чем меньше срок беременности.
Перинатальная смертность этих детей более чем в 16-20 раз превышает показатель смертности детей с массой тела при рождении выше 2500г. Причины рождения недоношенных детей:
1. Социально-биологические: возраст матери менее 17 и более 30 лет, инфекционные заболевания матери, аборты, неполноценное питание во время беременности;
2. Социально-экономические: профессиональные вредности, образовательный ценз, вредные привычки;
3. Клинические факторы: экстрагенитальные заболевания матери, антифосфолипидный синдром у матери, оперативные вмешательства во время беременности, гестозы, психологические и физические травмы.
4. Экстракорпоральное оплодотворение.
Классификация
Дети с массой тела – 2500-1500 г – дети с низкой массой тела при рождении (НМТ).
Дети с массой тела – 1499-1000 г - дети с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ).
Дети с массой тела менее 1000 г – дети с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ).
Показатели массы и длины тела новорожденных в зависимости от гестационного
возраста (табл. 2.4.)
Признаки недоношенности
Недоношенные дети имеют большое количество признаков недоношенности, выраженность которых зависит от ее степени.
Пропорции у недоношенного ребенка особые – голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела. Конечности относительно короткие. Пупок расположен несколько выше над лоном. Кожа тонкая, морщинистая, темно-красного цвета, обильно покрыта сыровидной смазкой и пушком (lanugo). При значительной степени недоношенности на коже живота просматриваются сосуды разного калибра. Подкожножировая клетчатка выражена слабо. Соски и околососковые области грудных желез едва заметны. Ушные раковины плоские, легко деформируются, прижаты к голове. Ногти тонкие, у глубоконедоношенных детей не доходят до краев ногтевых лож.
Роднички черепа открыты. Кости черепа на первых неделях жизни находят друг на друга, тонкие, податливые. Швы черепа в дальнейшем открываются. У девочек отмечается зияние половой щели в результате недоразвития больших половых губ. У мальчиков яички не опущены в мошонку.
Морфологическую и функциональную незрелость организма, его органов и систем отражает оценочная шкала Ballard, и др. (см. «ЗВУР).
Выхаживание недоношенных
Для обеспечения лечебно-охранительного режима при лечении и выхаживании недоношенных детей необходимо придерживаться следующих правил:
• в палате не должно быть чрезмерно яркого освещения, при проведении манипуляций следует использовать локальное освещение;
• важно соблюдение режима тишины; в палате, где лежат дети, нельзя громко разговаривать, включать музыку; персонал своевременно должен реагировать на звуковые сигналы мониторов; приборы, создающие повышенный уровень шума, в частности, компрессоры, должны быть вынесены за пределы палаты;
• следует избегать по возможности болезненных процедур, а при проведении инвазивных манипуляций использовать обезболивание (в т.ч. анальгезия 25% раствором сахарозы или глюкозы peros – за 2 минуты до процедуры и несколько раз во время процедуры по 2 мл или до процедуры на язык 5-10 мл, затем во время процедуры соска-пустышка);
• для фиксации датчиков, игл-бабочек, катетеров, эндотрахеальных трубок целесообразно использовать атравматичный лейкопластырь, специальные пленки; при использовании обычного пластыря перед снятием смочить его водой или маслом;
• для ежедневного ухода за кожей целесообразно использовать детское масло на основе растительных и эфирных масел или вазелина, которое оказывает дезинфицирующее, смягчающее и увлажняющее действие);
• уход за кожей у глубоконедоношенных детей следует проводить без использования спиртового раствора йода, водного раствора KMnO4 т.к. при обработке ран, пуповинного остатка могут появиться ожоги, развиться болевой синдром);
• избегать длительного вынужденного положения ребенка, периодически его поворачивать, использовать сгибательное положение, которое наиболее физиологично. Ощущение комфорта и безопасности для недоношенного ребенка можно обеспечить выхаживанием в «гнезде».
Важным моментом при выхаживании недоношенного является согревание. Дополнительное согревание недоношенного можно обеспечить несколькими способами: кувез, кроватки с подогревом, открытые реанимационные системы, метод «кенгуру». Показаниями для согревания недоношенного является неспособность младенца поддерживать температуру тела. При любом вышеперечисленном методе согревания новорожденного с ОНМТ или ЭНМТ для уменьшения теплопотерь необходимо использовать шерстяные шапочки и носки.
При выхаживании недоношенных в инкубаторе оптимальной следует считать ту температуру, при которой у ребенка сохраняется нормальная температура тела. В первые 10 дней жизни для ребенка с массой тела < 1000 г оптимальной температурой воздуха в кувезе, как правило, считается 36-37 °С. Для недоношенных с массой 10001500 г, оптимум составляет 35-36 °С, при массе > 1500 г – 34-35 °С. За каждые последующие 7-10 дней жизни температура в кувезе обычно снижается на 0,5-1°С.
Применение инкубатора позволяет уменьшить незаметные потери воды, обусловленные испарением с поверхности тела, с этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60%.
Негативным последствием использования инкубаторов является возрастание риска госпитальной инфекции у новорожденных, т.к. в кувезе создаются благоприятные условия для размножения микрофлоры.
При проведении специальных мероприятий, таких как интубация трахеи, катетеризация центральных вен, операция заменного переливания крови, открытые реанимационные системы более предпочтительны, чем кувезы.
При выхаживании младенцев, не нуждающихся в создании повышенной влажности, но нуждающихся в свободном доступе для проведения манипуляций, могут быть использованы кроватки с подогревом.
Выхаживание методом «кенгуру» можно проводить у недоношенных, находящихся в удовлетворительном состоянии, с массой тела при рождении выше 1100 г и сроком гестации более 30 недель, и наличием хотя бы слабых признаков сосательного рефлекса. Ребенка оставляют голеньким, но в подгузнике, помещают между грудями матери, обеспечивая контакт «кожа к коже». Вскармливание недоношенных
Для вскармливания недоношенных детей используют: энтеральное (в т.ч. зондовое кормление, частичное или полное) и парентеральное питание. Потребность в энергии у недоношенных детей представлена в табл. 2.16, 2.17.
Табл. 2.16. Рекомендуемое потребление энергии и белка, необходимое для достижения скорости роста плода во внутриутробном периоде (Ziegler E.E., 2006)
| Масса тела период измерения, г | в | Энергия, ккал/сутки | Белок/энергия, г/100ккал | ||
| Парентеральное введение | Энтеральное введение | Парентеральное введение | Энтеральное введение | ||
| 500–700 | 3,9 | 3,8 | |||
| 700–900 | 4,1 | 3,7 | |||
| 900–1200 | 3,5 | 3,4 | |||
| 1200–1500 | 3,1 | 3,1 | |||
| 1500–1800 | 2,9 | 2,8 | |||
| 1800–2200 | 2,7 | 2,6 |
Табл. 2.17.Сводные данные по питательным потребностям недоношенных детей( Шабалов Н.П., 2004)
| Условный период | Транзиторный период | Период метаболической и клинической | 1-ый год жизни |
| Нутриенты | С 1 по 7 день жизни | С 8 дня до выписки из отделения интенсивной | После выписки из отделения |
| Белки г/кг (9-12% от | 1,0 - 3,0 | 36 - 4,5 (<1000 гр.) | 2,2 |
| общего калоража) | 3,0 - 3,6 (>1000 гр.) | ||
| 2,7 - 3,5 (ППП*) | |||
| Жиры г/кг (40-55% от общего калоража при ЭП; | 0,5 - 3,6 | 4,5 - 6,8 | 4,4- 7,3 |
| 25-40% при ППП*-55% от Углеводы (35 общего калоража при ЭП; | 5,0 - 20,0 | 7,5-15,5 | 7,5- 15,5 |
* полное парентеральное питание
Энтеральное питание
Проведение энтерального питания (ЭП) возможно при: отсутствии пороков развития, требующих экстренного хирургического вмешательства; отсутствии расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, желудочное кровотечение, заброс желчи в желудочное содержимое и др.); наличии активной перистальтики; нормальном отхождении мекония.
Организация энтерального питания недоношенного строится на строго индивидуальном подходе с учетом гестационного возраста; особенностей соматического и неврологического статуса, гемодинамических показателей, способности удерживать и усваивать грудное молоко или молочную смесь.
Табл. 2.18. Подходы к организации энтерального питания недоношенных(Н.П. Шабалов., 2005)
| Гестационный возраст | Соматическое состояние, неврологический статус (НС) | Первое энтеральное введение нутриента | Начальный объем первого кормлени я | Частота кормлен ий | Методы кормления |
| Более 33-34 недель (зрелый эффективный сосательный рефлекс, скоординированный с глотанием и дыханием) | Стабильное, НС соответствует гестационному возрасту | С первых часов после рождения (1/2-3 часа) | 3-5-7 мл, затем разовый объем увеличива ем каждый день на 3-5 мл | 7 раз /сут | Грудное вскармливани е или кормление из чашечки, или из рожка (менее физиологично ) |
| 29 - 32 недели | Стабильное, НС соответствует сроку гестации | Через 3 – 12 часов после рождения | 2-3 мл, затем возможно ежедневно е увеличени е разового объема на 1-3 мл | 8 раз/сут | Оро- или назогастральный постоянный зонд, болюсное (разовое введение молока) |
| 28 недель и менее | Стабильное, НС соответствует сроку гестации | Через 18-26 часов после рождения | 0,5-1 мл, ежедневно е увеличени е разового не более | 8 раз/сут | Орогастральный постоянный зонд, продолженное введение с на- |
| Не зависит от срока гестации | Патологически й неврологи- | Индивидуальное решение |
ческий статус
Табл. 2.19. Режимы энтерального питания недоношенных детей (Володин Н.Н., 2007)
| Масса тела | <1000 | 1001-1500 | 1501-2000 | >2000 |
| Первое кормление: грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 Рекомендуемый для доношенный детей | 1-2 мл/кг каждые 1-2 ч или постоянное зондовое введение | 1-3 мл/кг каждые 2 ч | 3-4 мл/кг каждые 2-3 ч | 10 мл/кг (смесь без разведения) каждые 3 ч |
| режим свободного Последующие кормления: грудное молоко или смесь без разведения | Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 ч) максимум до 5 | Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 | Увеличивать на 2 мл в кормление (каждые 2-3 ч) | Увеличивать на 5 мл в кормление (каждые 3 ч) |
| Окончательный режим, 150 мл/кг: грудное молоко или смесь без | 10-15 мл каждые 2 ч | 20-28 мл каждые 2-3 ч | 28-37 мл каждые 3 ч | 37-50 мл, далее по потребности каждые 3-4 ч |
| Общее время до перехода на полное ЭП | 1-14 дней или более | 7-10 дней | 5-7 дней | 3-5 дней |
Возможные варианты питания ребенка в зависимости от гестационного возраста и наличия заболеваний:
При достаточном количестве грудного молока:
– грудное вскармливание;
– женское молоко с обогащенным белково-минеральным фортификатором (до достижения массы 3000-4000 г);
– женское молоко + назначение глицерофосфата кальция; При недостаточном количестве грудного молока:
– грудное молоко + специализированная смесь для недоношенных детей (а также СЗВУР, недостаточная прибавка массы тела, необходимость уменьшить объем
питания);
–специализированная смесь для недоношенных детей.
Специализированные смеси для недоношенных детей, имеют в названии приставку «пре– (premature)». Состав специализированных смесей откорригирован в соответствии с повышенными питательными потребностями недоношенного по особым ингредиентам.
Для новорожденных, находящихся в очень тяжелом состоянии, для начального энтерального питания при отсутствии грудного молока можно использовать смеси на основе полного гидролиза сывороточного белка (около 30% от общего объема питания).
При отсутствии или недостаточности грудного молока в дальнейшем недоношенным детям целесообразно назначение смесей с добавлением пребиотическихволоконолигосахаридов. При необходимости введения дополнительных продуктов питания необходимо проводить расчеты питания на их откорригированный возраст и принимать индивидуальные решения с учетом особенностей состояния ребенка.
Усилители женского молока: «Пре-Семп», Семпер, Швеция, S-26-SMA», ВайетЛедерли, США.
Смеси на основе полного гидролиза белка: «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «НутрилонПепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия).
Зондовое кормление. Показания для проведения зондового питания:отсутствие сосательного и/или глотательного рефлекса вследствие выраженной морфофункциональной незрелости; тяжелая внутриутробная или постнатальная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией; внутричерепная родовая травма, родовая травма шейного отдела позвоночника, спинного и продолговатого мозга; ишемическигипоксическое поражение ЦНС (внутричерепное кровоизлияние, отек мозга); пороки развития твердого и мягкого неба, верхней губы; тяжелая дыхательная и сердечнососудистая недостаточность.
Противопоказания для зондового питания: ближайший послеоперационный период после хирургических операций на желудочно-кишечном тракте; язвеннонекротический энтероколит, парез кишечника, мелена новорожденных, состояние тяжелой гипоксии, некорригируемая ИВЛ, наличие грубых нарушений водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, использование миорелаксантов при ИВЛ.
Зонд недоношенному ребенку вводится через нос или рот. Размеры зонда подбираются в зависимости от массы тела ребенка. Необходимо удостовериться, что зонд находится в желудке. Для этого провести оттягивание поршнем шприца желудочного содержимого.
При обычном (дробном) зондовом питании, под действием силы тяжести, длительность кормления должна составлять не менее 10-15 мин. При постоянном зондовом питании объем и скорость введения питания назначается врачом (см. «алгоритм зондового питания»). При дробном кормлении после окончания введения молока постоянный зонд промывают 1-2 мл стерильной воды. Используемые в настоящее время мягкие зонды (силикон, полиуретан, бесфтолатный поливинилхлорид) целесообразно устанавливать не менее чем на 7-14 дней и дольше, поскольку частое извлечение и установка зонда неприятны для ребенка и могут вызвать осложнения.
После кормления следует поместить ребенка на правый бок или с приподнятым головным концом.
Необходимое количество молока для зондового кормления рассчитывают калорийным методом.
Суточный объем пищи = количество ккал в сутки масса тела (кг) 100
Суточныйобъемпищи количествоккалвсуткимассатела(кг)100 калорийностьв100гпродукта
Выделяют несколько этапов зондового питания. I. Адаптация к объему питания.
Гастральное дробное (7-8 раз в сутки) питание: недоношенным с ОНМТ в первые 2 кормления дают стерильную воду или 5% раствор глюкозы, далее половинное грудное молоко. Детям с ЭНМТ, как правило, можно начинать энтеральное питание с этапа гастрального непрерывного питания с начальной скоростью инфузии 1 мл/кг/час. Объем первых 2-3 кормлений определяется исходной массой тела (табл. 4-13). В дальнейшем объем питания увеличивают.
При появлении признаков замедленного опорожнения желудка дробное кормление заменяют непрерывным, оставляя объем и темп его увеличения прежним. Одновременно начинают стимуляцию деятельности кишечника: медикаментозную (прозерин 0,05% 0,05-0,1 мл 1-3 раза в сутки, мотилиум 0,5-1 мг/кг 2-3 раза в сутки, кальция пантетонат 0,0254 раза в сутки, KCl и др.), физиотерапевтическую (лекарственный электрофорез, импульсные токи), механическую (газоотводная трубка, клизма).
Показание к переводу на непрерывное дуоденальное питание – сохраняющиеся 12 часов и более признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта. Суточный объем питания и темп его увеличения прежние. Если на фоне указанных мероприятий в течение 12 часов сохраняются явления дисфункции кишечника, следует начинать непрерывное дуоденальное питание минимальным объемом, сочетая его с парентеральным. Возможен перевод на полное парентеральное питание в течение нескольких суток.
При появлении признаков непереваривания грудного молока или энтеритного синдрома дробное кормление заменяют на непрерывное с добавлением медикаментов (панкреатин 0,13 раза в сутки).
При отсутствии положительной динамики грудное молоко частично заменяют элементной смесью. Суточный объем и темп его увеличения – по схеме.
Сохраняющиеся указанные нарушения служат показателем для «разгрузки» энтерального питания на 1–2 сут. с переводом больного на сочетанное зондовое или полное парентеральное питание.
В настоящее время даже детям с ОНМТ или ЭНМТ пытаются организовать грудное вскармливание. При наличии грудного молока этапы полного зондового питания и отмены зондового питания необходимо проводить с учетом Протокола грудного вскармливания недоношенных (цит. по Шабалову Н.П.), который предусматривает 4 этапа. На 1-м этапе – во время зондового кормления сцеженным грудным молоком (этап полного зондового питания) ребенку дают сосать пустышку.
На 2-м этапе – у младенца с глотательным рефлексом (этап отмены зондового питания) осуществляют непитательное прикладывание к груди на 5-10 минут наряду с продолжающимся зондовым кормлением. На 3-м этапе – ребенок сосет и трубочку для кормления и сосок грудной железы одновременно. На 4-м этапе – ребенок высасывает норму молока из груди, таким образом, осуществляется переход не к искусственному, а к грудному вскармливанию.
Рис. 2.3.Алгоритм зондового питания критически больных новорожденных
(А.К. Любшис, 1987)
АННОТАЦИЯ
Недоношенные дети
Ребеноксчитается недоношенным, если онродился при сроке беременности 36 недель и менее (или менее 258 дней от первого дня менструального периода). Большинство недоношенных детей рождается массой тела менее 2500 г.
Эпидемиология.Частота рождения недоношенных детей в разных странах колеблется от 4 до 16%. В России частота рождения недоношенных детей 5-7%. Среди недоношенных около 80% составляют дети, родившиеся при сроке беременности 32-36 недель. Большинство детей, рождающихся при сроке беременности менее 32 недель, имеют очень низкую массу тела при рождении, и частота рождения таких детей в большинстве стран не превышает 2% (в России менее 1%).
Частота невынашивания беременности четко коррелирует с социальноэкономическим уровнем жизни в стране в целом и условиями жизни отдельных семей.
На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности. С недоношенностью связан высокий риск перинатальных повреждений ЦНС (внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярнаялейкомаляция и др.), ведущих к тяжелым неврологическим последствиям, риск патологии легких, не только в перинатальном периоде, но и в последующие годы жизни (бронхолегочная дисплазия), риск нарушения зрения и слуха (ретинопатия недоношенных, тугоухость), причем величина риска тем выше, чем меньше масса тела при рождении и чем меньше срок беременности.
Перинатальная смертность этих детей более чем в 16-20 раз превышает показатель смертности детей с массой тела при рождении выше 2500г. Причины рождения недоношенных детей:
1. Социально-биологические: возраст матери менее 17 и более 30 лет, инфекционные заболевания матери, аборты, неполноценное питание во время беременности;
2. Социально-экономические: профессиональные вредности, образовательный ценз, вредные привычки;
3. Клинические факторы: экстрагенитальные заболевания матери, антифосфолипидный синдром у матери, оперативные вмешательства во время беременности, гестозы, психологические и физические травмы.
4. Экстракорпоральное оплодотворение.
Классификация
Дети с массой тела – 2500-1500 г – дети с низкой массой тела при рождении (НМТ).
Дети с массой тела – 1499-1000 г - дети с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ).
Дети с массой тела менее 1000 г – дети с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ).
Показатели массы и длины тела новорожденных в зависимости от гестационного
возраста (табл. 2.4.)
Признаки недоношенности
Недоношенные дети имеют большое количество признаков недоношенности, выраженность которых зависит от ее степени.
Пропорции у недоношенного ребенка особые – голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела. Конечности относительно короткие. Пупок расположен несколько выше над лоном. Кожа тонкая, морщинистая, темно-красного цвета, обильно покрыта сыровидной смазкой и пушком (lanugo). При значительной степени недоношенности на коже живота просматриваются сосуды разного калибра. Подкожножировая клетчатка выражена слабо. Соски и околососковые области грудных желез едва заметны. Ушные раковины плоские, легко деформируются, прижаты к голове. Ногти тонкие, у глубоконедоношенных детей не доходят до краев ногтевых лож.
Роднички черепа открыты. Кости черепа на первых неделях жизни находят друг на друга, тонкие, податливые. Швы черепа в дальнейшем открываются. У девочек отмечается зияние половой щели в результате недоразвития больших половых губ. У мальчиков яички не опущены в мошонку.
Морфологическую и функциональную незрелость организма, его органов и систем отражает оценочная шкала Ballard, и др. (см. «ЗВУР).
Особенности внутренних органов и систем недоношенных
Нервная система. В связи с анатомо-физиологической незрелостью нервной системы недоношенных поражение ЦНС у них и период адаптации имеют свои особенности. Для недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоко недоношенных – включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония. Реакция на раздражения отличается генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обуславливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, возможны вздрагивания, тремор рук, клонус стоп. Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера приводит к высокому риску развития билирубинового и инфекционного поражения ЦНС.
Вследствие незрелости механизмов терморегуляции недоношенные дети легко как охлаждаются, так и перегреваются. У них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционные заболевания, они легко перегреваются в кувезах. Перегреванию также способствует недоразвитие потовых желез.
Дыхательная система у недоношенного ребенка, характеризуется незрелостью. Дыхание поверхностное, аритмичное, ослабленное; ЧДД - 28-76/мин, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Периодическое дыхание у недоношенных детей может сохраняться до 3-х месячного возраста. Наблюдают недостаточное развитие альвеол, легочных сосудов, сниженное содержание сурфактанта, низкую растяжимость легких, что ведет к недостаточному их расправлению, частому развитию синдрома дыхательных расстройств, сохранению фетального ателектаза, развитию гемодинамических расстройств.
Сердечно-сосудистая система. Пульс у недоношенного лабилен, слабого наполнения, частотой 120-160 в минуту. При глубокой недоношенности встречается пульс типа эмбриокардии. Тоны сердца могут быть относительно приглушены; при открытых фетальных коммуникациях (боталлов проток, овальное окно) выслушиваются шумы. Артериальное давление у недоношенных ниже, чем у доношенных - систолическое – 50-80 мм рт. ст., диастолическое -20-30 мм рт. ст. Транзиторная дисфункция миокарда (перегрузка предсердий и правого желудочка, снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации и блокада правой ножки пучка Гиса), у недоношенных сохраняется на протяжении 2-3 недель. На ЭКГ у таких детей выявляют признаки правограммы и высокий зубец Р в сочетании с относительно низким вольтажем и сглаженностью интервала S-T. При инфекционных заболеваниях у недоношенных легко развивается недостаточность кровообращения, различные варианты кардиопатий.
Желудочно-кишечный тракт.Для недоношенных характерен большой язык, отсутствие на лице жировых комочков Биша. В слюне отмечается низкое содержание лизоцима и высокая активность амилазы.
Желудок недоношенного ребенка имеет малые размеры (2 мл/кг массы тела). Характерно преобладание тонуса пилорического сфинктера над кардиальным. Активность пищеварительных ферментов снижена.
Для кишечника недоношенного характерна сниженная перистальтика, монотонный характер моторики, снижение секреции иммуноглобулинов и высокий уровень пептидаз.
Система желчевыведенияимеет склонность к дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу и снижению продукции желчных кислот.
Транзиторная потеря массы телау недоношенных может достигать 10-14% и восстанавливаться к концу 3-й недели жизни. Стерильная фаза в кишечнике у недоношенных, как правило, продолжается 1-е сутки жизни, а фаза заселения удлиняется до 2 недель. Нормализация кишечной флоры занимает несколько месяцев.
Иммунная система недоношенного ребенка находится в состоянии супрессии. Гуморальные защитные реакции обеспечиваются в основном материнскими антителами, да и не в полной мере. Система комплемента недостаточно активна, как и многие другие факторы неспецифического и специфического иммунитета. Недоношенный новорожденный проявляет слабую резистентность к условнопатогенной, грамотрицательной флоре; склонность к генерализации процесса, септическим состояниям и высокую чувствительность к вирусным инфекциям, которые часто протекают малосимптомно.
Особенности функционирования органов и систем недоношенного ребенка требуют особого подхода к проведению родов, выхаживанию, профилактике нарушений адаптации, лечению различных патологических состояний.
Выхаживание недоношенных
Для обеспечения лечебно-охранительного режима при лечении и выхаживании недоношенных детей необходимо придерживаться следующих правил:
• в палате не должно быть чрезмерно яркого освещения, при проведении манипуляций следует использовать локальное освещение;
• важно соблюдение режима тишины; в палате, где лежат дети, нельзя громко разговаривать, включать музыку; персонал своевременно должен реагировать на звуковые сигналы мониторов; приборы, создающие повышенный уровень шума, в частности, компрессоры, должны быть вынесены за пределы палаты;
• следует избегать по возможности болезненных процедур, а при проведении инвазивных манипуляций использовать обезболивание (в т.ч. анальгезия 25% раствором сахарозы или глюкозы peros – за 2 минуты до процедуры и несколько раз во время процедуры по 2 мл или до процедуры на язык 5-10 мл, затем во время процедуры соска-пустышка);
• для фиксации датчиков, игл-бабочек, катетеров, эндотрахеальных трубок целесообразно использовать атравматичный лейкопластырь, специальные пленки; при использовании обычного пластыря перед снятием смочить его водой или маслом;
• для ежедневного ухода за кожей целесообразно использовать детское масло на основе растительных и эфирных масел или вазелина, которое оказывает дезинфицирующее, смягчающее и увлажняющее действие);
• уход за кожей у глубоконедоношенных детей следует проводить без использования спиртового раствора йода, водного раствора KMnO4 т.к. при обработке ран, пуповинного остатка могут появиться ожоги, развиться болевой синдром);
• избегать длительного вынужденного положения ребенка, периодически его поворачивать, использовать сгибательное положение, которое наиболее физиологично. Ощущение комфорта и безопасности для недоношенного ребенка можно обеспечить выхаживанием в «гнезде».
Важным моментом при выхаживании недоношенного является согревание. Дополнительное согревание недоношенного можно обеспечить несколькими способами: кувез, кроватки с подогревом, открытые реанимационные системы, метод «кенгуру». Показаниями для согревания недоношенного является неспособность младенца поддерживать температуру тела. При любом вышеперечисленном методе согревания новорожденного с ОНМТ или ЭНМТ для уменьшения теплопотерь необходимо использовать шерстяные шапочки и носки.
При выхаживании недоношенных в инкубаторе оптимальной следует считать ту температуру, при которой у ребенка сохраняется нормальная температура тела. В первые 10 дней жизни для ребенка с массой тела < 1000 г оптимальной температурой воздуха в кувезе, как правило, считается 36-37 °С. Для недоношенных с массой 10001500 г, оптимум составляет 35-36 °С, при массе > 1500 г – 34-35 °С. За каждые последующие 7-10 дней жизни температура в кувезе обычно снижается на 0,5-1°С.
Применение инкубатора позволяет уменьшить незаметные потери воды, обусловленные испарением с поверхности тела, с этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60%.
Негативным последствием использования инкубаторов является возрастание риска госпитальной инфекции у новорожденных, т.к. в кувезе создаются благоприятные условия для размножения микрофлоры.
При проведении специальных мероприятий, таких как интубация трахеи, катетеризация центральных вен, операция заменного переливания крови, открытые реанимационные системы более предпочтительны, чем кувезы.
При выхаживании младенцев, не нуждающихся в создании повышенной влажности, но нуждающихся в свободном доступе для проведения манипуляций, могут быть использованы кроватки с подогревом.
Выхаживание методом «кенгуру» можно проводить у недоношенных, находящихся в удовлетворительном состоянии, с массой тела при рождении выше 1100 г и сроком гестации более 30 недель, и наличием хотя бы слабых признаков сосательного рефлекса. Ребенка оставляют голеньким, но в подгузнике, помещают между грудями матери, обеспечивая контакт «кожа к коже». Вскармливание недоношенных
Для вскармливания недоношенных детей используют: энтеральное (в т.ч. зондовое кормление, частичное или полное) и парентеральное питание. Потребность в энергии у недоношенных детей представлена в табл. 2.16, 2.17.
Табл. 2.16. Рекомендуемое потребление энергии и белка, необходимое для достижения скорости роста плода во внутриутробном периоде (Ziegler E.E., 2006)
| Масса тела период измерения, г | в | Энергия, ккал/сутки | Белок/энергия, г/100ккал | ||
| Парентеральное введение | Энтеральное введение | Парентеральное введение | Энтеральное введение | ||
| 500–700 | 3,9 | 3,8 | |||
| 700–900 | 4,1 | 3,7 | |||
| 900–1200 | 3,5 | 3,4 | |||
| 1200–1500 | 3,1 | 3,1 | |||
| 1500–1800 | 2,9 | 2,8 | |||
| 1800–2200 | 2,7 | 2,6 |
Табл. 2.17.Сводные данные по питательным потребностям недоношенных детей( Шабалов Н.П., 2004)
| Условный период | Транзиторный период | Период метаболической и клинической | 1-ый год жизни |
| Нутриенты | С 1 по 7 день жизни | С 8 дня до выписки из отделения интенсивной | После выписки из отделения |
| Белки г/кг (9-12% от | 1,0 - 3,0 | 36 - 4,5 (<1000 гр.) | 2,2 |
| общего калоража) | 3,0 - 3,6 (>1000 гр.) | ||
| 2,7 - 3,5 (ППП*) | |||
| Жиры г/кг (40-55% от общего калоража при ЭП; | 0,5 - 3,6 | 4,5 - 6,8 | 4,4- 7,3 |
| 25-40% при ППП*-55% от Углеводы (35 общего калоража при ЭП; | 5,0 - 20,0 | 7,5-15,5 | 7,5- 15,5 |
* полное парентеральное питание
Энтеральное питание
Проведение энтерального питания (ЭП) возможно при: отсутствии пороков развития, требующих экстренного хирургического вмешательства; отсутствии расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, желудочное кровотечение, заброс желчи в желудочное содержимое и др.); наличии активной перистальтики; нормальном отхождении мекония.
Организация энтерального питания недоношенного строится на строго индивидуальном подходе с учетом гестационного возраста; особенностей соматического и неврологического статуса, гемодинамических показателей, способности удерживать и усваивать грудное молоко или молочную смесь.
Табл. 2.18. Подходы к организации энтерального питания недоношенных(Н.П. Шабалов., 2005)
| Гестационный возраст | Соматическое состояние, неврологический статус (НС) | Первое энтеральное введение нутриента | Начальный объем первого кормлени я | Частота кормлен ий | Методы кормления |
| Более 33-34 недель (зрелый эффективный сосательный рефлекс, скоординированный с глотанием и дыханием) | Стабильное, НС соответствует гестационному возрасту | С первых часов после рождения (1/2-3 часа) | 3-5-7 мл, затем разовый объем увеличива ем каждый день на 3-5 мл | 7 раз /сут | Грудное вскармливани е или кормление из чашечки, или из рожка (менее физиологично ) |
| 29 - 32 недели | Стабильное, НС соответствует сроку гестации | Через 3 – 12 часов после рождения | 2-3 мл, затем возможно ежедневно е увеличени е разового объема на 1-3 мл | 8 раз/сут | Оро- или назогастральный постоянный зонд, болюсное (разовое введение молока) |
| 28 недель и менее | Стабильное, НС соответствует сроку гестации Наши рекомендации |