Инфекционный эндокардит: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Это воспалительное заб-е инфекц-й природы, при котором на клапанах, пристеночном эндокарде или на эндотелии крупных сосудов формируется конгломерат из фибрина, тромбоцитов и микробных тел.
Этиология: Стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, каринобактерии. Грибы.
Патогенез: 3 фактора –бактериемия, тропность и степень вирулентности.
Микроорганизм – повреждение эндотелия – нарушение кровотока – адгезия тромбоцитов – отложение фибрина – небактериальный эндокардит – оседают бактерий – бактериальный эндокардит. Бактерии вырабатывают декстран и фибронектин – осаждаются тромбоциты – формируются вегетации, защищающие бактерии от фагоцитов – проникают в соединительную ткань сердца – отрыв нитей. Иммунодепрессия – образование циркулирующих иммунных комплексов. В почках отложения Ig. Вегетации чаще в левых отделах сердца – на митральном и аортальном клапане.
Классификация по этиологии: стрептококковый, стафилококковый, грибковый.По клин течению: острый и подострый, или затяжной.По наличию предрасполагающего морфологического субстрата: 1) первич– на неизмененных клапанах сердца или пристеночном эндокарде. 2) вторич (на эндокарде, измененном от врожденных или приобретенных нарушений, протезировании клапанов). Фазы: Инфекц-токсич, иммуновоспалит, дистрофич фазы.
По степени активности: высокая(3 – 39-40 температура, озноб, потливость, тяжелое состояние, гломерулонефрит, миокардит, геморрагии, тромбоцитопения, СН, увеличение селезенки), умеренная (2 – фебрильная температура средней тяжести, увеличение селезенки, геморрагии, лейкопения, аритмии), минимальная (1-субфибрильная, двигательное беспокойство,тревога).
Клиникач/з 2 нед после бактериемии - Лихорадка, озноб, ночная потливость, миалгии, анорексия, утомляемость, спленомегалия, протеинурия, артралгии, тромбоэмболии, анемия, увеличение СОЭ. Шумы, изменение тонов сердца. СН. Инфаркт. Абсцесс фиброзного кольца. Диффузный миокардит.Внесердечные проявления: гломерулонефрит, полиартрит, пятна Рота (кровоиз в сетчатку глаза с белым центром), узелки Ослера ( воспалительный инфильтрат на коже). Пальцы – барабанные палочки, ногти – часовые стёкла.
Диагностика: ОАК: анемия, СОЭ повышено, а2-глобулинов. ЦИК. С-реактивный белок. Ревматоидный фактор. ОАМ: микрогематурия, протеинурия. Гемокультура. ЭКГ: АВ блокада, Синоатриальная блокада, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессия сегмента RS–Т. . ЭхоКГ: вегетации на клапанах сердца, абсцесс или дисфункция протезированного клапана.
Лечение.Этиотропная терапия (длительное парентеральное введение бактерицидных антибиотиков-пенициллин, ампициллин, цефотаксим, ванкомицин.Патогенетическая терапия (глюкокортикостероиды-преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон).Симптоматическая терапия (мочегонные-фуросемид, ингибиторы АПФ-эналаприл, каптоприл, бета-блокаторы- пропранолол, талинолол, сердечные гликозиды-дигитоксин, целанид)
Хир лечение (клапаносохраняющие операции и протезирование клапанов)
40.Экстрасистолия: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Это преждевременное возбуждение сердца или его отдела, вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий, АВ-соединения или желудочков.
Классификация-предсердная; атриовентрикулярная;желудочковая.По колич источников возбудимости:монотопные;политопные. От времени возникновения:ранние (во время сокращ предсердий);интерполированные (на границе сокращения предсердий и желудочков);поздние (во время сокращ-я желудочков либо в диастолу).По частоте:единичные (до 5 экстрасистол в минуту);множественные (более 5 в минуту);парные (две экстрасистолы подряд м\у нормальными сокращениями);групповые (несколько подряд между нормсокращениями).По упорядоченности:неупорядоченные,аллоаритмии – упорядоченные (бигеминия –, тригеминия –, квадригеминия).
Этиология:много кофе, чая, курение, алкоголизм;- эмоци-е напряжение;- физ перенагрузка; очаги дистрофии миокарда, ишемии, некроза; АГ; ИБС; ревматические пороки сердца; ХСН; миокардиты;
Патогенез: объясняют возник-м эктопических очагов, хар-ся повыш активностью и локализ вне пределов синусового узла. Повторный ход волны возбуждения (re-entry) в участках миокарда или проводящей сист сердца. Внеочередные импульсы начинают распространяться вдоль сердечной мышцы, провоцируя преждевременные сердеч сокращения к фазе диастолы.
Клиника: ощущение удара или толчка в области сердца, замирание. Головокруж-е, слабость, страх, недостаток воздуха.
Диагностика: ЭКГ-признаки:Общий: преждевременное появление экстрасистолического комплекса.Предсердная экстрасистолия:- преждевременное появление зубца Р и след за ним комплекса QRST; изменение полярности зубца Р; наличие неизмененного экстрасистолич желудочкового комплекса QRS. Экстрасистолия из АВ-соединения- преждевременное появление неизмененного желудочкового комплекса QRS; ОтрицательныйP в отведении aVF после экстрасистQRS или слияние P и QRS. Наличие неполной компенсаторной паузы.Желудочковые экстрастолы. Аллоритмия- чередование экстрасистол с норм комплексом (по типу бигеминии (ч/з 1), тригеминии (ч/з 2 ) и т.д.), полная компенсаторная пауза
Лечение:ограничен кофе, чая, никотина, алког.
б-адреноблокаторы: анаприллин, или тразикор, верапамил. Наджелудочковая эк-я
b-адреноблокаторы – атенолол, бисопролол,метопролол - при противопоказаниях к β-блокаторам – антагонисты кальция – верапамил, дилтиазем. Желудочковая эк-ялидокаин 2% р-р 4-6 мл в/в, амиодарон 5%-3-6 мл в/в.