Стабильная стенокардия: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
одна из форм ИБС, выражающаяся чувством боли, давления и дискомфорта за грудиной.
характеризуется периодическим возникновением болевых приступов при конкретных условиях, при определенном уровне физической нагрузки. Боль при стенокардии является следствием ишемии, приводящей к накоплению в сердечной мышце недоокисленных метаболитов.
Классификация
4 функциональных класса в зависимости от переносимости физической нагрузки
I - обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии. Боли не возникают при ходьбе или подъеме по лестнице. Приступы появляются при необычно большой и быстро выполняемой нагрузке.
II - небольшое ограничение обычной физической активности. Боли возникают при ходьбе или быстром подъеме по лестнице, ходьбе в гору, после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе.
III - значительное ограничение обычной физической активности. Ходьба по ровной местности или подъем на один лестничный пролет нормальным шагом.
IV - невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта. Появление типичных приступов стенокардии покоя.
Клинические проявления
Боль загрудинная.
• Условия - физическая активность, эмоциональный стресс.
от 1 до 15 мин, если боль продолжается более 15 мин-нестабильная стенокардия.
сжимающая, давящая, распирающая.
• Иррадиация - в левую руку (лопатку, плечо, запястье), нижнюю челюсть.
одышка и резкая утомляемость при нагрузке
Во время приступа чувство страха смерти, пытается застыть в неподвижной позе, бледнеет. При аускультации сердца тоны приглушены, тахикардия. выслушиваются экстрасистолы, на ЭКГ изменение конечной части желудочкового комплекса (зубца Т и сегмента ST), нарушения ритма сердца. Болевой приступ купируется после приема нитроглицерина через 1-5 мин.
Вне приступа можно ничего не найти или выявить признаки гиперхолестеринемии: ксантелазмы, ксантомы. Границы сердца в норме или смещены влево, тоны звучные или приглушены, АД в норме или повышено
Методы исследования
В биохимии крови гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, дислипидемию, повышение С-реактивного белка.
ЭКГ: в состоянии покоя изменений нет, при приступе ишемические изменения, проявляются депрессией или элевацией сегмента ST, инверсией зубца Т, нарушениями сердечного ритма.
Суточное мониторирование ЭКГ -«немая» ишемию миокарда, ишемические изменения при приступе стенокардии.
Нагрузочные пробы (велоэргометрия) :
• болевой синдром;
• депрессия сегмента ST
• появление аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).
ЭхоКГ: систолическую и диастолическую функции сердца, размер полостей, определить клапанные дефекты.
Стресс-эхокардиография: недостаточность венечных артерий при поражении одного сосуда.
Коронарная ангиография: «золотой стандарт» в диагностике ИБС, локализация, степень окклюзии коронарных артерий.
Сцинтиграфия миокарда: после физической нагрузки введения радиоактивного таллия.очаги нарушения накопления изотопа в зоне ишемии миокарда.
Диагностика
суточное мониторирование ЭКГ. пробы с физической нагрузкой, коронароангиографию.
Лечение
Для купирования нитроглицерин. При отсутствии эффекта в течение 15 мин анальгетики, включая наркотические
Для предупреждения, нитраты пролонгированного действия (изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат). Антиангинальная терапия Антиагрегантная терапия.ацетилсалициловая кислота дипиридамол. Антиатеросклеротическая терапия.статины (ловастатин, симвастатин) никотиновую кислоту. Хирургические- реваскуляризация миокарда.
Нестабильная стенокардия: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
наиболее тяжелый период течения ИБС с быстрым прогрессированием коронарной недостаточности и высоким риском развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.
переход от хронической к острой стадии ИБС.
Этиология
осложненная атеросклеротическая бляшка (трещины, повреждения и др.), поверхности тромбоцитарный, пристеночный тромб.
Патогенез
• пристеночный тромбоцитарный тромб
• склонность к спазму коронарной артерии в области бляшки
Критерии
1.Быстро меняющийся характер, интенсивность, частота и продолжительность приступов.
2. Резкое снижение толерантности к физической нагрузке
З.Появление или значительное учащение приступов стенокардии покоя
4. Резкое снижение эффективности нитроглицерина.
6. Отсутствие отрицательной динамики на ЭКГ.
Клиника
Снижался эффект нитроглицерина, уменьшалась толерантность к физической нагрузке.
Прогрессирующая Возникает у больных с длительным анамнезом стабильной стенокардии напряжения.внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности стенокардии в ответ на физическую нагрузку.
Боль сопровождается слабостью, потливостью, одышкой, перебоями в работе сердца и внезапным снижением АД.
Методы исследования
госпитализированы в кардиореанимационный блок интенсивной терапии.
необходимо оценить:
• динамику болевого синдрома на фоне антиангинальной терапии;
• динамику ЭКГ, особенно во время спонтанных приступов;
• результаты суточного мониторирования ЭКГ;
• данные ЭхоКГ;
• состояние системы гемостаза;
• результаты коронароангиографии.
Лечение
Купирование нитроглицерин,бета-адреноблокаторы - верапамил или дилтиазем; антиагреганты (аспирин клопидогрель) и антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины).
антиангинальная и гиполипидемическая терапия
Немедикаментозное лечение ИБС
• Уменьшение избыточной массы тела до оптимальной
• Уменьшение дислипидемии (мало в еде холестерина и жиров, медикаментозная коррекция).
• Достаточная физическая активность
• Контроль за АД (ограничение соли, алкоголя, медикаментозная коррекция).
• Контроль за уровнем глюкозы крови (диета, снижение массы тела, медикаментозная коррекция).
• Отказ от курения.
Хирургические
реваскуляризация миокарда.
29.Острый коронарный синдром: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
ОКС– это термин, описывающий синдром коронарной недостаточности, при котором прекращается (или сильно ограничивается) кровоснабжение миокарда.
Этиология:
· сильный стресс, нервное перенапряжение;
· спазм сосудов;
· сужение просвета сосуда;
· механическое повреждение органа;
· осложнения после операции;
· эмболия коронарных артерий;
· воспаление коронарной артерии;
- врождённые патологии сердечно-сосудистой системы.
Патогенез: - воспаление атеросклеротической бляшки бляшки
- разрыв бляшки
- активация тромбоцитов
- вазоконстрикция
- тромбоз
При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST образуется неокклюзивный «белый» тромб, состоящий преимущественно из тромбоцитов. «Белый» тромб может быть источником микроэмболий в более мелкие сосуды миокарда с образованием небольших очагов некроза («микроинфаркты»). При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST из «белого» тромба формируется окклюзивный «красный» тромб, который состоит преимущественно из фибрина. В результате тромботической окклюзии коронарной артерии развивается трансмуральный инфаркт миокарда. При сочетании нескольких факторов риск развития заболеваний сердца существенно возрастает.
Классификация:
1. Острый коронарный синдром со стойким подъемом интерв ST или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса;
2. Острый коронарный синдром без подъема интервала ST.
Клиника:
· Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль:
- по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;
- локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
- чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса;
- длительность – более 10 минут;
- после приема нитроглицерина боль не проходит.
- Кожные покровы становятся очень бледными, выступает холодный липкий пот.
- Обморочные состояния.
- Нарушения сердечного ритма, нарушения дыхания с одышкой или болями в животе (иногда возникают).