Ишемическая болезнь сердца: определение, этиология, классификация клинических форм, диагностика, лечение, профилактика.
Это-острое или хроническое поражение миокарда, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие атеросклероза и\или спазма коронарных артерий
Этиология:атеросклероз и\или спазм коронарных сосудов, Артериальная гипертензия, Психоэмоциальный стресс
Классификация1)Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца). 2)Стенокардия.
а)Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I-IV).
б)Нестабильная стенокардия:
• впервые возникшая стенокардия напряжения;
• прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная);
• спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, вазоспастическая, вариантная, стенокардия Принцметала).
3)Инфаркт миокарда:
• крупноочаговый (трансмуральный);
• мелкоочаговый (нетрансмуральный).
4)Постинфарктный кардиосклероз.
5)Сердечная недостаточность.
6)Нарушения сердечного ритма.
Патогенез:
1)Уменьшение коронарного кровотока в пораженном сосуде – нарушение равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой: Стабильное (латентное течение или хроническая ишемия)
2)Нарушения энергообеспечения миокарда в условиях ишемии: Нарушение окисления свободных жирных кислот с накоплением недоокисленных форм (ацилкарнитин, ацилкоэнзим А)
Нарушение синтеза и траспорта АТФ, переключение на анаэробный тип окисления, накопление лактата, раздражение болевых рецепторов. Активация перекисного окисления липидов. Дисфункция мембран кардиомиоцитов, нарушение работы ионных каналов (перегрузка клетки натрием и кальцием). Нарушение диастолической и систолической функции миокарда, снижение сердечного выброса – функциональная сердечная недостаточность
Клиника. Типичная стенокардия: загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности (до 15 мин.) Возникает преимущественно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. Проходит в покое или после приема нитроглицерина обычно в течение 5 минут. Атипичная стенокардия: два из вышеперечисленных признаков
Несердечная боль: один или ни одного из вышеперечисленных признаков Эквиваленты стенокардии (одышка, резкая утомляемость при нагрузке, нарушения ритма при нагрузке, боль в местах иррадиации при отсутствии болей в сердце)
при спонтанной стенокардии :Повышающие потребление кислорода: гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками, АГ, возбуждение, курение,обильный прием пищи, тахикардия
Снижающие поступление кислорода (анемия, гипоксемия, бронхолегочные заболевания, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция)
Диагностика. Клиническая:сбора жалоб и анамнеза, осмотра: признаки гиперлипидемии, оценка массы тела и типа ожирения; исследование периферических артериальных стволов, оценка перкуторных и аускультативных данных
1. Лабораторные методы исследования: ОАК с тромбоцитами и гематокритом, ОАМ
б) биохимические: маркеры некроза миокарда (при нестабильной стенокардии): тропонины I и Т, МВ-КФК, при невозможностиопределения – менее специфичные: АсАТ, АлАТ, ЛДГ1
· общий холестерин, ХС ЛВП, ХС ЛНП, триглицериды
· количественное определение С-реактивного белка
· глюкоза крови;
· мочевина, креатинин сыворотки крови;
· К, Nа, Са сыворотки крови, хлориды;
· коагулограмма (при нестабильной стенокардии), по показаниям - гемостазиограмма
· мочевая кислота (при подозрении на метаболический синдром)
2. Инструментальные методы исследования:· ЭКГ покоя, · Суточное мониторирование ЭКГ,· Пробы для верификации ишемии-велоэргометрия
Лечение. Медикаментозное:
-Гиполипидемические препараты (статины, полиненасыщенные жирные кислоты, адсорбенты пищевого холестерина) -Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол и др.) -Блокаторы медленных кальциевых каналов (изоптин, нифедипин ретард, дилтиазем, амлодипин и др.) -Нитраты -Ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл) -Дезагреганты (аспирин, клопидогрель) -Антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины) -Сенситизаторы I-каналов (кораксан) -Оптимизирующие потребление кислорода (триметазидин)
Оперативное(коронарная ангиопластика и аорто-коронарное шунтирование). Профилактика:
Первичная и вторичная профилактика, реабилитация больных, диспансерное наблюдение (визит к кардиологу (терапевту) 1 раз в 6-12 мес. с ежегодным лабораторным и инструментальным обследованием)