Вазоренальные артериальные гипертензии: особенности клиники, диагностики и лечения.
ВАГ- симптоматич АГ, вызванная ишемией почки (почек) в следст окклюз почеч артерий (атеросклероз, фибромускуляр дисплазия, аневризма, тромбоз).
Атеросклероз-хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, характеризующееся отложением и накоплением в интиме плазменных липопротеинов и холестерина, приводящих к сложным структурно-клеточным изменениям, с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек в артериальной стенке, что ведет к потере эластичности, локальной и полной окклюзии сосуда.
Клиника:
· Общие признаки липидных нарушений:
Признаки раннего старения организма, «липидная дуга» по внешнему краю радужной оболочки глаза, «диагональная борозда» на мочке уха, ксантелазмы век, эруптивные и туберозные ксантомы различных локализаций
· Клинические проявления
· Атеросклероз грудного отдела аорты:
· Ранние признаки - повышение систолического и пульсового давления при нормальном, а затем снижающемся диастолическом.
· Редкий, но типичный симптом - загрудинная боль – аорталгия. Боль давящего или жгучего характера, иррадиирует в обе руки, шею, межлопаточную область, верхнюю часть живота. В отличие от стенокардии боль не приступообразная, длительная, может продолжаться часами и сутками, с периодической сменой интенсивности.
· Поражение дуги аорты: осиплость голоса, кашель, одышка, дисфагия (из-за сдавливания возвратного нерва и давления на трахею). Возможны головокружения, обморочные состояния и судороги при резком повороте головы - синдром дуги аорты.
· Физикальный осмотр: увеличение зоны притупления сосудистого пучка при перкуссии в области прикрепления к грудине II ребер, расширением зоны притупления на уровне II межреберья вправо от грудины на 1-3 см (симптом Потена). Видна или пальпируется ретростернальная пульсация.
· Аускультативно - укорочение II тона с металлическим оттенком, систолический шум над проекцией аорты.
Диагностика:
1. Лабораторные методы исследования:
а) клинические:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи
б) биохимические:
· общий холестерин, ХС ЛВП, ХС ЛНП, триглицериды c расчетом уровня ХС ЛПНП по формуле Фридвальда (по показаниям – развернутая липидограмма), индекс атерогенности;
· количественное определение С-реактивного белка
· глюкоза крови;
· мочевая кислота
· гемостазиограмма
· другие биохимические показатели – при подозрении на поражение сосудов соответствующих внутренних органов
2. Инструментальные методы исследования:
- УЗДГ, дуплексное сканирование аорты и крупных ветвей (измерение толщины интима-медиа, наличие атеросклеротических бляшек, степень стенозирование сосудов)
- ЭКГ покоя, нагрузочные пробы (см ИБС)
- Скорость распространения пульсовой волны
- Ультразвуковая флуометрия (расчет лодыжечно-плечевого индекса), реовазо-, плетизмо-, осцилло-, сфигмография
- Рентгенография грудной клетки с описанием конфигурации сердца и аорты
- Эхокардиоскопия (признаки атеросклероза аорты)
- Глазное дно
- Аортоангиография в 2-х проекциях.
- Исследование состояния органов с нарушенным кровотоком (исследование анатомического состояния и функции желудка, кишечника, почек и др.)
3. Консультация ангиохирурга (при показаниях к оперативному лечению)
Лечение:
Немедикаментозное
Образовательная программа, психологическая коррекция
Гиполипидемическая диета
Оптимизация двигательной активности и режима дня
Устранение и/или коррекция факторов риска
Консервативная терапия
Гиполипидемическая терапия:
Ингибиторы синтеза ГМГ КоА-редуктаз - статины
Производные фиброевой кислоты – фибраты
Никотиновая кислота и ее пролонгированные формы
Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы)
Производные омега-3 полиненасыщенных жирных кислот
Адсорбенты пищевого холестерина (сорбенты, блокаторы Ац-КоА-редуктазы)
Комбинированные препараты (статины + эзетемиб)
Коррекция гемостаза (дезагреганты, антикоагулянты)
Вазопротекторы (синтетические аналоги простагландинов)
Экстракорпоральные методы (плазмаферез, иммуносорбция атерогенных фракций липопротеинов)
Хирургическое лечение (коррекция тяжелых форм гиперлипидемий при высоком клиническом риске – частичная резекция тонкой кишки; протезирование, стентирование критических стенозов)
Фибромускулярная дисплазия (ФМД) — невоспалительное поражение сосудистой стенки, характеризующееся трансформацией гладкомышечных клеток медии в фибробласты с одновременным накоплением пучков эластических волокон на границе с адвентицией, приводящим к образованию типичных "перетяжек", вовлекающих всю стенку почечной артерии, что обусловливает гемодинамически значимый ее стеноз.
Клиника:
· расслоение аорты,
· инсульты,
· хромота,
· инфаркт миокарда,
· артериальная гипертензия вследствие гиперплазии почечной артерии.
Диагностика:
· Сбор анамнеза
· дуплексное сканирование сосудов (режим, при котором одновременно используются УЗДГ и В-режим (обычный режим двухмерного черно-белого УЗИ).
· церебральной ангиографии
Лечение:
2) Медикаментозное лечение:
12. дезагрегантная терапия (аспирин 125 мг/сут, дипиридамол 75-150 мг/сут, пентоксифиллин 600-800 мг/сут);
13. ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II (ирбесартан, лозартан и др.). Относительно противопоказаны (могут назначаться только начиная с минимальных доз, под контролем фильтрационной функции почек) при двустороннем стенозе почечных артерий;
14. диуретики (гипотиазид, фуросемид) – могут применяться в составе комбинированных препаратов;
15. антагонисты кальция (амлодипин, леркандипин, дилтиазем и др.), в т.ч. пролонгированного действия;
16. бета-адреноблокаторы;
17. при наличии признаков хронической почечной недостаточности в зависимости от ее выраженности назначают леспенефрил (леспефлан), кафетоль, увеличивают дозу дезагрегантов (дипиридамол до 300-400 мг/сут, пентоксифиллин до 1 000-1 200 мг/сут), назначают малобелковую диету в сочетании с препаратами незаменимых аминокислот (кетостерил и др.)
3) Рентгенэндоваскулярные методы
· эндоваскулярная баллонная дилятацияи стентирование почечных артерий.
4) Хирургические методы
Аневризма-местное расширение кровеносного сосуда или полости сердца вследствие изменений или повреждений их стенок.
Тромбоз-закупорка сосудов, затрудняющая (препятствующая) ток крови.
Клиника:
· резкая боль в пораженной конечности.
· ощущением тяжести и отека
· Внешние проявления:
o Если тромб в подвздошной или бедренной вене, то отек на всю ногу, кожа синеет и кажется холодной
o когда тромбируются некрупные вены, обнаружить болезнь сложно, так как в этом случае симптомы почти не проявляются.
Единственное - это субъективные ощущения боли у пациента во время ходьбы.
· состояние резко ухудшается, температура повышается, появляется озноб, ощущается слабость
Диагностика: методы диагностики состояния свертывающей системы крови:
· Тромбоэластография
· Тест генерации тромбина (тромбиновый потенциал, эндогенный тромбиновый потенциал)
· Тромбодинамика
· Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
· Тест протромбинового времени (или Протромбиновый тест, МНО, ПВ)
Лечение:
· Рекомендуется низкохолестериновая диета и препараты, которые способствуют снижению уровня ЛПНП:
· статины,
· никотиновая кислота (ниацин, ниацин+ларопипрант),
· фибраты и смолы,
· антикоагулянты — антагонисты витамина К — уменьшают риск возникновения тромбоэмболии. Побочный эффект — увеличение риска кровотечения, поэтому дополнительно осуществляется контроль величины МНО.
· ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике — поликозанол (фитостатин). Поликозанол не изменяет показатели свертываемости крови.