Глава 1. современное состояние изучаемой проблемы

1.1. Анатомо-физиологические аспекты

опорно- двигательного аппарата

Опорно -двигательный аппарат рассматривают как функциональную систему - совокупность органов, совместная деятельность которых направлена на поддержание и защиту внутренних органов, передвижение человека в пространстве, а также выполнение функции обмена веществ и кроветворения.

Скелетно - мышечная система - это самодвижущийся механизм, состоящий из скелета человека, связочно- суставного аппарата и мышечной ткани. Движение в нем происходит за счет мышц, которые одним концом, посредством сухожилия, прикрепляется к одной кости, другим концом - к другой кости. При сокращении мышца приводит сустав в движение. Благодаря мышцам противоположного действия кости могут не только совершать те или иные движения, но и фиксироваться относительно друг друга. Кости друг с другом соединены в суставе посредством суставной капсулы и связок, а также мышц и сухожилий, плотно облегающих сустав [21].

Скелет человека подразделяется на две группы: осевой и добавочный. К осевому скелету относятся кости, лежащие посередине и образующие остов тела; это все кости головы и шеи, позвоночник, рёбра и грудина. Добавочный скелет составляют плечевой и тазовый пояс. Плечевой (пояс верхних конечностей) - совокупность костей (ключицы, лопатки, кости свободных верхних конечностей), мышц и связочно- суставного аппарата, обеспечивающих опору и движение верхних конечностей. С грудной клеткой плечевой пояс соединяется посредством грудино - ключичного сочленения и мышц, удерживающих лопатку. Со свободной верхней конечностью - посредством плечевого сустава.

Сустав - подвижное соединение костей скелета, разделённые щелью, покрытый синовиальной оболочкой и суставной сумкой, позволяющее сочленяющимся костям совершать движения относительно друг друга с помощью мышц.

Каждый сустав образован суставными поверхностями эпифизов костей, покрытыми гиалиновым хрящом, суставной полостью, содержащей небольшое количество синовиальной жидкости, суставной сумкой и синовиальной оболочкой.

Суставные поверхности сочленяющихся костей покрыты гиалиновым (реже волокнистым) суставным хрящом толщиной 0,2-0,5 мм. Постоянное трение поддерживает гладкость, облегчающую скольжение суставных поверхностей, а сам хрящ, благодаря эластичным свойствам смягчает толчки, выполняя роль буфера [55].

Суставная капсула или суставная сумка - прикрепляется к соединяющимся костям вблизи краев суставных поверхностей или отступая на некоторое расстояние от них герметично окружает суставную полость, предохраняет сустав от различных внешних повреждений (разрывов и механических повреждений),покрыта наружной фиброзной и внутренней синовиальной мембраной. Наружный слой плотнее, толще и прочнее внутреннего, он образован из плотной волокнистой соединительной ткани с преимущественно продольным направлением волокон. Нередко суставная капсула подкрепляется связками, которые укрепляют суставную сумку.

Внутренний слой представлен синовиальной мембраной, функция которой является секретирование синовиальной жидкости, из синовиальных ворсинок на синовиальной мембране, которая в свою очередь питает сустав, увлажняет его, устраняет трение суставных поверхностей. Это наиболее иннервируемая часть сустава, осуществляющая болевую восприимчивость [26].

Суставная полость - щелевидное герметически закрытое пространство, ограниченное синовиальной оболочкой и суставными поверхностями.

Околосуставные ткани - это ткани, непосредственно окружающие сустав: мышцы, сухожилия, связки, сосуды и нервы. Окружающие сустав мышцы обеспечивают непосредственное движение сустава, укрепляют его снаружи. По соединительнотканным межмышечным прослойкам проходят многочисленные нервные пути, кровеносные и лимфатические сосуды, питающие суставы [45].

Связки суставов - прочные, плотные образования, которые укрепляют соединения между костями и ограничивают амплитуду движения в суставах. Связки располагаются на внешней стороне суставной капсулы, в некоторых суставах (в коленном, тазобедренном) расположены внутри для обеспечения большей прочности.

По анатомической номенклатуре плечом считается верхний отдел свободной верхней конечности, который начинается от плечевого сустава и заканчивается локтевым сгибом. Область, которая в бытовом понимании именуется "плечом" в анатомии называется плечевым поясом или поясом верхних конечностей. Плечевой пояс соединяет свободную верхнюю конечность с туловищем и благодаря особенностям своего строения увеличивает объем движений верхней конечности [64].

В состав пояса верхней конечности входят лопатка и ключица. Лопатка представляет собой плоскую кость треугольной формы, расположенную на задней поверхности туловища на уровне от 2 до 8 ребер. Она имеет три края: верхний, медиальный и латеральный и между ними три угла: латеральный, нижний и верхний. Верхний край лопатки истончен, имеет в своем наружном отделе вырезку лопатки, над ней на немацерированной кости натянута верхняя поперечная связка лопатки, образующая вмете с этой вырезкой отверстие, через которое проходит надлопаточный нерв [55].

Медиальный край лопатки длиннее и тоньше верхнего, он обращен к позвоночному столбу и легко прощупывается.

Латеральный край направлен в сторону подмышечной области.Латеральный угол сильно утолщен и имеет суставную впадину, которая служит для сочленения лопатки с головкой плечевой кости. Прилегающее к впадине суженное место называется шейкой лопатки. Над и под суставной впадиной находятся бугорки -надсуставной и подсуставной.

Нижний угол располагается приблизительно на уровне верхнего края восьмого ребра и легко прощупывается под кожей.

Верхний угол обращен кнутри и кверху.

Реберная поверхность лопатки обращена к грудной клетке; эта поверхность несколько вогнута и образует подлопаточную ямку. Тыльная поверхность лопатки выпукла и имеет ость, идущую от внутреннего края лопатки к ее наружному углу. Ость делит тыльную поверхность лопатки на две ямки: надостную и подостную, в которых располагаются одноименные мышцы. Ость лопатки переходит в плечевой отросток лопатки (акромион), который располагается над плечевым суставом. Кроме акромиального лопатка имеет обращенный вперед клювовидный отросток, который служит для прикрепления мышц и связок [55].

Ключица представляет собой S-образно изогнутую по длинной оси трубчатую кость. Она располагается горизонтально спереди и сверху грудной клетки на границе с шеей, соединяясь медиальным концом - грудинным - с грудиной, а латеральным - акромиальным - с лопаткой. Грудинный конец ключицы и прилегающий к нему участок тела изогнуты выпуклостью вперед, а остальная часть ключицы изогнута выпуклостью назад.

Верхняя поверхность ключицы гладкая. Грудинный конец утолщен и несет на своей внутренней поверхности грудинную суставную поверхность, место сочленения с ключичной вырезкой на рукоятке грудины.

Своей нижней поверхностью она при помощи связок и мышцы прикрепляется к грудной клетке, а связками - к лопатке. Соответственно этому на нижней поверхности ключицы имеются шероховатости в виде бугорка и линии.

Плечевая кость – длинная трубчатая кость. В ней различают тело и два конца - верхний и нижний. Тело ее в верхнем отделе имеет на поперечном сечении округлую форму, а в нижнем - трехгранную.

На верхнем конце (проксимальном эпифизе) плечевой кости находится головка плечевой кости. Она имеет форму полушария, обращена к лопатке и несет на себе суставную поверхность, к которой примыкает так называемая анатомическая шейка плечевой кости. Кнаружи от шейки находятся два бугорка, служащие для прикрепления мышц: большой бугорок, обращенный кнаружи, и малый бугорок, обращенный кпереди. От каждого из бугорков идет книзу гребень. Между бугорками и гребнями имеется борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Ниже бугорков находится наиболее суженное место плечевой кости - ее хирургическая шейка [45].

На наружной поверхности тела диафиза плечевой кости имеется дельтовидная бугристость, к которой прикрепляется дельтовидная мышца. При развитии дельтовидной мышцы в результате спортивной тренировки наблюдается не только увеличение дельтовидной бугристости, но также увеличение в данном участке толщины всего компактного слоя кости. По задней поверхности тела плечевой кости спирально сверху вниз и кнаружи идет борозда лучевого нерва.

Нижний конец (дистальный эпифиз) плечевой кости образует мыщелок и имеет суставную поверхность, которая служит для сочленения с костями предплечья. Медиальная часть суставной поверхности, сочленяющаяся с локтевой костью, называется блоком плечевой кости, а латеральная, сочленяющаяся с лучевой костью, имеет шаровидную форму и называется головкой мыщелка плечевой кости. Над блоком спереди и сзади располагаются ямки, в которые при сгибании и разгибании предплечья входят отростки локтевой кости -венечный (спереди) и локтевой (сзади). Эти ямки носят соответствующие названия: передняя - венечной ямки и задняя - ямки локтевого отростка. По обеим сторонам дистального конца плечевой кости расположены медиальный и латеральный надмыщелки, легко прощупываемые под кожей, особенно медиальный, имеющий на своей задней стороне борозду локтевого нерва. Надмыщелки служат для прикрепления мышц и связок. Локтевая кость - длинная трубчатая кость. В ней различают тело и два конца: верхний и нижний. Тело локтевой кости трехгранной формы. Оно имеет три края: передний (ладонный), задний (дорсальный) и межкостный (наружный) и три поверхности: переднюю (ладонную), заднюю (дорсальную) и медиальную.Передний край закруглен, задний край направлен назад, межкостный край заострен и обращен в сторону лучевой кости.В верхнем отделе передней поверхности, на границе между телом и верхним концом кости, располагается бугристость локтевой кости. Задняя поверхность обращена назад, а медиальная - в сторону внутреннего края предплечья.

Верхний конец, или проксимальный эпифиз, утолщен, продолжается кверху в локтевой отросток. Передняя поверхность этого отростка занята блоковой вырезкой, которую книзу ограничивает венечный отросток. На наружной поверхности венечного отростка находится лучевая вырезка, место сочленения локтевой кости с суставной окружностью головки лучевой кости. Позади лучевой вырезки начинается гребень мышцы супинатора, который, следуя вниз, достигает верхних отделов тела кости.

Нижний конец, или дистальный эпифиз локтевой кости закруглен. На нем различают головку. Нижняя периферия головки несет суставную поверхность, обращенную к запястью, на которой имеется ямка головки локтевой кости. Наружная периферия головки на большом протяжении несет суставную поверхность, называемую суставной окружностью локтевой кости, которая сочленяется с лучевой костью. Медиально задняя поверхность головки продолжается в шиловидный отросток локтевой кости, который хорошо прощупывается через кожу[26].

Лучевая кость расположена кнаружи и немного кпереди от локтевой. В ней различают тело и два конца: верхний и нижний. Тело лучевой кости трехгранной формы. Оно имеет три края: передний, задний и межкостный (медиальный) и три поверхности: переднюю (ладонную), заднюю (дорсальную) и боковую (наружную).

Передний и задний края закруглены. Внутренний и медиальные края заострены, направлены в сторону локтевой кости и называются межкостным краем. Передняя поверхность несколько вогнута. Задняя поверхность обращена назад, а боковая в сторону наружного края предплечья.

Верхний конец или проксимальный эпифиз на границе с телом несет хорошо развитую бугристость лучевой кости направленную в медиальную сторону. Выше бугристости находится равномерно суженный участок кости, называемый шейкой лучевой кости. Над шейкой располагается цилиндрической формы головка лучевой кости. Верхняя поверхность головки вогнута. Боковая поверхность головки несет суставную поверхность для сочленения с лучевой вырезкой локтевой кости и называется суставной окружностью лучевой кости.

Нижний конец, или дистальный эпифиз утолщен и расширен во фронтальной плоскости. Наружная периферия нижнего конца продолжается в шиловидный отросток лучевой кости. На внутренней поверхности нижнего конца имеется локтевая вырезка, несущая суставную поверхность для сочленения с суставной полуокружностью головки локтевой кости.

Передняя поверхность нижнего конца лучевой кости гладкая, назадней имеются небольшие гребешки, отделяющие одну от другой бороздки, в которых залегают сухожилия мышц. Нижняя поверхность вогнута в поперечном и в переднее- заднем направлении. Она является местом сочленения с костями запястья и называется запястной суставной поверхностью. На ней имеется небольшой гребешок, который идет в передне-заднем направлении и делит эту поверхность на две части соответственно двум костям запястья, сочленяющихся с лучевой костью.

Кости кисти делятся на запястные, пястные кости и фаланги пальцев.К первому ряду костей запястья относятся ладьевидная, полулунная, трехгранная, гороховидная.Ко второму ряду относятся кость-трапеция, трапециевидная кость, головчатая кость и крючковидная кость.

Дистальнее находятся 5 пястных костей и кости пальцев кисти, представленные по три короткие кости в каждом пальце, называемые фалангами. У I пальца имеются две фаланги[55].

Связочно-суставной аппарат плеча

Грудино - ключичный сустав образован ключичной вырезкой грудины и грудинным концом ключицы. Несоответствие суставных поверхностей выравнивается за счет имеющегося в полости суставного диска.

Связочный аппарат представлен передней и задней грудино - ключичными связками, реберно - ключичной и межключичной связками.

По объему движений грудино - ключичный сустав приближается к типу шаровидных.

Акромиально-ключичный сустав соединяет ключицу с лопаткой. Образован суставной поверхностью плечевого конца ключицы и суставной поверхностью плечевого отростка лопатки.

Сустав многоосный, но с резко ограниченным объемом движений. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей и укреплена акромиально - ключичной, клювовидно - ключичной и клювовидно - акромиальной связками.

К связкам лопатки относятся клювовидно - акромиальная связка, верхняя поперечная и нижняя поперечная связка лопатки.

Плечевой сустав образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом и не соответствуют друг другу. Конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, которая располагается по краю суставной поверхности лопатки. Суставная капсула фиксируется по краю суставного хряща, и по наружному краю суставной губы; на плечевой кости суставная сумка прикрепляется по анатомической шейке. Она просторна и слабо натянута. В нижнее - медиальном отделе она тонкая, а на остальном протяжении ее фиброзный слой подкрепляется вплетающимися в него сухожилиями мышц: верхне - заднем и латеральных отделах - надостной, подостной и малой круглой мышцами. В медиальном- подлопаточной мышцей. При движениях впечевом суставе указанные мышцы оттягивают суставную капсулу и предотвращают защемление между суставными поверхностями костей.

Плечевой сустав имеет всего одну клюво- плечевую связку. Эта связка располагается над плечевым суставом и вместе с плечевым и клювовидными отростками лопатки образует свод плеча. Свод плеча защищает плечевой сустав сверху и тормозит вместе с натяжением суставной сумки отведение плеча и поднятие руки выше уровня плеча.

Благодаря шаровидной форме суставных поверхностей сочленяющихся костей в плечевом суставе возможны движения вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: поперечной, сагиттальной и вертикальной. Вокруг сагиттальной оси происходит отведение и приведение плеча, вокруг поперечной - движение вперед (сгибание) и движение назад (разгибание), вокруг вертикальной - поворот внутрь и кнаружи, т.е. пронация и супинация. Кроме того, в плечевом суставе возможно круговое движение (циркумдукция). Верхнюю конечность можно отвести не более чем до уровня горизонта, т. е. примерно на 90°. Дальнейшее движение, благодаря которому руку можно поднять вверх, происходит за счет движения лопатки и ключицы. При поднимании руки кверху нижний угол лопатки отводится кнаружи, т. е. лопатка, а вместе с ней и весь пояс верхней конечности вращаются вокруг сагиттальной оси [55].

Кровоснабжение сустава осуществляет передняя и задняя огибающие плечевую кость артерии: акромиальная ветвь надлопаточной артерии , акромиальная ветвь грудо- акромиальной артерии. Венозный отток осуществляется в подмышечную вену.Отток лимфы происходит в лимфатические узлы подмышечной области.

Иннервацию сустав получает из подмышечного нерва и ветвей длинного грудного, лучевого и подлопаточного нерва.

Локтевой сустав образован суставной поверхностью нижнего эпифиза плечевой кости - ее блоком и головкой, суставными поверхностями на локтевой кости -блоковидной и лучевой вырезками локтевой кости, а также на лучевой - суставной окружностью головки луча. Сустав сложный. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом.

Суставная сумка на плечевой кости фиксирована спереди над краем венечной и лучевой ямок, по бокам - по периферии оснований надмыщелков (оставляя их свободными), почти у края суставной поверхности блока и головки кости, а сзади - немного ниже верхнего края локтевой ямки; на локтевой кости суставная сумка прикрепляется по краю блоковидной и лучевой вырезок, а на лучевой - к шейке луча, образуя здесь мешковидное выпячивание. Суставная сумка в передних и задних отделах сустава тонка и слабо натянута, а в боковых - укреплена связками. Ее синовиальная оболочка покрывает также те отделы костей, которые находятся в полости сустава, но не покрыты хрящом.

В полости локтевого сустава различают три сустава: плече - лучевой, плече - локтевой и луче - локтевой проксимальный.

Плече-локтевой сустав находится между поверхностью блока плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости, является разновидностью блоковидного сустава и относится [55].

Плече-лучевой сустав образован головкой плечевой кости и ямкой на головке лучевой кости и относится к шаровидным суставам.

Проксимальный луче -локтевой сустав лежит между лучевой вырезкой локтевой кости и суставной окружностью головки кости и является цилиндрическим суставом.В нём возможны сгибание и разгибание, которые совершаются с одновременным движением лучевой кости в плечевом суставе. В плече - лучевом суставе, кроме того совершается вращение лучевой кости вдоль её длинной оси внутрь и кнаружи, а также в небольшой степени приведение и отведение. В проксимальном луче - локтевом суставе осуществляется вращение лучевой кости при одновременном движении в плече - лучевом суставе [45].

К локтевому суставу относят локтевую окольную, лучевую окольную и кольцевую связки. В локтевом суставе боковые движения отсутствуют, так как они тормозятся крепкими боковыми связками. В целом локтевой сустав является разновидностью блоковидного сустава.

Кроме кольцевой связки лучевой кости, в фиксации костей предплечья между собой принимает участие межкостная перепонка предплечья, которая заполняет промежуток между лучевой и локтевой костями, прикрепляясь к их межкостному краю.

Дистальный луче- локтевой сустав. Образован суставной окружностью головки локтевой кости и локтевой вырезкой лучевой кости.

Мышцы пояса верхней конечности

К мышцам пояса верхней конечности относятся: дельтовидная мышца, надостная и подостная мышцы, малая и большая круглые мышцы, подлопаточная мышца.

Дельтовидная мышца по своему ходу покрывает плечевой сустав, располагаясь над ним. Состоит из трех частей - передней, начинающейся от ключицы, средней - от акромиона и задней -от ости лопатки [55].

Функции дельтовидной мышцы: тянет плечо вперед, несколько пронирует его, отводит плечо кнаружи, до горизонтальной плоскости, тянет руку назад, несколько супинируя ее.

Надостная мышца имеет трехгранную форму. Начинается от надостной ямки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости, а также отчасти к задней части капсулы плечевого сустава [26].

Функция мышцы заключается в отведении плеча и натягивании суставной капсулы плечевого сустава при этом движении.

Подостная мышца расположена в подостной ямке лопатки, от которой она начинается, прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Функция подостной мышцы заключается в приведении, супинации и разгибании плеча в плечевом суставе.

Малая круглая мышца начинается от лопатки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Способствует приведению, супинации и разгибанию плеча.Большая круглая мышца начинается от нижнего угла лопатки и прикрепляется к гребешку малого бугорка плечевой кости. Функция - приведение, пронация и разгибание плеча.

Подлопаточная мышца находится на передней поверхности лопатки, заполняя подлопаточную ямку, от которой и начинается. Прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Функция - работая с остальными мышцами, приводит плечо; действуя же изолированно, является его пронатором [55].

Мышцы плеча делятся на две группы. Переднюю группу составляют мышцы-сгибатели: клювовидно-плечевая мышца, плечевая мышца и двуглавая мышца плеча. К задней группе относятся мышцы-разгибатели: трехглавая мышца плеча и локтевая мышца.

Клювовидно-плечевая мышца начинается от клювовидного отростка лопатки, а прикрепляется к плечевой кости на уровне верхнего края плечевой мышцы. Функция - сгибание плеча, а также отчасти в его приведении и пронации.

Плечевая мышца начинается от нижней половины передней поверхности плечевой кости, а прикрепляется к бугристости локтевой кости и ее венечному отростку. Функция состоит в сгибании предплечья и натяжении суставной капсулы локтевого сустава.

Двуглавая мышца плеча имеет две головки, начинающиеся на лопатке от надсуставного бугорка (длинная головка) и от клювовидного отростка (короткая головка). Мышца прикрепляется на предплечье к бугристости лучевой кости и к фасции предплечья. По отношению к плечевому суставу является сгибателем плеча, а по отношению к локтевому - сгибателем и супинатором предплечья [55].

Трехглавая мышца плеча расположена на задней поверхности плеча, имеет три головки и является двусуставной мышцей. Она участвует в движениях как плеча, так и, предплечья, вызывая разгибание и приведение в плечевом суставе и разгибание - в локтевом.

Длинная головка трехглавой мышцы начинается от подсуставного бугорка лопатки, а медиальная и латеральная головки - от задней поверхности плечевой кости. Все три головки сходятся вместе к одному сухожилию, которое, заканчиваясь на предплечье, прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости [55].

Локтевая мышца начинается от латеральногонадмыщелка плечевой кости и лучевой коллатеральной связки, а также от фасции; прикрепляется к верхнему отделу задней поверхности и отчасти к локтевому отростку локтевой кости в ее верхней четверти. Функция мышцы заключается в разгибании предплечья в локтевом суставе, оттягивая при этом его капсулу.

Мышцы предплечья по своему положению разделяются на три группы: переднюю, латеральную (лучевую) и заднюю. Каждая группа отделяется одна от другой фасциальными перегородками. При этом мышцы передней и задней групп располагаются в несколько слоев.В передней группе мышцы залегают в четыре слоя.

Первый (поверхностный) слой:

- круглый пронатор;

- лучевой сгибатель запястья;

- длинная ладонная мышца;

- локтевой сгибатель запястья.

Второй слой:

- поверхностный сгибатель пальцев.

Третий слой:

-глубокий сгибатель пальцев;

- длинный сгибатель большого пальца кисти.

Четвертый слой - квадратный пронатор.

К латеральной (лучевой) группе относятся: