Алгоритм лечения различных форм бесплодия
| Нозологическая форма | Объем лечебной помощи | Сроки лечения |
| 1. Бесплодие, связанное с нарушением овуляции | ||
| Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (ГГН) ЛГ<5 МЕ/л ФСГ <3 МЕ/л Е2<70 МЕ/л | I этап – подготовительный, заместительная, циклическая терапия эстрогенами и гестагенами. | 3-6 мес. |
| II этап – индукция овуляции с использованием прямых стимуляторов яичников – менопаузальных гонадотропинов (хумегон, пергонал, метродин ВЧ, пурегон, гонал F, профази, прегнил). | 3-6 мес., в зависимости от возраста женщины | |
| Если индукция моноовуляции без эффекта – ЭКО с ПЭ на фоне индукции суперовуляции. | До 6 мес. | |
| Гипоталамо-гипофизарная дисфункция (ГГД): ü Яичниковая форма | Подготовительная терапия синтетическими прогестинами («Диане -35», «Марвелон»). | 3-6 мес. |
| ü Надпочечниковая форма | Подготовительная терапия глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон и др.) по 5-10 мг в сутки в зависимости от уровня андрогенов. | 3-6 мес. |
| При нормализации уровня андрогенов – стимуляция овуляции с помощью кломифен-цитрата (клостильбегита) под контролем УЗИ и уровня Е2 в крови. При наличии фолликула 18-20 мм в диаметре – профази (прегнил) 5-10 тыс. ЕД., однократно. | 3-6 мес. | |
| При отсутствии эффекта от использования кломифен-цитрата – стимуляция овуляции ЧМГ (хумегон, пергонал, метродин ВЧ). Если гормонотерапия неэффективна – оперативная лапароскопия. При отсутствии эффекта в течение 3-6 мес. – ЭКО с ПЭ. | 3-6 мес. | |
| Гиперпролактинемия | При отсутствии показаний для нейрохирургического лечения – препараты бромкриптина в зависимости от уровня пролактина под контролем базальной температуры и УЗИ. | 6-24 мес. |
| При нормализации уровня пролактина – стимуляция овуляции кломифена цитратом. | 3 мес. | |
| При отсутствии эффекта – использование человеческого менопаузального гонадотропина или рекомбинантных гонадотропинов. | До 6 мес. | |
| Яичниковая недостаточность, связанная с гиперфункцией аденогипофиза (гипергонадотропный гиподинамизм) ЛГ>20 МЕ/л ФСГ> 30 МЕ/л | ЭКО с донацией ооцитов. Усыновление. | До 6 мес. |
| 2. Бесплодие трубного генеза | ||
| Оперативная лапароскопия для восстановления проходимости маточных труб. Если беременность после операции в течение 6-12 мес. не наступает, то показано ЭКО и ПЭ. При отсутствии маточных труб или невозможности восстановления их проходимости ЭКО с ПЭ. | До 6 менструальных циклов. | |
| 3. Бесплодие маточного генеза | ||
| Отсутствие матки | Суррогатное материнство или усыновление. | |
| Аномалии развития матки | Если возможно – оперативное реконструктивное лечение. | |
| Синехии в полости матки | Рассечение синехий при гистероскопии с последующей терапией эстрогенами в циклическом режиме. | 2-3 мес. |
| Полипоз эндометрия | Удаление полипов эндометрия с последующей терапией гестагенами. | 3 мес. |
| Гипоплазия, аплазия эндометрия | Суррогатное материнство или усыновление. | |
| 4. Бесплодие шеечного генеза | ||
| Инсеминация спермой мужа или донора в физиологическом или индуцированном цикле. | До 6 мес. | |
| При отсутствии эффекта – ЭКО с ПЭ. | До 6 мес. | |
| 5. Другие формы бесплодия | ||
| Урогенитальная инфекция | Антибактериальная терапия с учетом возбудителя. | |
| Эндометриоз | Оперативная лапароскопия, гормонотерапия в послеоперационном периоде (данол, даназол, диферелин, золадекс). | До 6 мес. |
| Миома матки и бесплодие | В зависимости от размеров и расположения фиброматозных узлов – оперативное лечение (консервативная терапия с использованием агонистов ГнРГ (диферелин, золадекс). Далее – индукция овуляции в зависимости от гормонального фона. При отсутствии эффекта от лечения – суррогатное материнство или усыновление. |
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Материалы для проведения анкетирования среди женщин фертильного возраста до 45 лет с целью выявления факторов риска развития бесплодия.
Анкета. Выявление факторов риска развития бесплодия.
1) Сколько Вам лет?
1) До 25 лет
2) 25-35 лет
3) 35-45 лет
2) Были ли расстройства менструального цикла?
1) Да
2) Нет
3) Сколько было родов?
1) Не было родов
2) 1
3) 2
4) 3
4) Были ли аборты?
1) Да
2) Нет
5) Были ли трудности забеременеть?
1) Да
2) Нет
6) Обследовались ли Вы в репродуктивном центре?
1) Да
2) Нет
7) Как часто Вы посещаете гинеколога?
1) 1 раз в год
2) 2 раза в год
3) Не посещаю
8) Выявлялись ли у Вас венерические заболевания?
1) Да
2) Нет
9) Выявлялись ли у Вас гинекологические заболевания?
1) Да
2) Нет
10) Использовали ли Вы оральные контрацептивы?
1) Да
2) Нет
11) Страдаете ли Вы избыточным весом?
1) Да
2) Нет
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Бесплодие в России
Итоговый отчет по результатам Выборочного обследования репродуктивного здоровья российских женщин (ВОРЗ-2011), Федеральная служба государственной статистики (Росстат), Министерство здравоохранения РФ, Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА), Отдел репродуктивного здоровья Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Атланта, США, ИИЦ «Статистика России». (http://www.unfpa.ru/ru/publications/russianpublics/205)
Бесплодие нередко упоминается в качестве одной из самых насущных проблем для системы охраны репродуктивного здоровья в России, учитывая низкий̆ уровень рождаемости, широкое применение искусственных абортов, а также увеличение распространенности заболеваний, приводящих к данной̆ патологии. С целью получения данных о бесплодии и обращаемости за медицинской помощью в ВОРЗ 2011 включен ряд вопросов об имеющемся у респонденток или их партнеров бесплодии, о диагностике и полученном лечении.
Более 80% женщин знают, в какие учреждения можно обратиться для диагностики или лечения бесплодия. Эта доля немного выше в городах, чем в сельской местности и увеличивается с возрастом, уровнем образования и благосостояния (табл. 4.8.1).
Таблица 4.8.1 Процентное распределение женщин 15–44 лет, имеющих сексуальный опыт, сообщивших о том, что знают, где можно получить услуги по лечению бесплодия, в соответствии с отдельными характеристиками
| Характеристики | Знания об услугах по лечению бесплодия | Всего | Кол-во случаев | ||
| Да | Нет | Не знает | |||
| Всего | 81,2 | 17,6 | 1,2 | 100,0 | 8 935 |
| Место проживания | |||||
| Город | 82,2 | 16,7 | 1,1 | 100,0 | 6 552 |
| Село | 77,8 | 20,8 | 1,5 | 100,0 | 2 383 |
| Тип населенного пункта | |||||
| Москва | 85,6 | 13,2 | 1,1 | 100,0 | |
| Другие мегаполисы | 84,9 | 13,7 | 1,4 | 100,0 | 1 181 |
| Другие города | 81,0 | 18,0 | 1,0 | 100,0 | 4 776 |
| Село | 77,8 | 20,8 | 1,5 | 100,0 | 2 383 |
| Возрастные группы | |||||
| 15–19 | 56,9 | 40,0 | 3,1 | 100,0 | |
| 20–24 | 74,9 | 23,5 | 1,7 | 100,0 | 1 454 |
| 25–29 | 81,1 | 17,6 | 1,3 | 100,0 | 1 920 |
| 30–34 | 84,2 | 15,2 | 0,6 | 100,0 | 1 812 |
| 35–39 | 85,4 | 13,6 | 1,0 | 100,0 | 1 705 |
| 40–44 | 86,3 | 12,9 | 0,9 | 100,0 | 1 713 |
| Число живых детей | |||||
| 78,4 | 19,8 | 1,8 | 100,0 | 2 325 | |
| 82,3 | 16,7 | 1,1 | 100,0 | 3 707 | |
| 83,4 | 15,8 | 0,9 | 100,0 | 2 434 | |
| 78,3 | 21,0 | 0,8 | 100,0 | ||
| 4 и более | 67,9 | 31,2 | 0,9 | 100,0 | |
| Уровень образования | |||||
| Незаконченное среднее и ниже | 59,9 | 37,3 | 2,8 | 100,0 | |
| Среднее | 74,2 | 23,5 | 2,3 | 100,0 | 1 566 |
| Среднее профессиональное | 82,1 | 16,7 | 1,1 | 100,0 | 2 819 |
| Высшее | 84,6 | 14,7 | 0,7 | 100,0 | 4 258 |
| Группы благосостояния (квинтили) | |||||
| Низшая группа | 76,4 | 22,1 | 1,5 | 100,0 | 1 867 |
| Вторая группа | 78,0 | 20,6 | 1,4 | 100,0 | 1 871 |
| Средняя группа | 81,7 | 17,2 | 1,1 | 100,0 | 1 736 |
| Четвертая группа | 84,4 | 14,7 | 0,8 | 100,0 | 1 749 |
| Высшая группа | 85,1 | 13,7 | 1,1 | 100,0 | 1 712 |
| Занятость | |||||
| Работает | 83,2 | 15,8 | 1,0 | 100,0 | 7 538 |
| Не работает | 71,0 | 26,8 | 2,1 | 100,0 | 1 397 |
Почти 5% респонденток, когда-либо состоявших в браке, сообщили, что им или их партнерам ставился диагноз «бесплодие» (табл. 4.8.2 и рис. 4.8.1). Доля женщин, у которых оно диагностировано, несколько ниже в Москве. За диагностическими услугами, естественно, чаще обращались женщины в возрасте старше 30 лет, а также с более высоким уровнем образования.
Таблица 4.8.2 Процентное распределение женщин 15–44 лет, когда-либо бывших замужем, которым (или их мужьям/партнерам) был поставлен диагноз бесплодие, в соответствии с отдельными характеристиками
| Диагностировано бесплодие | Всего | Кол-во случаев | |||
| Да | Нет | Не знает | |||
| Всего | 4,7 | 94,8 | 0,4 | 100,0 | 7 955 |
| Место проживания | |||||
| Город | 4,9 | 94,7 | 0,4 | 100,0 | 5 773 |
| Село | 4,2 | 95,2 | 0,5 | 100,0 | 2 182 |
| Тип населенного пункта | |||||
| Москва | 2,8 | 97,2 | . | 100,0 | |
| Другие мегаполисы | 5,4 | 94,5 | 0,4 | 100,0 | 1 019 |
| Другие города | 5,0 | 94,5 | 0,5 | 100,0 | 4 232 |
| Село | 4,2 | 95,2 | 0,5 | 100,0 | 2 182 |
| Возрастные группы | |||||
| 15–19 | . | 98,4 | 1,6 | 100,0 | |
| 20–24 | 1,7 | 98,0 | 0,3 | 100,0 | 1 056 |
| 25–29 | 3,3 | 96,4 | 0,4 | 100,0 | 1 745 |
| 30–34 | 6,3 | 93,3 | 0,4 | 100,0 | 1 740 |
| 35–39 | 6,0 | 93,1 | 0,9 | 100,0 | 1 642 |
| 40–44 | 5,8 | 94,0 | 0,2 | 100,0 | 1 676 |
| Число живых детей | |||||
| 11,5 | 87,8 | 0,7 | 100,0 | 1 461 | |
| 3,5 | 96,1 | 0,4 | 100,0 | 3 599 | |
| 2,8 | 97,0 | 0,2 | 100,0 | 2 426 | |
| 2,0 | 97,0 | 1,1 | 100,0 | ||
| 4 и более | . | 99,1 | 0,9 | 100,0 | |
| Уровень образования | |||||
| Незаконченное среднее и ниже | 2,0 | 97,6 | 0,4 | 100,0 | |
| Среднее | 4,1 | 95,2 | 0,7 | 100,0 | 1 337 |
| Среднее профессиональное | 4,6 | 94,8 | 0,6 | 100,0 | 2 647 |
| Высшее | 5,1 | 94,6 | 0,3 | 100,0 | 3 764 |
| Группы благосостояния (квинтили) | |||||
| Низшая группа | 5,0 | 94,5 | 0,6 | 100,0 | 1 713 |
| Вторая группа | 4,3 | 95,0 | 0,6 | 100,0 | 1 654 |
| Средняя группа | 5,2 | 94,6 | 0,2 | 100,0 | 1 536 |
| Четвертая группа | 3,8 | 95,8 | 0,4 | 100,0 | 1 538 |
| Высшая группа | 5,3 | 94,2 | 0,5 | 100,0 | 1 514 |
| Занятость | |||||
| Работает | 4,8 | 94,8 | 0,4 | 100,0 | 6 942 |
| Не работает | 4,0 | 95,3 | 0,7 | 100,0 | 1 013 |
Среди 4% бесплодных женщин - у 36% были выявлены проблемы с овуляцией, у 30% – непроходимость маточных труб, у 18% – эндометриоз, у 15% – другие состояния, которые повлияли на их фертильность вв некоторых случаях упоминалось несколько диагнозов). 28% не могли забеременеть из-за проблемы, выявленной у партнера, патология спермы или сперматозоидов) (рис. 4.8.2).