Острые респираторные заболевания (недифференцированные)
К недифференцированным острым респираторным заболеваниям относят все случаи ОРЗ, этиологический диагноз которых стандартными лабораторными методами исследования установить не удалось.
Диагноз "недифференцированные" ОРЗ вынужденный и обусловлен объективными и субъективными причинами. К первым относят постоянное расширение спектра возбудителей ОРЗ и, соответственно, отсутствие адекватных методов диагностики на современном этапе развития лабораторного дела; недостаточный уровень конкретной диагностической лаборатории; отсутствие 100%-ной чувствительности и специфичности, а также повторяемости современных методов диагностики ОРЗ, слабый иммунный ответ у больных ОРЗ на фоне иммунодепрессивного состояния.
К числу субъективных причин относятся: неадекватность выбора методов исследования; несоблюдение сроков взятия материалов для исследований; нарушение условий взятия, хранения и транспортировки материалов для исследований; неправильная оценка полученных результатов.
Этиология. ОРЗ могут быть обусловлены большим числом (более 200) различных этиологических агентов. Вирусы (гриппа различных антигенных типов и вариантов, парагриппа 4 типов, аденовирусы 32 типов, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы 4 типов, риновирусы 113 типов, энтеровирусы 60 типов, реовирусы 3 типов, вирусы простого герпеса). Бактерии (стрептококки, стафилококки, пневмококки, менингококки). Хламидии - C.pneumоniae. Микоплазмы - M.pneumoniae.
Эпидемиология. Естественным хозяином и источником инфекции подавляющего большинства ОРЗ является больной человек с клинически выраженными или стертыми формами острых респираторных заболеваний. Здоровые вирусоносители имеют меньшее значение в распространении инфекции. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Заболевания встречаются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек.
Патогенез. Несмотря на многообразие возбудителей острых респираторных заболеваний, в их патогенезе можно выделить общие стадии развития болезни: проникновение возбудителей в организм через верхние дыхательные пути и внедрение их в тропные ткани; размножение возбудителей в клетках тропных тканей (эпителия); цитопатическое действие возбудителей на клетки и ткани респираторного тракта; проникновение микроорганизмов, их токсинов и продуктов распада пораженных клеток в кровеносное русло и внутренние органы и развитие общей и местной реакции в ответ на инфекцию, то есть развитие токсикоза и воспалительных изменений в различных отделах респираторного тракта; угнетение иммуногенеза с возможным развитием осложнений (бактериальной суперинфекции); формирование специфического иммунитета, восстановление нарушенных функций организма, выздоровление.
Симптомы и течение. ОРЗ независимо от этиологии клинически характеризуются двумя обязательными синдромами: общей интоксикации различной степени выраженности и поражения респираторного тракта на различных его уровнях. Поражения органов дыхания проявляются в виде ринита, ринофарингита, фарингита, ларингита, трахеоларингита, бронхита и бронхиолита. Некоторые этиологические агенты, кроме этих проявлений, обусловливают и ряд других синдромов: ложный круп при парагриппозной инфекции у детей; конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты, лимфоаденопатия при аденовирусных заболеваниях; герпангина и миалгия при энтеровирусных заболеваниях; возможное увеличение печени и/или селезенки при хламидийной, микоплазменной и аденовирусной инфекциях.
Осложнения. Пневмонии для большинства острых респираторных заболеваний вирусной этиологии являются осложнениями и носят вирусно-бактериальный характер.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинически этиологическая диагностика заболеваний, вызванных различными возбудителями, очень трудна, особенно спорадических случаев. Даже грипп в межэпидемическое время весьма напоминает острое респираторное заболевание другой этиологии, так как протекает с преобладанием катара верхних дыхательных путей при очень слабых явлениях токсикоза. Лабораторная диагностика ряда заболеваний, вызванных риновирусами, коронавирусами, микоплазмами и другими возбудителями доступна далеко не всем лабораториям. Кроме того, результаты лабораторных исследований становятся известными поздно, когда больной уже выздоровел и выписался из стационара. Поэтому основным методом диагностики остается клинический. Ставят диагноз: острое респираторное заболевание (ОРЗ) с указанием синдромов поражения респираторного тракта (ринит, ринофарингит, ларинготрахеобронхит и т.д.), а также степени тяжести состояния, развившихся неотложных состояний и осложнений.
Следующим этапом диагностического поиска является определение возможной природы заболевания (вирусное, бактериальное) на основе оценки общеклинического анализа крови. Для вирусных ОРЗ характерны лейкопения и тенденция к лимфо- и моноцитозу. Лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево свидетельствует о бактериальной природе ОРЗ или наличии бактериального осложнения.
Этиологическая диагностика ОРЗ включает в себя методы экспресс- и серологической диагностики, а также выделение возбудителей. Методы экспресс-диагностики – реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) - позволяют получить ответ в течение нескольких часов с момента поступления проб в лабораторию. В основе серологических методов исследования (с помощью иммунологических реакций - РСК, РТГА, РН и др.) лежит определение увеличения титров специфических антител в динамике к возбудителю заболевания в 4 и более раз.
Этиологический диагноз ставят только после лабораторного подтверждения. Исключение составляет клинический диагноз "грипп", правомочный в периоды эпидемических вспышек гриппозной инфекции, устанавливаемый по клиническим признакам, особенно при возникновении групповых заболеваний со сходной симптоматикой.
Для войсковых врачей ОРЗ, включая грипп, имеют особое значение, так как больные этими заболеваниями, протекающими в легкой и среднетяжелой неосложненной форме, являются основным контингентом, проходящим лечение до выздоровления в изоляторах медицинских пунктов частей.
Лечение. Назначают, как и при гриппе, щадящий режим, диету и комплексное лечение, включающее этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию в зависимости от предполагаемой этиологии заболевания, степени тяжести и наличия осложнений.
При легких и среднетяжелых формах ОРЗ ограничиваются симптоматической и патогенетической терапией. На время лихорадочного периода показан постельный режим. Назначается комплекс витаминов: аскорбиновая кислота - 300 мг, витамин Р – 150 мг, тиамин и рибофлавин по 5 мг, никотиновая кислота - 20 мг/сут. Рекомендуется антигриппин по 1 порошку 3 раза в день. Для уменьшения сильной головной боли применяют анальгин, пенталгин, аскофен, панадол.
При сухом болезненном кашле используют глаувент, либексин, тусупрекс, паровые щелочные и масляные ингаляци; при появлении мокроты – отхаркивающие средства.
При наличии признаков тяжелого течения ОРЗ – высокой лихорадки, выраженной общей интоксикации, одышки, цианоза - больных госпитализируют, им немедленно назначают нормальный человеческий иммуноглобулин по 3 - 6 мл внутримышечно, кортикостероидные гормоны (30 - 60 мг преднизолона), проводится оксигенотерапия увлаженным кислородом через носовые катетеры.
При развитии синдрома стеноза гортани (ложный круп) рекомендуется, как при парагриппе, применение увлажненного кислорода, кортикостероидных гормонов, димедрола или пипольфена, успокаивающих средств.
При конъюнктивитах закапывают 20%-ный раствор сульфацила натрия.
Прогноз благоприятный. При вирусно-бактериальных пневмониях у детей прогноз серьезный.
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления.
Диспансеризация. За лицами, перенесшими не осложненные формы заболевания, диспансерное наблюдение не устанавливается.
Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика большинства ОРЗ отсутствует. Общественная профилактика сводится к изоляции больных острыми респираторными заболеваниями в домашних условиях, в изоляторе медпункта или в стационаре.
Врачебная экспертиза. Реконвалесценты после полного клинического выздоровления выписываются обычно через 5 - 7 дней без изменения категории годности. При осложненных формах ОРЗ их направляют на ВВК с предоставлением отпуска по болезни, срок которого определяется в зависимости от осложнения.