Методы и техника остановки кровотечений.

Классификация:

• Временные (пережатие гепатодуоденальной связки – не более 10 мин, иначе – некроз кишечника; пальцевое сдавление крупных кровоточащих сосудов).

• Окончательные способы:

1. Механические (гемостатические швы).

2. Физические (диатермокоагуляция, обработка горячим физ. раствором).

3. Химические (кальция глюконат, кальция хлорид, аминокапроновая кислота, дицинон).

4. Биологические (тампонирование сальником, мышцей, гемостатические губки).

Гемостатические швы.

Требования:

1. Вся поверхность должна быть ушита.

2. В одном канале по 2 нити.

3. Каждый последующий стежок захватывает половину предыдущего.

4. Затягивают до прорезания.

5. Крупные сосуды дополнительно перевязывают.

• Шов Кузнецова-Ленского. Матрасный шов, но 2 нити – черная и белая. Нити рассекают (черные сверху, белые снизу) и связывают между собой.

• Шов Варламова. К короткой нити добавляется длинная.

• Шов Бригадзе(гирляндный). На одну нить вдевают несколько игл и прошивают поочередно ткань печени.

Резекции печени.

Показания:опухоли (гемангиомы), абсцессы, повреждения, кисты (эхинококкоз). Способы;

1. Типичная (с учетом анатомического строения) – удаление доли, сегмента, нескольких сегментов.

2. Атипичная (без учета анатомического строения) – угловая, плоскостная.

Способы удаления сегмента:

- европейский (выделяется сосудистая ножка сегмента, перевязывается от нее выделяются и лигируются ветви v. portae от ножки к периферии);

- восточный или азиатский (пережимают гепатодуоденальную связку и идет выделение сегмента от периферии к ножке).

Холецистэктомия.

Показания:О. холецистит (калькулезный или некалькулезный), эмпиема, опухоль желчного пузыря.

Оперативные доступы:

1. Доступ Федорова (от мечевидного отростка 2-3 см по срединной линии, параллельно реберной дуге).

2. Доступ Кохера (под реберной дугой).

3. Доступ Курвуазье (то же, но выпуклостью книзу).

4. Доступ Рио-Бранко (углообразный).

Способы удаления:

1. От шейки.

2. От дна (в обратной последовательности) если есть спаечный процесс в воротах печени, уменьшает риск повреждения важных анатомических образований.

Техника:выполняют оперативный доступ, край печени оттягивают вверх, ДПК вниз, надсекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку. Необходимо найти Тр-к Калло (его образуют пузырный проток, печеночный проток, сверху правая печеночная артерия, в нем проходит а. cystica в 60%). Выделяют пузырный проток, накладывают зажимы, перевязывают, а. cystica перевязывается 2 лигатурами, пересекается. В виде ракетки надсекается брюшина, покрывающая желчный пузырь. Он выделяется из ложа, 2 способа (от шейки, от дна). Кетгутом сшивается брюшина (перитонизация ложа желчного пузыря). Послойно ушивается рана.

Осложнения:

1. Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) – застой желчи, образование камней.

2. Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) – нарушение оттока желчи.

3. Перевязка правой печеночной артерии — гибель правой доли печени.

4. Повреждение v.portae – опасное кровотечение, может осложниться тромбозом.

5. При удалении «от дна» камни м.б. протолкнуты в нижележащие отделы (протоки).

Холедохотомия– рассечение общего желчного протока.

Цель:ревизия желчных протоков, удаление камней, инородных тел.

Техника:рассекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку, выделяется холедох, рассекается продольного 2 см). С помощью зонда проводится ревизия, затем петлей или ложечкой удаляют камни. Контроль интраоперационная холангиография (рентгеноконтрастное обследование холедоха).

После ревизии:

1 - глухой шов или

2 - дренирование холедоха.

Способы дренирования холедоха;

1. По Керру (дренаж вверх).

2. По Керту (Т-образный дренаж).

3. По Вишневскому (дренаж смотрит вниз).

4. По Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока).

Холедоходуоденостомия.

Показания:сужение в области Фатерова соска.

Способы:

1. По Финстереру (продольно рассеченный холедох соединяют бок в бок с продольно рассеченной ДПК).

2. По Юрошу (продольно рассеченный холедох соединяют с поперечно рассеченной ДПК – меньше страдает мышечная оболочка).

При застое в дистальных отделах холедоха применяются:

1. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.

2. Папиллосфинктеропластика (чтобы не было рубцевания).

Спленэктомия– операция удаления селезенки.

Показания:травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигантская селезенка (миелолейкоз).

Оперативные доступы:

1. Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме).

2. Верхняя средникам лапаротомия.

3. Т-образный или угловой доступ.

4. Торакоабдоминальный доступ (при спайках).

Условия:

1. Изолированная перевязка артерии и вены.

2. Первоначально перевязывается артерия.

3. Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность.

4. Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне желудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки.