Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН)

ХНН это клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Среди причин развития ХНН наиболее часто встречается первичная ХНН (ХНН-1), обусловленная деструкцией коры надпочечников аутоиммунного генеза.

Классификация ХНН

1. Первичная надпочечниковая недостаточность: · аутоиммунная атрофия коры надпочечников (может быть в сочетании с аутоиммунным поражением других эндокринных желез – щитовидной, околощитовидных, половых, поджелудочной железы, а также кожи) · туберкулез надпочечников · адренолейкодистрофия · метастазы рака (чаще бронхогенного рака легкого, молочной железы) · грибковая инфекция (бластомикоз и др.) · гемохроматоз · амилоидоз · кровоизлияние в надпочечники (сепсис, менингит, травма и др.) · приобретенный иммунодефицитный синдром · ятрогенная (адреналэктомия, антикоагулянты, блокаторы стероидогенеза, барбитураты, спиронолактон) 2. Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность: · изолированный дефицит АКТГ (крайне редко) · опухоли гипофиза и гипоталамуса (аденома, краниофарингиома, герминома) · сосудистая патология (аневризма внутренней сонной артерии, кровоизлияние в гипофиз и в аденому гипофиза) · гранулематозные процессы в области гипофиза или гипоталамуса (гранулематозный гипофизит, сифилис, саркоидоз) · деструктивно-травматические причины (операция, облучение гипофиза, травма черепа, ишемия гипофиза) · отмена кортикостероидов после их длительного использования (при различных заболеваниях)

Болезнь Аддисона (синоним ХНН-1), как правило, манифестирует в возрасте между 20 и 50 годами. В настоящее время, заболевание чаще встречается у женщин, что связывают с преобладанием ХНН-1 аутоиммунного генеза. Болезнью Аддисона туберкулезной этиологии мужчины и женщины болеют одинаково часто.

В основе ХНН-1 лежит абсолютный дефицит кортикостероидов, в первую очередь, альдостерона и кортизола. Абсолютная жизненная необходимость кортикостероидов (глюко- и минералокортикоидов) определяется двумя их основными функциями: альдостерон обеспечивает задержку в организме натрия и поддержание физиологической осмолярности внутренней среды, а кортизол обеспечивает адаптацию организма к стрессорным факторам внешней среды, под которыми понимают весь комплекс негативных воздействий на организм от инфекционных и травмирующих агентов, заканчивая эмоциональными стрессорами.

В таблице представлен механизм развития основных симптомов ХНН-1, к которым относятся:

1. Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек

2. Похудание

3. Общая слабость, астения

4. Артериальная гипотензия

5. Диспепсические расстройства (разлитые боли в животе, тошно­та, рвота, анорексия, поносы, запоры)

Симптом	Частота симптомов ХНН-1 %
Слабость	100 %
Пигментация кожи	92 %
Пигментация слизистых оболочек	82 %
Снижение массы тела	100 %
Анорексия, тошнота, рвота	90 %
Артериальная гипотензия (АД 100/60 мм рт. ст.)	88 %
Боли в животе	34 %
Потребность в соли	22 %
Понос	20 %

Гиперпигментация кожи и слизистых - наиболее известный и специфичный симптом ХНН-1, при которой происходит не только гиперсекреция АКТГ, но и меланоцитстимулирующего гормона, обуславливающего избыточную продукцию меланина. Выраженность гиперпигментации соответствует тяжести и давности процесса. Вначале темнеют открытые части тела, наиболее подвержен­ные действию солнца: лицо, шея, руки, а также места, которые и в нор­ме более сильно пигментированны: соски, мошонка, наружные половые органы. Большую диагностическую ценность имеет гиперпигментация мест трения и видимых слизистых. Характерна гиперпигментация ла­донных линий, которые выделяются на относительно светлом фоне ок­ружающей кожи, потемнение мест трения одеждой, воротником, поясом. Достаточно специфична, но не всегда выраже­на гиперпигментация слизистой губ, десен, щек, мягкого и твердого неба. В процессе лечения больных интенсивность пигмен­тации уменьшается, а при нарастании декомпенсации – нарастает.

Похудание типичный симптом ХНН-1, прогрессирующее увеличение веса пациента на протяжении болезни практически исключает этот диагноз. Потеря веса, как правило, значительная - достига­ет 5-20 кг.

Общая и мышечная слабость в начале заболевания могут быть выраженаы умеренно, постепенно нарастают, достигая значительной степени при декомпенсации (вплоть до адинамии).

Наиболее тяжелые метаболические сдвиги развиваются вслед­ствие дефицита основного минералокортикоида - альдостерона. Этот дефицит приводит к потере натрия и воды через почки и желудочно-ки­шечный тракт. Результатом этого является обезвоживание организма, гипотония и желудочно-кишечные расстройства - чаще это пло­хой аппетит и тошнота, периодически возникающие разлитые боли в животе, реже - рвота, расстройство стула. Кардинальным симптомом ХНН-1является артериальная гипотензия

В ряде случаев, вследствие потери натрия организмом, появляется пристрастия к соленой пище, а также могут возникать гипогликемии из-за выпадения контринсулинового влияния кортизола, а именно стимуляции глюконеогенеза и гликогенолиза в печени. Кроме того, недостаток кортизола - основного адаптогенного гормона человечес­кого организма - приводит к снижению сопротивляемости к различным эндо- и экзогенным стрессорам, на фоне которых (чаще всего на фоне инфекций) и происходит декомпенсация ХНН-1.

Важно отметить, что ни один из отдельно взятых перечисленных сим­птомов ХНН-1 не является специфичным для этого заболевания. Значе­ние имеет лишь сочетание этих симптомов.

Диагностический поиск при ХНН-1 включа­ет следующие этапы:

1. Клиническая диагностика (на основании данных анамнеза и клинической кар­тины заболевания высказывается предположение о наличии ХНН-1);

2. Для подтверждения диагноза исследуются уровень кортизола в крови и его уринарная суточная экскреция: кортизол в крови в утренние часы снижен (N 150-660 нмоль/л), экскреция свободного кортизола с суточной мочой снижена (N 120-400 нмоль/л). Косвенными признаками ХНН служат изменения в общем анализе крови (умеренная лейкопения, эозинофилия, относительный лимфоцитоз, нормохромная анемия), электролитном составе (гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия), показателях углеводного и белкового обмена (гипогликемия, «плоский» глюкозотолерантный тест).

Принципы лечения ХНН:

1. заместительная терапия проводится пожизненно;

2. обязательное использование физиологических доз глюкокортикоидов, препаратом выбора среди которых является кортеф (таблетированный гидрокортизон). Прерараты назначаются с учетом суточного ритма секреции гормона: 2/3 суточной дозы препарата - утром, 1/3 дозы – вечером. Кроме кортефа могут использоваться кортизона ацетат, преднизолон;

3. использование минералокортикоидов: 9α- фторкокортизол (кортинефф);

4. при проведении оценки адекватности заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами, ориентируются на клинические параметры – восстановление аппетита, физической активности, прибавка массы тела, нормализация уровня артериального давления, а также лабораторные данные – нормализация Ка+, Nа+, АКТГ крови;

3. дозы препаратов зависят от тяжести заболевания, степени компенсации, а также состояния, в котором находится больной (инфекция, стресс и. т.д.);

4. любой стресс (инфекция, травма, операция и т.д.) может спровоцировать развитие аддисонического криза, что в данной ситуации обуславливает необходимость увеличения дозу глюко- и минералокортикоидов в 2-5 раз по сравнению с поддерживающей;

5. диета должна содержать дополнительно 10-15 г поваренной соли в сутки.

Принципы профилактики ОНН в первую очередь, подразумевают увеличение дозы кортикостероидов при присоединении сопутствующих заболева­ний, к которым относятся ОРВИ, грипп, оперативные вмешательства, родоразрешение, малые и кратковременные вмешательства хирургического или диагностического характера, возникновение стрессорных ситуаций. При этом не только эндокринологи, но и врачи других специальностей – хирурги, акушеры, гинекологи, анестезиологи, реанематологи могут столкнуться с данной проблемой при необходимости оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией.

При присоединении легких сопутствующих заболеваний, не сопровождающихся высокой температурной реакцией или других аналогичных по тяжести состояниях, достаточно увеличения суточной дозы глюкокортикоидов в 2-3 раза.

Кратковременные хирургические или диагностические мероприятия (ФГДС, экстракция зуба) требуют однократного внутримышечного введения 50 мг гидрокортизона за 15-20 мин. до манипуляции.

При развитии тяжелых воспалительных процессов, гриппе, сопровождающихся выраженной гипертермией, необходим переход на внутримышечные инъекции гидрокортизона 150-200 мг в сутки с трехкратным введением препарата: утром, в обед и вечером.

При больших оперативных вмешательствах перед операцией вводят 100 мг гидрокортизона внутримышечно, а во время операции – 200-300 мг гидрокортизона внутривенно капельно, по завершении оперативного вмешательства больного переводят на схему лечения глюко- и минералокортикоидами, применяемую при тяжелой ХНН. При удовлетворительном состоянии больного, хорошей стабилизации процесса достаточно быстро переходят на таблетированные формы медикаментозных препаратов, возможно, в большей суточной дозировке, нежели до операции.

Аналогичная тактика заместительной терапии используется и при родоразрешении.

Необходимо отметить, что наиболее важным мероприятием, направленным на профилактику острой надпочечниковой недостаточности, является ообучение самих пациентов. Больные должны знать симптомы декомпенсации ХНН, ориентироваться в ситуациях, при которых возникает повышение потребности в заместительной терапии, в том числе и во время стресса, при котором требуется, в первую очередь, увеличение дозы глюкокортикоидов. Целесообразно обеспечение пациентов с ХНН-1инъкционными формами гидрокортизона и преднизалона, шприцами. Родственники больных также должны иметь представление о заболевании и тех неотложных мероприятиях, которые необходимо проводить при декомпенсации ХНН-1, тем более, что эти действия достаточно просты и подразумевают необходимость инъекций глюкокортикоидов.