Особенности течения о апп у дет, пожил, берем
Возрастные особенности
Дети
Быстрое нарастание симптомов и склонность к развитию перитонита
Температура тела чаще феб-рильная
Рвота и диарея более ярко выражены
Раннее возвращение к режиму полноценной физической активности
Пожилые
Стертость клинических симптомов может быть причиной несвоевременных диагностики и госпитализации
Летальность среди пациентов старше 60 лет составляет 50%. Беременность
Частота 1 на 2 000 беременных
Диагностика затруднена
Червеобразный отросток смещён беременной маткой вверх и латерально, что приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение его за маткой - к снижению-выраженности симптомов раздражения брюшины
Внутриутробная гибель плода возникает в 2-8,5% случаев.
Особенности течения и диагностики у детей:
1. Низкая иммунологическая защита.
2. Большой сальник - сторож брюшной полости недоразвит, и поэтому он не может ограничить очаг воспаления, что приводит к развитию разлитого перитонита.
3. Слепая кишка с аппендиксом расположены высоко, поэтому тоже будет развиваться разлитой перитонит.
4. С самого начала развивается гектическая температура.
5. Рвота многократная.
6. Очень высокие цифры лейкоцитоза.
7. Сильная тахикардия.
8. Легко осмотреть живот под поверхностным наркозом.
9. Шире использовать метод лапароскопии.
10. Бурное течение с быстрым развитием деструктивных форм.
Особенности течения у пожилых
\. Ареактивность иммунной системы.
2. Болевой синдром выражен слабо.
3. Температура тела чаще нормальная.
4. Защитное напряжение мышц выражено слабо или отсутствует вообще.
5. Небольшой лейкоцитоз.
6. На фоне склероза сосудов в отростке и из-за невыраженности клинических симптомов часто развиваются деструктивные формы, а поздняя обращаемость приводит к большему числу осложнений.
7. Часто надо дифференцировать с МКБ, холециститом, опухолью.
Особенности течения у беременных:
1. Появление в первой половине беременности не отличается от обычного течения.
2. Во второй половине происходит смещение слепой кишки с отростком
- в 3 месяца он располагается выше гребня повздошной кости, а в 8-9
- может располагаться в правом подпеченочном пространстве.
3. При повороте на левый бок боли уменьшаются из-за уменьшения давления беременной матки. (обратн. Ситковский)
4. При положении лежа на спине боль усиливается, так как матка смещается вправо.
5. В поздние сроки беременности сложно говорить о напряжении мышц.
6. Долго не обращают внимание на боль и рвоту, связывая это с беременностью.
7. Симптомы Воскресенского и Щеткина-Блюмберга выявляются хорошо.
8. Обязательная госпитализация. Особенности у женщин: Брюшная полость сообщается с внешней средой через трубы и матку.
2. Близость правых придатков и отростка.
3. Одни и те же пути лимфооттока от придатков и отростка.
4. Часто в результате висцероптоза у женщин отросток вместе со слепой кишкой может находиться в малом тазу.
5. Надо дифференцировать с апоплексией яичника, внематочной беременностью, заболеваниями придатков, нарушением менструального цикла, овуляторным синдромом, маточно-трубным рефлюксом.
30 Аппендикулярный инфильтрат -- это конгломерат, состоящий из воспалительно
измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и
париетальной брюшной и отграничивающих от свободной брюшной полости воспаленный
червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он формируется с
3--5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, они
становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной.
При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется
болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое
образование, почти неподвижное, д вольно плотное, с четкими контурами. В крови
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При рассасывании
аппендикулярного инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезают
боли, происходит умень шение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в
правой подвздошной области, исчезают изменения в крови.
При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный
абсцесс. Состояние больного ухудшается Температура тела становится высокой,
гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются
боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное
патологическое образование, которое постепенно увеличивается размягчается,
контуры его становятся нечеткими Над зоной абсцесса определяется положительный
симптом Щеткина--Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.
Отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка,
но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы --
межкишечный, тазовый, под-диафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, в
левой подвздошной области. Клиническая картина при развитии таких гнойников в
основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый гнойник
может быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.
Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит, он
может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса
вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в
свободную брюшную полость Состояние больных резко ухудшается. Боли в животе
носят разлитой характер, появляется многократная рвота. Имеется значительная
тахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела
(патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом Живот в
акте дыхания не участвует, вздут Пальпаторно определяют болезненность во всех
отделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом
раздражения брюшины (симптом Щеткина--Блюмберга). При аускультации живота
кишечные шумы не определяются В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, резко увеличена СОЭ. Клинические проявления
разлитого перитонита аппендикулярного происхождения не отличаются от проявлений
перитонита другого генеза.
Исход
Возможны два исхода аппендикулярного инфильтрата: рассасывание(что происходит у большинства пациентов) или нагноение с образованием периаппендикулярного абсцесса «Инфильтрат — это волк в овечьей шкуре» (А. Г. Бржозовский). Это сопровождается усилением боли, увеличением размера инфильтрата, появлением флюктуации, ухудшением общего состояния, иногда — симптомами раздражения брюшины.
Лечение
Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: включает физиотерапию (УВЧ, электрофорез), антибиотикотерапию, холод местно, механически щадящая диета. Через 2-2,5 месяца после рассасывания инфильтрата показана плановая аппендэктомия. Если произошло абсцедирование инфильтрата проводится вскрытие гнойника внебрюшинным доступом, проводится антибиотико терапия. В случае обнаружения аппендикулярного инфильтрата во время операции, то ограничиваются дренированием брюшной полости, введением в неё антибиотиков. Далее лечат консервативно.
…………………………………..
Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Инфильтрат осложняет течение аппендицита в 3 — 5% случаев и развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной.
На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом.
Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная "опухоль" рассасывается за 1,5—2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными.
Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и болезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Объективно — границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брюшины.
Остр холецистит
Холецистит острый
Классификация Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками
Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство
Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря - гнойное воспаление жёлчного пузыря.
Этиология
В 90-95% случаев развивается при обструкции протока камнем
Бескаменный холецистит возникает вторично при саль-монеллёзе, сепсисе и травме.
Патоморфология
Отёк стенки жёлчного пузыря
Кровоизлияния в подслизистую оболочку
Изъязвления подслизистой оболочки
Полиморфноядерная инфильтрация стенки.
Клиническая картина
Коликообразная боль (печёночная колика)
Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области
Иррадиирует в спину около нижнего угла правой лопатки, правую надключичную область, правую половину шеи
Возникает часто после еды, особенно после жирной, острой, пряной пищи, употребления алкоголя, эмоциональных переживаний.
Лихорадка.
Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.
Симптом Мёрфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.
Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера).
Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера).
Симптом де Мюссй-Георгиевского (френикус-симптом) -болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключичнососцевидной мышцы.
Симптом Щёткина-Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс висцеральной или париетальной брюшины (перитонит).
Желтуха (у 20% больных) - вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями или отёком.
При перкуссии живота - тимпанит (рефлекторный парез кишечника).
Диагностика
Анализ крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Биохимический анализ крови повышено содержание сывороточной ЩФ в 23% случаев, билирубина - в 45%, ACT -в 40%, амилазы - в 13%
Анализ мочи без характерных изменений. При обтурационной желтухе в моче появляется билирубин, при полной обтурации - исчезает уробилин
Рентгенография малоинформативна. Большинство камней жёлчного пузыря рентгенонегативно и состоит из холестерина, 10-15% камней жёлчного пузыря содержит достаточно кальция для контрастирования на рентгеновских снимках
УЗИ жёлчного пузыря выявляют наличие камней, определяют размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого жёлчного пузыря
Радиоизотопное сканирование. При отсутствии визуализации жёлчного пузыря при радиоизотопном сканировании после внутривенного введения иминодиуксусной кислоты предполагают обструкцию пузырного протока
ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки для дифференциальной диагностики.
Дифференциальный диагноз
Перфоративная или пенетрирую-щая язва желудка иили двенадцатиперстной кишки
ИМ
Панкреатит
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Правосторонняя нижнедолевая пневмония
Острый аппендицит
Гепатит
Инфекционные заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. В начале приступа острого холецистита - водно-чайная пауза
Через 5-10 дней назначают диету № 5а
При исчезновении всех острых явлений через 3-4 нед - переход на диету № 5. Консервативное лечение
Постельный режим
Спазмолитики
Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому
Внутривенное введение жидкостей и назогастральное удаление содержимого кишечника в течение 24-48 ч
В период ремиссии - растворение холестериновых камней для профилактики хронизации процесса. Препараты выбора - урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) и хенодезоксихолевая кислота (хенофалк). При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% можно ожидать их растворения через 12-24 мес
Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем жёлчном пузыре, мелких камнях (3 см) и отсутствии симптомов острого состояния.
Хирургическое лечение
Выполняют холецистэктомию. Операции различают по сроку выполнения
Срочные операции проводят в течение 72 ч с начала заболевания
Отсроченные операции проводят приблизительно через 6 нед консервативного лечения острых воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксика-ционная, инфузионная терапия).
Предпочтительнее раннее оперативное лечение острого холецистита
Экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом
Срочную операцию (1-2 сут наблюдения и консервативного лечения) проводят больным с сохраняющейся на фоне консервативной терапии симптоматикой
Плановую операцию выполняют в случае эффективного консервативного лечения приступа острого холецистита.
Холецистэктомия
При отсутствии выраженного воспаления пузырную артерию и пузырный проток выделяют, перевязывают и пересекают в начале операции. При выполнении холецистэктомии от дна артерию и проток пересекают после отделения жёлчного пузыря от печени
Рентгенографию общего жёлчного протока с контрастированием через пузырный проток (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий жёлчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии
Холецистэктомию можно выполнить традиционным методом (во время лапаротомии) и при помощи лапароскопичес-кой техники
Холецистостомия - метод выбора при лечении тяжёлых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпрессии желчевыводящих путей. Вскрывают дно жёлчного пузыря, удаляют жёлчь и камни. В жёлчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной жёлчи. При лапароскопической холецистостомии жёлчный пузырь дренируют пункционно.
Осложнения
Эмпиема - острое гнойное воспаление жёлчного пузыря
Перфорация
Локальная - приводит к развитию околопузырного абсцесса
В свободную брюшную полость -летальность 25%
В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок). Миграция в просвет кишечника большого камня может вызвать его обструкцию (желчнокаменная непроходимость)
Эмфизематозный холецистит развивается под влиянием метаболитов газообразующих бактерий (клостридий) в просвете и стенке жёлчного пузыря
Постхолецистэктомический синдром - боль в животе, сохраняющаяся после холецистэктомии. Причина - первоначально неверный или неполный диагноз. Обычно боль вызвана основной патологией (например, патология поджелудочной железы, камни общего жёлчного протока).
31 Желчнокаменная болезнь (.ЖКБ) — заболевание,
обусловленное образованием камней в желчном
пузыре или желчных протоках, а также возможным
нарушением проходимости протоков вследствие
закупорки камнем. По данным Л.Глоуцала, в
Европе и Америке в возрасте старше 50 лет ЖКБ
страдают около 1/3 женщин и около 1/4 мужчин.
Вырисовывается явная связь распространенности с
полом. Существуют до сих пор необъяснимые
различия частоты ЖКБ: в Ирландии ЖКБ в среднем
имеется у 5%, а в Швеции - у 38% жителей.
Этиология. Застой желчи, рост концентрации
солей желчи. Застою желчи способствуют
беременность, сидячий образ жизни, гипомоторная
дискинезия желчных путей, бедная жирами пища.
Важным фактором является воспаление,
воспалительный экссудат содержит большое
количество белка и соли кальция. Белок может
стать ядром камня а кальций, соединяясь
билирубином, формирует окончательный вид камня,
Патогенез.
Различают 4 типа конкрементов:
1) холестериновые камни, содержащие около 95%
холестерина и немного билирубиновой
извести;
2) пигментные конкременты, состоя-щие в
основном из билирубиновой известа,
холестерина в них менее 30%;
3) смешанные, холестерино-пигментно-известко-
ые камни,
4) известковые камни, содержащие до 50%
карбона-та кальция и немного других составных
частей.
ЖКБ - симптомо комплекс, включающий не только
образование камней, сколько наличие типичной
желчной колики, то патогенез последней — это
продвижение камня, спазм и обтурация желчных
путей. Камни, расположенные в области дна и
тела желчного пузыря, обычно клинически не
проявляются, т.е. являются «немыми»-25—35% лиц
обоего пола после 65лет являются такими
«носителями».
Клиническая картина.
Желчная колика - синдром, ха-рактеризующийся
внезапно возникшими острыми болями в правом
подреберье, иррадиирующими в правую ключицу, в
правую руку, в спину, сопровождающиеся
тошнютой, рвотой. В рвотных массах может быть
желчь, отсюда ощущение резчайшей горечи во рту.
При продолжительных болях и при обструкции
развива-ется зуд кожи и несколько позже
появляется желтушность. Возможны симптомы
раздражения брюшины.
При закупорке пузырного протока возможно
формирование воспалительного процесса, водянки
желчного пузыря. При наличии воспаления могут
развитьсл холангит, холангиогепатит, при
неполной обтурапии — вторичный билиарнкй цирроз
печени. При задержке камня в общем желчном
протоке возможна обструкция и панкреатического
протока с формированием острого панкреатита, в
том числе связанного и с забросом желчи в ПЖ.
При обследовании больного можно обнаружить
увеличенный желчный пузырь, но он может быть и
сморщенным, содержимого в нем может практически
»е быть. Как правило, у таких больных увеличена
печень, она мягкая, болезненная при пальпации.
Характерны ряд симптомов. Симптом Ортнера:
болезненность при поколачквании по краю правой
реберной дуги. Симптом Мерфи: усиление болей
при надавливании на брюшную стенку в проекции
желчного пузыря во время глубокого вдоха.
Симптом Кера: то же при пальпации в точке
желчного пузыря (в углу, образованном реберной
дугой и краем прямой мышцы живота.). Симптом
Захарьина: то же при поколачивании в точке
пересечения правой прямой мышцы живота с
реберной дугой. Симптом Мюсси: болезненность
при надавливании между ножками правой
грудиноключично-сосцевидной мышцы (френикус-
симптом обусловлен иррадиацией болей по
диафрагмальному нерву, участвующему в
иннервации капсулы печени и желчного пузыря).
Симптом Бекмана: болезненность в правой
надорбитальной зоне. Симптом Йоша: то же в
затылочной точке справа. Симптом Мэйо -
Робсона: болезненность при надавливании в
области костовертебрального угла.
Диагностика.
ЖКБ. Камни выявляются рентгенологическим
и ультразвуковым методами исследования.
Используются холецистография, внутривенная
холеграфия, радионуклидное сканирование
желчного пузыря.
При подозрении на опухоль, при
механической желтухе неясного генеза,
сопутствующем поражении печени -
фибродуаденопанкреатохолангиография,
лапароскопия и лапароскопическая
холецистохолангиография. Лабораторные тесты:
высокий уровень билирубина, увеличение
содержания желчных кислот, признаки
воспалительного процесса в крови. При полной
закупорке общего желчного протока уробилина в
моче нет, возможно резкое увеличение выделения
желчных кислот.
Лечение ЖКБ.
Большая часть больных подвергаются хи-
рургическому вмешательству. Консервативное
лечение направлено на растворение камней. Для
этого используют препараты, содержащие хено -
или уродезоксихолевую кислоту. Хе-
нодезоксихолевая кислота (хенофалк, хенодиол,
хенохол, урзофал). Начальная доза 750 - 1000 -
1500 мт (в зависимости от массы тела) в сутки.
Курс лечения колеблется от 4—6 мес. до 2 лет.
Комбиниоованный препарат - литофальк, 1
таблетка содержит по 250 мг уродезоксихолевой и
хенодезоксихолевой кислот,
Назначается по 2-3таблетки в сутки.
Другие методы. Ровахол, состоящий из 6
цикличесхих мо-нотерпенов (метол, менте л,
пинек, бонеол, камфен и цинеол) в оливковом
масле. Назначается по 1 капсуле на 10 кг массы
тела в день. Длительность лечения такая же, как
и желчными кислотами, Лекарственные средства
растительного происхождения: препараты
бессмертника песчаного, пижмы обыкновенной,
мяты перечной, кукурузные рыльца и др.
Литогенность желчи уменьшается при приеме
фенобарбитала или зиксорина (300— 400 мг/сут.
3—7 нед.).
Для профилактики образования новых камней
рекомендуется ограничение энергетической
ценности пищи., потребления
холестеринсодержащих продуктов (жир, яйца),
назначение растительной клетчатки, пшеничных
отрубей, овощей.
Осложнения
Колики
Холецистит
Колика (от греч. kolike (nosos) — кишечная болезнь), медицин. — приступы острой боли, быстро следующие один за другим: почечная, печеночная, кишечная. Почечная колика вызывается прохождением мочевых камней по мочеточникам, печеночная — желчных камней по желчным путям; кишечная — плотными каловыми массами, глистами; свинцовая К., в различных частях живота — при хроническом отравлении свинцом.
Холецистит (от греч. choly — жёлчь и kystis — пузырь) — воспаление желчного пузыря.
Обтурационная желтуха
Причиной любого вида желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина.
В зависимости от причины и механизма возникновения желтухи различают печеночную (паренхиматозную), механическую и гемолитическую желтуху.
Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет вследствие накопления в тканях избыточного вещества билирубина. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов.
Выделяют 3 вида желтух:
гемолитическая (надпеченочная);
паренхиматозная (печеночная);
обтурационная (подпеченочная, механическая).
Обтурационная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Чаще она обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
В течении механической желтухи выделяют 3 стадии:
холестатическая - при закупорке желчных протоков нарушается отток желчи;
цитолитическая - застой желчи вызывает гепатоцитолиз;
смешанная - присоединяются явления холангита и глубокие стриктурно-функциональные изменения в печени.
Клиническая картина в начальной стадии обтурационной желтухи зависит прежде всего от той причины, которая ее вызвала. При закупорке желчного протока камнем желтуха появляется непосредственно после болевого приступа, при раке головки поджелудочной железы обычно имеется различной длительности преджелтушный период, во время которого нередки опоясывающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства. Желтуха появляется вне связи с болевым приступом и, появившись, она носит быстро прогрессирующий характер. Наряду с этим обнаруживаются признаки панкреатической недостаточности, проявляющиеся расстройством пищеварения, появлением поносов с большим количеством непереваренного жира. При желтухе, обусловленной раком головки поджелудочной железы и дистального отдела желчного протока, наряду с умеренным увеличением размеров печени увеличивается и желчный пузырь (симптом Хурвуазье).
Для желтухи при раке фатерова соска характерны волнообразное течение, кишечное кровотечение при распаде опухоли и восходящий холангит. При желтухе, возникшей на почве рубцовой стриктуры желчного протока после ранее перенесенной холецистэктомии, при расспросе можно установить наличие длительно существовавшего наружного желчного свища. После самостоятельного закрытия такого свища обычно появляются ознобы с повышением температуры тела до высоких цифр с последующей желтухой, которая носит или перемежающийся характер - при неполной закупорке, или прогрессирующий - если возникла полная непроходимость желчных путей.
В поздних стадиях обтурационной желтухи нередко установить ее причину очень трудно.
Дифференциальная диагностика. Лечение
Дифференциальный диагноз обтурационной желтухи проводится со многими заболеваниями, при которых может быть синдром желтухи, и прежде всего с гепатитом и гемолитической желтухой. Иными словами, необходимо сначала установить, какая желтуха: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (гепатит) или подпеченочная (обтурационная - при закупорке желчных путей).
При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена.
В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня непрямого билирубина. Анемия, как правило, умеренно выражена, имеется ретикулоцитоз. СОЭ несколько увеличена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен.
При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. Кожный зуд выражен незначительно. Через 3-4 недели от начала желтухи кожа приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите), может быть и уменьшена, безболезненна при пальпации (при циррозе печени). Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии.
В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, холестерин не повышен. Уровень железа сыворотки крови в норме или несколько повышен. Уровень трансаминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом.
В моче концентрация уробилина и уробилиногена резко повышена. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. Функциональные пробы печени имеют важное дифференциальное значение только на ранних стадиях развития желтухи.
При механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску.
Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей ахоличные. Моча приобретает темную окраску (цвета пива).
В анализе крови отмечаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холезохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена. При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены.
Кроме вышеперечисленных клинических и лабораторных методов диагностики желтух, важная роль в постановке правильного диагноза принадлежит рентгенологическим, радиологическим, ультразвуковым методам исследования.
Лечение оперкативное и направлено на устранение препятствия для нормального оттока желчи.
Острый панкреатит
Острый панкреатит (лат. pancreatitis, от pancreas — поджелудочная железа + -itis — воспаление) — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.
Классификация
Выделяют следующие формы острого панкреатита: отечная форма, геморрагический панкреонекроз, жировой панкреонекроз.
Патогенез
Ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов
Прогрессирующее течение заболевания характеризуется пан-креатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.
Клинико-морфологическая классификация
Отёчная форма панкреатита
Жировой панкреонекроз
Геморрагический панкреонекроз.
Клиническая картина
Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой
Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут
Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений
Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тёрнера, симптом Каллена. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная
При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10 сут заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7-38,3 °С), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотёнзия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания
При пара-панкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотёнзия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Биохимические тесты
Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансамидиназа) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты.
Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается .
На основании активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови оценивают степень заболевания, в частности, нарушения в легких. По уровню сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) оценивают фазу острого деструктивного панкреатита. Повышение алкалинфосфата, трансаминазы и билирубина являются диагностическими критериями непроходимости билиарного дерева.
УЗИ
При ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счет скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.
Компьютерная томография (КТ)
КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.
Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР)
ЯМР позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжелых состояний и осложнений.
Лапароскопия
Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный периотонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита.
К косвенным признакам отечного панкреатита относятся: отек малого сальника и печеночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшой серозный выпот в правом подпеченочном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике.
Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза является геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, и наличие в брюшной полости выпота с геморрагическим оттенком.
Ангиография
Ангиография позволяет установить нарушения кровообращения в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах. Эти данные позволяют определиться с прогнозом и тактикой хирургического вмешательства.
Однако в настоящее срок в связи с появлением и усовершенствованием таких неинвазивных методик, как УЗИ, КТ и ЯМР, значимость ангиографии для диагностики острого панкреатита и других поражений поджелудочной железы в значительной мере утрачивается.
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишеч