Общеклинические физикальные методы обследования.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

«ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ»

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Корымасов (Самара) – ответственный редактор.

Доктор медицинских наук, профессор П.К. Яблонский (Санкт-Петербург).

Доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Соколович (Санкт-Петербург).

Кандидат медицинских наук, доцент В.В. Лишенко (Санкт-Петербург).

Доктор медицинских наук, профессор И.Я. Мотус (Екатеринбург).

Кандидат медицинских наук С.А. Скрябин (Мурманск).

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Методология

2. Определение

3. Коды МКБ-10

4. Профилактика

5. Скрининг

6. Классификация

7. Диагностика

8. Дифференциальный диагноз

9. Лечение:

10. Что делать нельзя?

11. Прогноз

12. Дальнейшее ведение, обучение и реабилитация пациентов

13. Библиографический указатель

МЕТОДОЛОГИЯ

Эмпиема плевры является не самостоятельным заболеванием, а осложнением других патологических состояний. Однако оно выделено в отдельную нозологическую единицу в связи с однотипностью клинической картины и лечебных мероприятий.

В данных клинических рекомендациях эмпиема плевры представлена как трехстадийное заболевание в соответствие с классификацией Американского торакального общества (1962). Такой подход отличается от традиционной градации эмпиемы на острую и хроническую, принятой в отечественной медицинской практике. При изложении лечения заболевания удалось избежать противоречия между зарубежным и отечественным подходом.

В данных клинических рекомендациях не рассматривается тактика лечения остро возникшей несостоятельности культи бронха после лобэктомии и пневмонэктомии как причины развившейся впоследствии эмпиемы плевры, а также методы профилактики несостоятельности. Это является поводом для отдельного документа.

Туберкулезная эмпиема плевры (как осложнение фиброзно-кавернозного туберкулеза и как осложнение оперативного вмешательства) не включена в данные рекомендации в связи с особенностями течения и лечения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани.

КОДЫ МКБ-10

J86.0 Пиоторакс с фистулой

J86.9 Пиоторакс без фистулы

ПРОФИЛАКТИКА

Условиями возникновения эмпиемы плевры являются:

а) наличие жидкости в плевральной полости в результате развития первичного патологического процесса (небактериального плеврита, гидроторакса) или травмы (в том числе и операционной);

б) инфицирование плевральной полости и развитие гнойного воспаления, особенности течения которого определяются состоянием резистентности организма, вирулентностью микрофлоры;

в) отсутствие условий для расправления коллабированного легкого и ликвидации плевральной полости (свищи, склеротические процессы в легочной паренхиме).

Поэтому специфические профилактические мероприятия, позволяющие избежать возникновение гнойного воспаления в плевральной полости, заключаются в предупреждении этих факторов:

а) организационные мероприятия:

- внедрение и строгое соблюдение протоколов по лечению и профилактике внебольничных и внутрибольничных пневмоний, по периоперационной эмпирической антибактериальной терапии в торакальных хирургических отделениях;

- организация своевременной госпитализации пациентов с пневмониями, абсцессами легких, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом в специализированные пульмонологические, торакальные хирургические и фтизиатрические отделения;

- организация своевременной экстренной хирургической и специализированной торакальной хирургической помощи при пневмотораксе, повреждениях пищевода и ранениях грудной клетки;

б) лечебные мероприятия:

- рациональная эмпирическая антибактериальная терапия нагноительных заболеваний легких, основанная на принципах деэскалации с учетом данных локального микробиологического мониторинга конкретного стационара;

- быстрое восстановление дренажной функции бронхов у больных с нагноительными заболеваниями легких;

- своевременное пункционное удаление выпота из плевральной полости у больных с пневмонией (при наличии показаний) с обязательным микробиологическим исследованием;

- своевременное пункционное удаление транссудата из плевральной полости (при наличии показаний) при состояниях, вызывающих его накопление, с обязательным микробиологическим исследованием;

- ограничение показаний к дренированию плевральной полости без веских на то оснований у пациентов с транссудатом и небольшим (клинически незначимым) экссудатом в плевральной полости;

- своевременное выставление показаний к оперативному лечению при «блокированных» абсцессах легкого, гангрене легкого, бронхоэктатической болезни;

- выполнение наружного дренирования «блокированного» абсцесса (при наличии показаний) только с учетом данных компьютерной томографии (при наличии отграничивающих сращений от свободной плевральной полости);

- рациональная периоперационная антибиотикопрофилактика в торакальной хирургии;

- быстрое принятие решения об операции у больных со спонтанным пневмотораксом при сохраняющемся коллапсе легкого и/или сбросе воздуха по дренажу из плевральной полости;

- применение дополнительных методов аэростаза легочной ткани и укрепления культи бронха во время оперативных вмешательств;

- рациональное дренирование плевральной полости во время оперативных вмешательств;

- тщательный уход за дренажем в плевральной полости;

- своевременное удаление дренажей из плевральной полости после оперативных вмешательств на органах грудной клетки;

- своевременное и адекватное лечение патологических процессов в поддиафрагмальном пространстве (абсцессы, острый панкреатит), грудной стенке.

СКРИНИНГ

1. Регулярная обзорная рентгенография органов грудной клетки с последующим ультразвуковым исследованием и/или компьютерной томографией (при наличии показаний) на предмет своевременного выявления выпота в плевральных полостях у следующих групп пациентов:

- у пациентов, находящихся в терапевтических и пульмонологических отделениях с диагнозом «пневмония», - каждые 7-10 дней; при отсутствии положительной динамики от лечения выполняется компьютерная томография органов грудной клетки, а последующие рентгенографии легких выполняются каждые 5 дней;

- у пациентов, находящихся в торакальных хирургических отделениях с диагнозами «абсцесс легкого без секвестрации», «абсцесс легкого с секвестрацией», «гангрена легкого», - каждые 7-10 дней; при отсутствии положительной динамики от лечения повторяется компьютерная томография органов грудной клетки;

- у пациентов с длительным постельным режимом с нелегочными заболеваниями (в реанимационных, токсикологических, неврологических и нейрохирургических отделениях с нарушением дыхания, дыхательной недостаточностью, с нарушением глотания) – каждые 7-10 дней; при неясных рентгенологических очаговых или инфильтративных изменениях выполняется компьютерная томография органов грудной клетки;

- у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких без пневмонии, - каждые 10 суток; при наличии инфильтрации легочной ткани и жидкости в плевральной полости – каждые 5 суток;

- у пациентов с сепсисом (внелегочным, без пневмонии) – каждые 7-10 суток; при наличии инфильтрации легочной ткани и жидкости в плевральной полости – каждые 5 суток; при неясных рентгенологических очаговых или инфильтративных изменениях выполняется компьютерная томография органов грудной клетки;

- у пациентов с длительной лихорадкой неясного генеза более 1 недели выполняется рентгенологическое исследование; при неясных рентгенологических очаговых или инфильтративных изменениях выполняется компьютерная томография органов грудной клетки;

- у пациентов после аспирации в трахеобронхиальное дерево различного происхождения – рентгенография через 1 сутки, через 5 и 10 суток; при наличии легочной инфильтрации рентгенография осуществляется до полного рассасывания инфильтрата или до 1-1,5 месяцев.

2. Пункция плевральной полости при выявлении клинически значимого и доступного для пункции скопления выпота у пациентов вышеназванных групп с визуальной оценкой, общеклиническим анализом и микробиологическим контролем.

3. Пункции плевральной полости при состояниях, сопровождающихся накоплением транссудата (при наличии клинических показаний), с макроскопическим контролем, общеклиническим анализом и микробиологическим исследованием.

4. Пункции плевральной полости у пациентов в раннем периоде после пневмонэктомии (при наличии клинических и рентгенологических показаний).

6. КЛАССИФИКАЦИЯ

6.1. Общепринятая в международном сообществе классификация Американского торакального общества (1962) выделяет 3 клинико-морфологические стадии заболевания: экссудативную, фибринозно-гнойную, организации.

Стадияэкссудативная характеризуется накоплением инфицированного экссудата в плевральной полости в результате локального повышения проницаемости капилляров плевры. В скопившейся плевральной жидкости содержание глюкозы значение рН остаются в норме.

Стадия фибринозно-гнойная проявляется выпадением фибрина (вследствие подавления фибринолитической активности), который образует рыхлые отграничивающие сращения с осумкованием гноя и формированием гнойных карманов. Развитие бактерий сопровождается повышением концентрации молочной кислоты и снижением значения рН.

Стадия организации характеризуется активацией пролиферации фибробластов, что приводит к возникновению плевральных спаек, фиброзных перемычек, формирующих карманы, снижению эластичности листков плевры. Клинически и рентгенологически эта стадия заключается в относительном купировании воспалительного процесса, прогрессирующем развитии отграничительных сращений (шварт), которые носят уже соединительнотканный характер, рубцевании плевральной полости, которое может привести к замуровыванию лёгкого, и наличии на этом фоне единичных полостей, поддерживающихся в основном за счет сохранения бронхоплеврального свища.

Р.У.Лайтом предложены классы парапневмонического выпота и эмпиемы плевры, конкретизирующие каждую стадию вышеизложенной классификации:

Стадия экссудативная:

Класс 1. Незначительный выпот:

небольшое количество жидкости (<10 мм).

Класс 2. Типичный парапневмонический выпот:

количество жидкости > 10 мм, глюкоза > 0,4 г/л, рН > 7,2.

Класс 3. Неосложненный пограничный выпот:

отрицательные результаты окрашивания мазка по Граму,

ЛДГ > 1000 ед/л, глюкоза > 0,4 г/л, рН 7,0–7,2.

Стадия гнойно-фибринозная:

Класс 4. Осложненный плевральный выпот (простой):

положительные результаты окрашивания мазка по Граму,

глюкоза < 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.

Класс 5. Осложненный плевральный выпот (сложный):

положительные результаты окрашивания по Граму,

глюкоза < 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.

Класс 6. Простая эмпиема:

Явный гной, одиночный гнойный карман или свободное

распространение гноя по плевральной полости.

Стадия организации:

Класс 7. Сложная эмпиема:

Явный гной, множественные гнойные осумкования,

фиброзные шварты.

Практическая значимость этих классификаций в том, что они позволяют объективизировать течение заболевания и определить этапность тактики (Strange C., Sahn S.A., 1999).

6.2. В отечественной литературе до сих пор принято разделение эмпиемы по характеру течения (и в какой-то степени по временным критериям): острая и хроническая (фаза обострения, фаза ремиссии).

Хроническая эмпиема плевры – это всегда неизлеченная острая эмпиема плевры (Куприянов П.А., 1955).

Самой частой причиной перехода острого гнойного процесса в хронический является постоянное инфицирование плевральной полости при наличии сообщения ее с очагом гнойной деструкции в легком (абсцесс, гангрена), при наличии гнойного процесса в тканях грудной клетки и ребрах (остеомиелит, хондрит), с формированием различного вида свищей – бронхоплевральных, плевролегочных.

Традиционно принято считать срок перехода острой эмпиемы в хроническую – 2-3 месяца. Однако такое деление носит условный характер. У некоторых пациентов с выраженными репаративными способностями происходит быстрая фибротизация фибринозных напластований на плевре, а у других эти процессы настолько угнетены, что адекватная фибринолитическая терапия позволяет «очистить» плевральные листки даже в отдаленные сроки (6-8 недель) от начала заболевания.

Поэтому наиболее достоверными критериями сформировавшейся хронической эмпиемы (по данным компьютерной томографии) являются: а) ригидная (анатомически необратимая) толстостенная остаточная полость, в той или иной степени коллабирующая легкое, с бронхиальными свищами или без них; б) морфологические изменения в легочной паренхиме (плеврогенный цирроз легкого) и тканях грудной стенки.

Признаком развития хронической эмпиемы плевры после пневмонэктомии следует считать наличие патологических процессов (бронхиальных свищей, остеомиелита ребер и грудины, гнойного хондрита, инородных тел), обусловливающих невозможность ликвидации гнойного процесса в остаточной полости без дополнительной операции (плеврэктомия, декортикация, в сочетании с резекцией легкого, ребер, грудины).

Использование временного фактора (3 месяца) представляется оправданным, поскольку позволяет очертить круг исследований, необходимых для верификации диагноза и определения адекватной лечебной программы.

Ориентировочно хроническая эмпиема соответствует стадии организации в международной классификации.

6.3. По сообщению с внешней средой выделяют:

- «закрытую», без свища (не сообщается с внешней средой);

- «открытую», со свищем (есть сообщение с внешней средой в виде плеврокожного, бронхоплеврального, бронхоплеврокожного, плевроорганного, бронхоплевроорганного свища).

6.4. По объему поражения плевральной полости:

- тотальная (на обзорной рентгенограмме легочная ткань не определяется);

- субтотальная (на обзорной рентгенограмме определяется только верхушка легкого);

- отграниченная (при осумковании и ошвартовании экссудата): апикальная, пристеночная паракостальная, базальная, междолевая, парамедиастинальная.

6.5. По этиологическому факторы различают:

- пара- и метапневмоническую;

- вследствие гнойно-деструктивных заболеваний легких (абсцесс, гангрена, бронхоэктатическая болезнь);

- посттравматическая (травма грудной клетки, травма легкого, пневмоторакс);

- послеоперационная;

- вследствие внелегочных причин (острый панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной клетки).

ДИАГНОСТИКА

Фибробронхоскопия.

Преследует несколько целей: определить дренирующий бронх, если причиной эмпиемы является абсцесс легкого; исключить центральный рак легкого, нередко вызывающий канцероматоз плевры (раковый плеврит), трансформирующийся в эмпиему плевры при инфицировании экссудата; исследовать промывные воды бронхов для установления микробиологического агента и подбора рациональной антибактериальной терапии; провести санацию трахеобронхиального дерева при наличии деструктивного процесса в легких.

Следует учитывать, что смывы из бронхиального дерева, получаемые при бронхоскопии, практически всегда контаминируются. Информативность посева материала, получаемого при бронхоскопии, несколько повышается при количественном методе исследования: выделенный микроорганизм считается этиологически значимым при его концентрации в бронхиальном смыве – 10⁴ микробных тел в 1 мл.

Ценную информацию можно получить, сочетая бронхоскопию с введением в плевральную полость по дренажу раствора витального красителя в сочетании с 3% раствором перекиси водорода (ретроградная хромобронхоскопия). По тому, где пенящийся краситель поступает в просвет субсегментарных и сегментарных бронхов, можно точно определить локализацию бронхоплеврального сообщения.

В некоторых случаях информацию о локализации бронхоплеврального свища можно получить при селективной бронхографии путем введения водорастворимого контрастного вещества через канал фибробронхоскопа, установленного в зональный бронх, с одновременным рентгеноскопическим исследованием.

При подозрении на наличие бронхопищеводного свища необходимо выполнять контрастную рентгеноскопию пищевода и фиброэзофагоскопию.

Видеоторакоскопия.

Является методом диагностики и лечения эмпиемы плевры, но не первой очереди. Она позволяет оценить характер и распространенность гнойно-деструктивного процесса в легких и плевре, стадию воспалительного процесса, определить локализацию и размеры бронхоплевральных свищей, а также, что немало важно, адекватно дренировать плевральную полость под визуальным контролем, особенно при наличии бронхоплевральных свищей.

Применяется в стадию экссудативную и фибринозно-гнойную при неэффективности простого дренирования плевральной полости (при наличии осумкований и нерационального работающих дренажей). Видеоторакоскопия может быть дополнена элементами операции (дебридемент).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

8.1. Специфические (туберкулезные, микотические) поражения плевры.

Правильный диагноз позволяет установить целенаправленное, исследование экссудата (на микобактерии туберкулеза, грибы), серологические пробы, методы получения материала для морфологического исследования (пункционная биопсия плевры, видеоторакоскопия с биопсией, открытая биопсия плевры, легкого).

8.2. Большие субкортикальные пристеночные абсцессы легкого (т. н. плевролегочные полости).

Неоправданная пункция и трансторакальное дренирование такого гнойника нередко приводит к серьезным осложнениям. В этих случаях наиболее информативна компьютерная томография.

8.3. Отграниченные эмпиемы с бронхоорганными свищами (плеврожелчными, плеврожелудочными, плеврокишечными, плевропанкреатическими, пищеводоплевральными), при которых первичная патология проявляется эмпиемой плевры.

ЛЕЧЕНИЕ

При установлении диагноза эмпиемы плевры требуется госпитализация пациента в специализированное торакальное хирургическое отделение (за исключением пациентов с установленной туберкулезной этиологией).

При этом пациенты с пиопневмотораксом, сепсисом, гиповолемией, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью сразу госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В лечении эмпиемы плевры используются как консервативные, так и оперативные методы, которые применяются параллельно друг другу, начиная с самого раннего этапа лечения.

Оперативное лечение может носить как паллиативный характер (дренирование плевральной полости, видеоторакоскопическая санация и дренирование плевральной полости), так и радикальный характер (плеврэктомия, декортикация, резекция легкого).

Выбор того или иного оперативного вмешательства определяется стадией эмпиемы плевры (экссудативная, фибринозно-гнойная, организующаяся), тяжестью состояния пациента, основным патологическим процессом в легком, приведшим к эмпиеме, перенесенными ранее вмешательствами на легком.

Целью лечения эмпиемы плевры является стойкая ликвидация эмпиемной полости в результате формирования ограниченного плевродеза(фиброторакса), не нарушающего функцию внешнего дыхания. Для этого необходимо одновременное решение ряда тактических задач:

- удаление гноя и санация эмпиемной полости;

- расправление легкого (ликвидация эмпиемной полости);

- подавление возбудителей инфекционного процесса;

- коррекция нарушений гомеостаза, вызванных развитием гнойного воспаления;

- лечение патологических процессов в легком, ребрах, грудине, других органах, обусловивших инфицирование плевральной полости.

В зависимости от стадии заболевания (экссудативная, фибринозно-гнойная, организации) решение каждой задачи будет различной (Klopp M. Et al., 2008). При этом в зарубежной литературе отсутствуют рекомендации в отношении лечения II и III стадии с позиции научно-обоснованной медицинской практики. Результаты проспективных и рандомизированных исследований только ожидаются.

Виды торакопластики

Торакопластика – хирургическое вмешательство, при котором удаляют часть рёбер и тем самым обеспечивают мобилизацию и западение грудной стенки. Цель операции – ликвидация стойкой остаточной полости эмпиемы, чаще всего после пневмонэктомии либо если легкое неспособно к реэкспансии, либо если невозможно выполнить операцию декортикации или плеврэктомии.

Все методы торакопластики разделяются на 2 группы – интраплевральная и экстраплевральная.

При интраплевральной торакопластике широко вскрывается гнойная полость в плевре путём полного иссечения рёбер с межрёберными промежутками и пристеночными плевральными рубцами (торакопластика по Шеде).

Наиболее часто применяют лестничную торакопластику по Лимбергу. Над гнойной полостью иссекают поднакостнично ребра и через их ложе проводят параллельно друг другу продольные разрезы. Образовавшиеся после рассечения ложа резецированных ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и превращают в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонады. Тем самым ликвидируется полость.

Дополнительно к торакопластике может быть использована оментопластика.

При экстраплевральной торакопластике проводится поднадкостничная резекция рёбер, но плевральная полость не вскрывается, и западающая грудная стенка обеспечивает поджатие и спадение лёгочной ткани.

Обширные торакопластические операции для ликвидации стойкой остаточной полости при хронической эмпиеме плевры в настоящее время применяются редко, поскольку резекция 8-10 ребер по травматичности не уступает пневмонэктомии, а отдаленные последствия (развитие цирроза легкого, формирование «легочного сердца», прогрессирующая дыхательная недостаточность) тяжелые.

Ограниченные торакомиопластические операции (трех-, пятиреберные) достаточно широко применяются и в настоящее время. Суть операции заключается в резекции 3-5 ребер над полостью эмпиемы и тампонаде санированной полости мышечным лоскутом на ножке (одна из крупных мышцы грудной стенки).

ЧТО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ?

При оказании помощи больным с эмпиемой плевры нельзя:

• устанавливать дренаж в плевральную полость у пациентов с транссудатом и небольшим (клинически незначимым) экссудатом в плевральной полости без веских на то оснований во избежание его инфицирования и развития эмпиемы;

• затягивать сроки простого дренирования (дренаж, поставленный «вслепую») более 3 дней, если не уменьшается интоксикация и гнойное отделяемое по дренажу;

• надеяться на быстрое и полноценное расправление легкого при пассивном оттоке гноя из плевральной полости;

• продолжать временную эндобронхиальную окклюзию бронхоплеврального свища более недели, если за этот срок она оказывается неэффективной;

• удалять дренаж из плевральной полости (при благоприятном течении заболевания) без рентгенологического и ультразвукового контроля состояния полости и расправления легкого;

• выполнять «открытое» дренирование эмпиемы (фенестрация грудной стенки, торакостомия, торакоабсцессостомия), не убедившись в наличии отграничивающих сращений (шварт) между висцеральной и париетальной плеврой в зоне деструкции по данным компьютерной томографии;

• переносить выполнение плановой радикальной операции в экссудативную стадию и в организующуюся стадию в связи с риском бактериально-токсического шока, интраоперационных технических осложнений вследствие инфильтрации корня легкого, риска ранней послеоперационной несостоятельности культи бронха в условиях гнойного процесса;

• выполнять в общехирургических стационарах специальные хирургические способы ликвидации полости при «открытой» эмпиеме (торакоскопическая санация полости с «пломбировкой» бронхиальных свищей, временная эндобронхиальная окклюзия или клапанная бронхоблокация, лечебный пневмоперитонеум).

• стремиться во всех случаях сформировавшихся остаточных полостей к «хронизации» процесса (больные с остаточными полостями в плевральной полости более 5-8см, плевральными дренажами и активными легочно-плевральными свищами).

ПРОГНОЗ

Следует отчетливо представлять возможные варианты исхода патологического процесса.

Сколь-нибудь длительное существование гнойного процесса в плевре всегда сопровождается гибелью мезотелиального слоя плевры и рубцовым его перерождением, поэтому «restitutio ad integrum» (полное выздоровление), как исход эмпиемы плевры даже при самых благоприятных условиях невозможен. Таким образом, выздоровление при эмпиеме плевры означает купирование гнойного воспалительного процесса в плевральной полости и ее ликвидацию вследствие формирования рубцовых сращений между грудной стенкой и легочной поверхностью.

Однако ликвидация полости таким путем не всегда может расцениваться как вполне благоприятный исход заболевания. Несмотря на отсутствие условий для рецидива гнойного воспаления в облитерированной полости, нередко наблюдается образование чрезмерно толстого слоя плотной фиброзной ткани на месте париетальной и висцеральной плевры, что приводит к значительному уменьшению объема гемиторакса, сужению межреберных промежутков, смещению средостения в сторону поражения. Это вызывает значительное снижение показателей функции внешнего дыхания, в результате, как нарушений вентиляции, так и вследствие выраженной редукции легочного кровотока.

Такие же нарушения функции внешнего дыхания наблюдаются после обширных торакопластических операций с целью ликвидации остаточной полости путем «тампонады» ее мягкими тканями грудной стенки после резекции ребер. При этом грубый косметический дефект даже при неосложненном послеоперационном периоде сопровождается резкой деформацией позвоночника в отдаленные сроки.

Таким образом, с современных позиций, наиболее желательным конечным результатом лечения эмпиемы плевры является стойкая ликвидация эмпиемной полости в результате формирования ограниченного плевродеза (фиброторакса), не нарушающего функцию внешнего дыхания. Неблагоприятным исходом заболевания является формирование хронической эмпиемы плевры, поскольку ее ликвидация невозможна без высокотравматичной, иногда многоэтапной операции, результаты которой редко оказываются хорошими.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

1. Бакулев А.Н., Колесникова Р.С. Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких. – М., 1961.

2. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота. - СПб., 1997.

3. Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А. Хирургия острых инфекционных деструкций легких. – СПб.: Изд-во «ДЕАН», 2003. – 400 с.

4. Богуш Л.К., Травин Л.А., Семененков Ю.Л. Операици на главных бронхах через полость перикарда. – М,: Медицина, 1972. – 205 с.

5. Вагнер Е.А., Кабанов А.Н., Козлов К.К., Павлов В.В. Лечение бронхиальных свищей. – Пермь: Изд-во Пермского университета, 1993. – 224 с.

6. Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии: Руководство для врачей. – М., 2004. – 584 с.

7. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996.

8. Гостищев В.К., Смоляр В.А., Харитонов Ю.К. и др. Торакоабсцессостомия в комплексном лечении гангрены легкого // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. – 2001 .- №1. – С.54-57.

9. Гнойные заболевания легких и плевры / Под ред. П.А. Куприянова. – Л.: Медицина, 1955.

10. Жестков А.В., Корымасов Е.А., Суздальцев А.А. и др. Диагностика и лечение инфекционных заболеваний органов дыхания: Учебное пособие. - Самара: СамГМУ, 2005. – 104 с.

11. Интенсивная терапия в пульмонологии: Монография / под ред. С.Н. Авдеева. Т.1. – М.: Издательство «Атмосфера», 2014. – 304 с.

12. Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс. – Л.: Медицина, 1983. – 224 с.

13. Лайт Р.У. Болезни плевры. – М.: Медицина, 1985. – 187 с.

14. Маскелл Н.А., Бутланд Р.Дж.А. Рекомендации Британского Торакального общества (BTS) по обследованию взрослых больных с односторонним плевральным выпотом (совместно с Группой по болезням плевры Британского Торакального общества, подгруппой Комитета по стандартам медицинской помощи Британского Торакального общества) // Пульмонология. – 2006. - №2. – С.13-26.

15. Национальные клинические рекомендации. Торакальная хирургия / под ред. П.К. Яблонского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 160 с.

16. Перельман М.И. Лукомский Г.И. Трансстернальные операции при бронхиальных свищах после пульмонэктомии // Хирургия. – 1966. - №9. – С. 90-93.

17. Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. – М.: Медицина, 1971. – 440 с.

18. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г., № 898н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «торакальная хирургия» (Зарегистрировано в Минюсте России 19 декабря 2012 г., №26192).

19. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 768 с.

20. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей / под ред. А.Г. Чучалина. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Литтерра, 2013. – 872 с.

21. Респираторная медицина: в 2 т. / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – Т.1. – 800 с.

22. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. – М.: Боргес, 2002.

23. Стручков В.И. Гнойные заболевания легких и плевры. – М.: Медицина, 1967.

24. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция (руководство). – М.: Медицина, 1991.

25. Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей / Под ред. И.С.Колесникова и М.И.Лыткина. – Л.: Медицина, 1988. – 384 с.

26. Хирургия легочных нагноений: Сборник научных работ / Под ред. Г.Л. Ратнера. – Куйбышев, 1976.

27. Хрупкин В.И., Гостищев В.К., Золотарев Д.В., Дегтярева Е.В. Торакоскопические методы в комплексном лечении неспецифической эмпиемы плевры и гнойно-деструктивных заболеваний легких // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. – 2014. - №10. – С. 15-20.

28. Черкасов В.А., Плаксин С.А., Трефилова Ю.В. Легочные и плевральные нагноения и их сочетания // Материалы II Международного конгресса «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии». – СПб., 2012. – С. 139-140.

29. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия. – СПб.: Специальная литература, 1998. – Том 1-2. – 995 с.

30. Шустов С.Б., Баранов В.Л., Удальцов Б.Б., Казанцев В.А., Цебекова Л.А. Плевральные выпоты: Учебное пособие. – СПб.: ВМедА, 2006. – 96 с.

31. Cham C.W., Haq S.M., Rahamim J.Empyema thoracis: a problem with late referral? // Thorax. – 1993. – Vol. 48, №9. – P.925-927.

32. Ferguson M.K. Surgical management of intrapleural infections // Semin. Respir. Infect. – 1999. – Vol. 14, №1. – P. 73-81.

33. Gomez-de-Antonio D., Zurita M., Santos M., Salas I., Vaquero J., Varela A. Stem cells and bronchial stump healing// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2010. – Vol. 140, №6. P. 1397-1401.

34. Hecker E., Hamouri S. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for the management of parapneumonic pleuralempyema // Zentralbl. Chir. – 2008. - Vol. 133, №3, - Р. 212-217.

35. Klopp M., Pfannschmidt J., Dienemann H. Treatment of pleural empyema // Chirurg. – 2008. – Vol. 79, №1. – P. 83-94.

36. Landreneau R.J., Keenan R.J., Hazelrigg S.R., Mack M.J., Naunheim K.S. Thoracoscopy for empyema and hemothorax // Chest. – 1996. – Vol. 109, №1. – P. 18-24.

37. Mackinlay T.A., Lyons G.A., Chimondeguy D.J., Piedras M.A., Angaramo G., Emery J. VATS debridement versus thoracotomy in the treatment of loculated postpneumonia empyema // Ann. Thorac. Surg. – 1996. - Vol. 61, №6. – Р. 1626-1630.

38. Manuel Porcel J., Vives M., Esquerda A., Ruiz A. Usefulness of the British Thoracic Society and the American College of Chest Physicians guidelines in predicting pleural drainage of non-purulent parapneumonic effusions // Respir. Med. – 2006. - Vol. 100, №5. – Р. 933-937.

39. Petrella F., Spaggiari L., Acocella F. et al. Airway fistula closure after stem-cell infusion// New Engl. J. Med. – 2015. – Vol. 372, №1. - P. 96-97.

40. Pothula V., Krellenstein D.J. Early aggressive surgical management of parapneumonic empyemas // Chest. – 1994. – Vol.105, №3. – P. 832-836.

41. Sahin A., Meteroglu F., Eren S., Eren C. Management of postpneumonic empyema thoracic in children: comparison of drainage, fibrinolitics and surgery // 20^th European Conference on General Thoracic Surgery: Abstractc. – Essen, Germany, 2012. – P.181.

42. Simpson G. et al. Succsessful treatment of empyema thoracic with human recombinant desoxyribonuclease // Thorax. – 2003. - Vol. 58, №4. – Р. 565-566.

43. Strange C., Sahn S.A. The definitions and epidemiology of pleural space infection // Semin. Respir. Infect. – 1999. - Vol. 14, №1. – Р. 3-8.

44. Wait M.A., Sharma S., Hohn J., Dal Nogare A. A randomized trial of empyema therapy // Chest. – 1997. – Vol. 111, №6. – Р. 1548-1551.