Профессиональные болезни кожи
Профессиональные дерматозы - заболевания кожи, возникающие в результате воздействия определенных профессиональных вредностей. Причинами профессиональных дерматозов могут быть химические, физические (механические), инфекционные (паразитарные) факторы.
В патогенезе профессиональных болезней кожи большое значение принадлежит аллергическим процессам, в основе которых лежат реакции взаимодействия антигена с антителом. Антигены (аллергены) делятся на белковые и химические (гаптены). В основном профессиональные болезни кожи обусловлены аллергенами, действующими преимущественно контактным путем. Попадая в организм человека, гаптены соединяются с белками кожи, крови, тканей, образуют комплексы со свойствами полноценных антигенов, вызывают образование антител. В результате действия аллергена развивается повышенная чувствительность кожи к одному раздражителю, так называемая моновалентная сенсибилизация организма. При контакте организма с различными аллергенами развивается поливалентная сенсибилизация. Сенсибилизация организма наступает через 1 - 2 недели, через несколько месяцев или лет. Различают аллергическую реакцию немедленного типа, которая наступает через 10 - 20 минут, но не позднее 4 - 6 часов после поступления аллергена в организм. Аллергическая реакция замедленного типа проявляется через 6 - 8 часов, а иногда позднее.
Значительную роль в развитии профдерматозов играют экзогенные и эндогенные факторы. К экзогенным факторам относятся запыленность, загазованность и загрязненность производственных помещений, перегревание или переохлаждение организма, травматизация кожи и др. К эндогенным факторам, способствующим развитию болезни, относятся заболевания нервной и эндокринной систем, желудочно - кишечного тракта. Особое место занимает состояние кожного покрова, характер пото - и салоотделения, рН, аллергические заболевания, половые и возрастные особенности кожи. Определенную роль играет фокальная инфекция и сенсибилизация организма к микробам.
Таким образом, на развитие профессиональных болезней кожи влияют экзогенные и эндогенные факторы, а также социальные условия и реактивность организма.
Учитывая, что профессиональные болезни кожи по клиническим проявления не отличаются от непрофессиональных дерматозов, врачу важно знать особенности их течения и диагностики. Для профболезней характерно быстрое улучшение кожного процесса после прекращения работы (выходные дни, отпуск) и быстрый рецидив болезни после возобновления работы. Следует учитывать длительность заболевания, аллергологический анамнез, предрасположенность к аллергическим заболеваниям. Необходимо установить профессиональный маршрут больного, общий стаж работы на предприятии и профессиональный стаж, выяснить возможные производственные раздражители. Уточнить наличие подобных заболеваний кожи у других работающих с теми же производственными вредностями. Связь заболевания с работой больного устанавливается по результатам санитарно - гигиенического обследования рабочего места, данным клинической диагностики болезни, кожных проб и других дополнительных исследований. Санитарно - гигиеническую характеристику рабочего места составляет врач по гигиене труда центра эпидемиологии и гигиены. В обследовании рабочего места участвуют профдерматолог, инженер по технике безопасности, начальник цеха или главный инженер, технолог. Важно установить, с какими производственными аллергенами больной имеет контакт и его длительность.
Для диагностики профессиональных аллергических дерматозов большое значение имеют результаты кожных проб с веществом, которое считается причиной заболевания. Наиболее часто проводят капельные и компрессные пробы.
Для капельных проб готовят спиртовые или водные растворы веществ, которые наносят на видимо здоровую кожу, обычно в области верхней половины живота, реже спины. Результат регистрируют через сутки после нанесения. Интенсивность положительной реакции колеблется от легкой до яркой гиперемии с отечностью и везикуляцией.
Компрессная, или лоскутная проба ставится в области сгибательной поверхности предплечья или внутренней поверхности плеча на свободной от высыпаний коже. Для этого сложенный вчетверо кусочек марли размером 1 см2 смачивают испытуемым раствором и прикладывают на кожу. Марлю покрывают кусочком клеенки или целлофана и укрепляют бинтом или пластырем. Учет результатов производят через 24, 48 и 72 часа. При положительном результате на месте нанесения вещества развивается гиперемия, отек, папулезные и везикулезные высыпания. Возможно кратковременное обострение основных очагов болезни, а в исключительных случая может быть различная общая реакция. Концентрации испытуемых веществ и производственных аллергенов, применяемых для капельных и компрессных проб различны, описаны в специальных руководствах.
При обосновании диагноза профессиональной болезни необходимо учитывать результаты анамнеза и объективного обследования больного, производственной характеристики и характеристики рабочего места, заключение заводской лаборатории о вероятных производственных вредностях и химиче-ском составе производственных раздражителей. Диагноз должен быть выставлен в соответствии с общепринятой классификацией профдерматозов. В нем отражается степень распространенности процесса, основной этиологический фактор заболевания, осложнения и сопутствующие болезни.
В клиническом заключении необходимо изложить четкие рекомендации по трудоустройству больного, с которыми должны быть ознакомлены врач, проводящий диспансерное наблюдение за больным, санитарная служба и администрация предприятия.
Псориаз, или чешуйчатый лишай, - хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся папулезными высыпаниями на коже и слизистых, поражением ногтей, суставов. Около 2 % населения земного шара страдает этим дерматозом.
Этиология и патогенез болезни окончательно не выяснены. Существуют различные теории происхождения псориаза: вирусная, инфекционно - аллергическая, нейрогенная, эндокринных нарушений, обменная. Однако ни одна из них не может полностью объяснить возникновение болезни. В настоящее время считается, что ведущую роль в развитии болезни играет наследственный фактор, генетически обусловленная предрасположенность. Иногда патологические гены проявляют свое действие у детей до того, как появились проявления псориаза у их родителей. Такое состояние называется антиципацией. Непосредственной причиной возникновения высыпаний на фоне предрасположенности чаще всего являются инфекционные, нервно - психические, травматические и другие факторы, в результате чего развивается ускоренное размножение и неполноценное созревание клеток эпидермиса. На основании накопленных данных можно предположить, что псориаз возникает в результате взаимодействия совокупности отрицательных экзогенных и эндогенных факторов на фоне определенного предрасположения к этому дерматозу.
Различают следующие клинические формы псориаза: вульгарный, экссудативный, артропатический, псориатическая эритродермия (тотальная и частичная), пустулезный псориаз.
Клиника вульгарного псориаза. Первичным морфологическим элементом является эпидермальная папула розового цвета, округлых очертаний, обильно покрытая серебристо - белыми легко снимающимися чешуйками, которые при поскабливании отслаиваются и увеличиваются в количестве, создавая впечатление стеариновой капли - феномен стеаринового пятна. При дальнейшем поскабливании чешуйки снимаются и обнажается влажная блестящая поверхность красного цвета - феномен терминальной пленки. Дальнейшее поскабливание приводит к появлению на поверхности пленки точечных капель крови - феномен "кровяной росы" Полотебнова или точечного кровотечения Ауспитца. В основе этих феноменов лежат явления паракератоза, акантоза и папилломатоза. В динамике развития псориатического процесса выделяются три стадии.
Прогрессирующая стадия характеризуется мелкими папулами ярко - ро-зового цвета, шелушением в центре элемента, положительным феноменом Кебнера - появление новых папул на месте царапины кожи, при определении биодозы к УФА в среднем через 7 дней.
Стационарная стадия проявляется отрицательным феноменом Кебнера, бледным цветом элементов, шелушение занимает всю поверхность папулы, наличием вокруг папул воротничка Воронова.
Стадия регресса. Разрешение элементов может начинаться с центра или с периферии. На месте папул остаются пятна гипо - или гиперпигментации.
Распознавание стадий псориаза важно для назначения рационального общего и наружного лечения. В течении болезни отмечается сезонность, выделяют летнюю, зимнюю и внесезонную формы псориаза.
Поражение ногтей проявляется деформацией ногтевых пластинок с точечными вдавлениями, напоминающими наперсток - симптом Геллера. Затем цвет ногтей становится желтовато-коричневым, пластинки истончаются или утолщаются с деформацией наподобие когтя птицы - псориатический онихогрифоз. Кроме того, на ногтевых пластинках могут быть поперечные канавки - симптом Бо - Рейли.
Артропатический псориаз начинается как и вульгарный, но присоединяются боли и припухание мелких суставов кистей и стоп, голеностопных, лучезапястных. В дальнейшем развиваются тяжелые деформирующие артриты, анкилозы, ведущие к инвалидности.
Псориатическая эритродермия может возникнуть спонтанно или после инфекции, прививок, пребывания на солнце и т.д. Бляшки сливаются в одну общую эритему, кожа становится кирпично - красного цвета, отечная. Может присоединиться вторичная инфекция и повышаться температура, усиливаться зуд, чувство стягивания кожи. Эритродермия может быть тотальной и частичной.
Экссудативный псориаз характеризуется наличием крупных пластинчатых экссудативных чешуек или корок за счет выраженной экссудации.
Пустулезный псориаз встречается реже и проявляется высыпаниями на неизмененной коже стерильных пустулезных элементов (Цумбуша). Подобные высыпания могут наблюдаться и на гиперемированной коже ладоней и подошв (Барбера).
Течение псориаза у детей грудного возраста характеризуется наличием эритематозных очагов с явлениями мацерации, отслойкой рогового слоя по периферии с преимущественной локализацией в складках ано - генитальной области (инверзный псориаз), что напоминает опрелости, кандидоз, экзему. Наряду с папулезными высыпаниями у детей могут быть везикулезные и пустулезные элементы по типу остиофолликулитов или стрептококкового импетиго. Экссудативные формы псориаза у детей составляют около 40 %.
Лечение псориаза остается трудной задачей и проводится соответственно форме и стадии заболевания с учетом характера поражения кожи, сезонности процесса, возраста, переносимости лекарственных средств, функционального состояния внутренних органов. Общее лечение должно быть комплексным с применением седативных, нейролептических, гипосенсибилизирующих средств, препаратов неспецифической иммунотерапии (алоэ, АТФ, пирогенал и др.), витаминотерапии. Для лечения псориаза, проявляющегося выраженной инфильтрацией псориатических бляшкек, нами предложена лидаза, которая вводится подкожно или внутримышечно по 64 ед. через день. На курс лечения до 15 инъекций. Широко применяются внутривенно капельные вливания гемодеза по 200-400 мл один раз в три дня, внутримышечное введение пирогенала. В зависимости от состояния иммунной системы применяют Т - активин, леакидин, тималин, метилурацил, спленин, экстракт плаценты и другие. Для нормализации липидного обмена показаны липоевая кислота, дипромоний. При нарушениях функции печени назначают: сирепар, метионин, унитиол, эссенциале, ЛИФ - 52, карсил. При лечении псориаза применяют ароматические ретиноиды - тигазон, этретин и другие, антиоксиданты для коррекции перикисного окисления. Применение цитостатиков и кортикостероидов целесообразно в исключительных случаях, когда другие методы лечения оказались безуспешными. В прогрессирующей стадии болезни назначается щадящая, не раздражающая терапия, для остановки прогрессирующего процесса целесообразно назначать кальцинированную аутокровь. Методика применения кальцинированной аутокрови заключается в следующем: внутривенно вводится 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. Не вынимая из вены иглы, в шприц набирают кровь больного и вводят внутримышечно. Для прекращения свежих высыпаний, по нашим наблюдениям, достаточно пять процедур, которые проводятся через день в объеме 2 мл, 4 мл, 5 мл, 6 мл, 8 мл. Наружное лечение следует проводить с осторожностью, так как при нерациональном лечении может развиться эритродермия. Назначаются кератопластические мази или кремы (2% - 3% салициловая мазь). В стационарной стадии активно применяется местная рассасывающая мазевая терапия в комплексе с гидро - и физиотерапевтическими процедурами (УФО, ПУВА). Показано санаторно - курортное лечение. Больные псориазом должны находиться на диспансерном учете. В период ремиссии необходимо проводить общеукрепляющее лечение с учетом сезонности обострения.
Красный плоский лишай. Этиология заболевания окончательно не выяснена. Существуют вирусная, нервная, аллергическая теории развития болезни.
Клиника типичной формы болезни характеризуется появлением на коже туловища, конечностей, слизистой полости рта и половых органов папул полигональной формы, розово-красного цвета, с пупкообразным вдавлением в центре, с блеском, имеется сетка Уикхема за счет неравномерного утолщения зернистого слоя эпидермиса. Определяется изоморфная реакция Кебнера. Больных беспокоит зуд. Кроме типичной формы, выделяют гипертрофическую, атрофическую, буллезную, пигментную и другие.
Гипертрофическая, или бородавчатая форма проявляется возвышающимися папулами, на поверхности которых могут быть сосочково - роговые разрастания. Частая локализация на голенях, кистях, мошонке, в кресцовой области.
Атрофическая, или склерозирующая форма характеризуется атрофическими рубчиками на месте бывших папул. Локализация на голове, туловище, подмышечных впадинах, половых органах. Характеризуется типичными для красного плоского лишая папулами и атрофическими пятнами с желтовато-буроватой окраской. Могут образовываться кольцевидные очаги с незначительным буровато - синюшного цвета валиком и коричневатым центром.
Буллезная, или пемфигоидная форма красного плоского лишая редкое заболевание, протекает с образованием пузырей на бляшках и папулах или на воспаленных участках кожи, сопровождается сильным зудом. Чаще локализация их на нижних конечностях.
Пигментный красный плоский лишай локализуется на лице, туловище, конечностях в виде множественных буроватого цвета пятнистых высыпаний. Для диагностики необходимо попытаться обнаружить типичные папулезные элементы. Кроме того, может быть линейная форма болезни, при которой папулезная сыпь располагается в виде полос и чаще по ходу нервов, встречается у детей.
Зостериформный красный плоский лишай характеризуется наличием типичных папул, располагающихся по ходу нерва и клинически напоминает проявления опоясывающего лишая. Различают локализованный, диссеминированный и генерализованный красный плоский лишай. По течению может быть острым (до 1 месяца), подострым (до 6 месяцев) и длительно протекающим без ремиссии или рецидивирующим.
У детей грудного возраста красный плоский лишай характеризуется склонностью к слиянию папул, их отечностью, гиперемией. В связи с тем, что детская кожа обильно снабжена сосудами, гидрофильна и содержит много внутри - и внеклеточной жидкости, у детей преобладает экссудативный компонент. За счет этого образуются везикулезные и пемфигоидные формы красного плоского лишая. Кроме того, высыпания могут быть в виде диффузной гиперемии темно - красного цвета с отечностью и шелушением (эритематозный красный плоский лишай). Диагностика облегчается при обнаружении характерных папул по периферии участков эритемы. При неблагоприятном течении болезни возможно возникновение эритродермии с поражением волосистой части головы и ногтей.
Лечение дерматоза должно быть комплексным и индивидуальным. В остром периоде при наличии интенсивного зуда показаны гистаминовые Н1 - блокаторы, витамин А, тигазон, витамин Е - (токоферола ацетат), аевит. При хроническом течении показан актовегин. В ряде случаев эффективна терапия производными хинолина (делагил, хлорохин, пресоцил по 0,25 2 раза в день) в комбинации с кортикостероидными препаратами (преднизалон, триамсинолон, дексаметазон). При хронических и генерализованных формах, поражении слизистых оболочек целесообразно наряду с обычными методами лечения назначать кортикостероидную терапию. Можно проводить иммунотропную терапию с применением экзогенных интерферонов (реаферон, интерлок) и интерфероногенов (неовир, ридостин). Хороший эффект оказывает гипнотерапия, электросон. Местно применяются глюкокортикоидные мази, орошение хлорэтилом, обкалывание эмульсией гидрокортизона, диатермокоагуляция, лазеротерапия, ПУВА - терапия.