Полость рта при гранулоцитопении

Нейтрофильные гранулоциты - исключительный источник гипохлорита и естественных животных антибиотиковдефензинов, выделяемых ими на поверхность слизистых рта и ЛОР- органов.

Эозинофильные гранулоциты - исключительный источник естественных противопаразитарных антибиотиков организма. Без достаточного количества гранулоцитов миндалины и поверхность других органов полости рта не дезинфицируются; это ведет к персистированию и размножению условно-патогенной микрофлоры и закреплению патогенных микроорганизмов, что чревато развитием гингивитов, периодонтитов, тонзиллитов, стоматитов и кариеса зубов.

Преходящая боль в горле при глотании по утрам (без других катаральных явлений и симптомов ОРВИ) может быть одним из ранних симптомовтяжелой гранулоцитопении в крови.

Крайняя степень гранулоцитопении называется агранулоцитозом Критическим для агранулоцитоза числом считается 500 и менее гранулоцитов в 1 мклкрови.

Агранулоцитоз - всегда результат превышения скорости гибели гранулоцитов над темпами их продукции в костном мозге

Принципиально можно выделить 5 разновидностей агранулоцитоза по этиологии:

1. Инфекционный (гибель нейтрофилов при инфекционно-септических процессах).

2. Токсический (действие лизосомотоксинов на гранулоцты - например, грибкового спорофузарина при алиментарной токсической алейкии).

3. Как результат лучевого поражения костного мозга.

4. При системных неопластических поражениях кроветворных органов - из-за клонального вытеснения (например, при остром лимфобластном лейкозе).

5. Иммунный агранулоцитоз - при истреблении нейтрофилов аутоантителами, провоцирующими их аутофагоцитоз, либо аутореактивными лимфоцитами.

Иммунный агранулоцитоз - синдром при ряде самостоятельных заболеваний, при которых гибель гранулоцитов обувловлена появлением аутоантител и/или аутореактивных лимофоцитов, которые могут воздействовать на несколько миело- идных линий костного мозга: на гранулоцитарную, эритроцитарную и тромбоцитарную. Он может быть аутоаллергическим (например, при СКВ, ревматоидном артрите, хроническом лимфолейкозе, гранулематозе Вегенера) или связанным с образованием антител к экзогенным антигенам - гаптенам, лока- лизующимся на клетках крови.

Его могут провоцировать аденовирусная и парвовирусная инфекции (Воробьев А.И., 19K.S)

Причиной гаптенового агранулоцитоза является гиперчутвительность организма к ряду медикаментов или веществ, способных соединяться в организме с белками и становиться полными антигенами (такими гаптенами являются безобидный на первый взгляд обыкновенный йод, а также амидопирин). Эти антигены (гаптены) вызывают образование антител (лейкоагглютинины, лейколизины), которые начинают перекрестно реагировать с аутоантигеном на поверхности гранулоцитов, либо сами локализуются на клетках крови и служат объектом иммунной атаки. Самыми частыми гаптенами, способствующими агранулоцитозу, являются амидопирин, ацетилсалициловая кислота, барбитураты, противотуберкулезные препараты (ГИНК, тубазид, изониазид), фенацетин (фенацетиновая нефропатия!), бутадион, индометацин, левами зол (декарис), делагил (хлорохин, плаквенил), все сульфаниламиды (даже - противодиабетические) и др.

Иммунный агранулоцитоз возникает у предрасположенных к аутоаллергии даже от малой дозы лекарства, а у лиц, лишенных конституционально-генетического предрасположения, не формируется и от больших доз.

Некоторые лекарства дают агранулоцитоз не в связи с гаптеновым эффектом и аутоаллергией, а в силу своего миелотоксического мутагенного летального действия на клетки костного мозга. Таковы цитостатики, левомицетин, аминазин. В этом случае агранулоцитоз, в отличие от иммунного, по своей степени тяжести дозозависим.

Клиника иммунного агранулоцитоза проявляется тяжелой инфекцией, прежде всего, на слизистой оболочке рта.

Здесь могут быстро возникать язвенно-некротические поражения. Отечные или эритемные изменения затрагивают вначале преимущественно миндалины, затем процесс переходит на небо, слизистые щек, десны, челюсти, глотку и гортань. Эта стадия быстро проходит, и наступает экссудативная стадия, когда образуются серые налеты, похожие на дифтерийные мембраны, распространяющиеся вглубь и вызывающие тяжкие некротические и гангренозные изъязвления со зловонным запахом (тризмом). Может возникнуть перфорация неба. Подобное происходит не только во рту, но и в кишечнике, во влагалище и даже на конъюнктивах. Для обычных язвенных стоматитов не характерна кровоточивость, которая, однако, часто наблюдается при агранулоцитозе, при остром лейкозе, панмиелоф тизе (Николов Ст., 1979).

При остром лейкозе с агранулоцитозом язвы более глубокие, распространенные и подвержены интенсивному распаду, но не болезненны или почти не болезненны. Здесь господствует картина некротизирующего фаринго-ларингита.

Гангренозные язвы располагаются на деснах, миндалинах, мягком небо, губах, глоточных дугах, на слизистой щек. Эти язвы покрыты грязно-серым, желтоватым, а иногда и зеленоватым налетом. Вокруг язвы едва видны признаки воспаления. Увеличиваются регионарные лимфоузлы.

Острый лейкоз в алейкемической форме не сопровождается лейкоцитозом. Если у больного с язвенно-некротическим стоматитом в крови отмечается лейкопения, то это, скорее всего, агранулоцитозные язвы (Мадьяр И 1987).

При гаптеновом агранулоцитозе, который обычно длится 1-2 недели, в крови наблюдается изолированное исчезновение гранулоцитов и моноцитов. Тяжелым осложнением такого агранулоцитоза является некротическая энтеропатия (Воробьев А.И., 1985).

Все виды агранулоцитоза способствуют ускоренному течению хронического периодонтта.

Глава 23. Орофациальные проявления наследственных обменных нарушений

При любом наследственном заболевании, вызванном генеративными мутациями, принципиально генетический дефект имеется в каждой клетке индивида, включая органы и ткани лица и полости рта.

Но в силу диффренциальной экспрессии генов в разных тканях и клетках симптомами в орофациальной области проявляются далеко не все наследственные болезни.

Наследственные тезаурисмозы

Внимания стоматолога заслуживают болезни накопления - болезнь Гоше (GaucherPh.Ch.E., 1882) и болезнь Ниманна-Пика (NiemannF., 1914; PickL., 1926).

Болезнь Гоше (глюкоцереброзидиый лилидоз, глюкоцереброзидоз, керазиновый ретикулез) - наследственная патология с аутосомно-рецессивным типом наследования, вызванная де­фектом лизосомального энзимабетта-глюкоцереброзидазы.

Различают две формы болезни. Одна проявляется на первом году жизни. В этих случаях имеет место картина “псевдобульбарного паралича” с косоглазием, затруднением глотания, спаз­мом гортани, опистотонусом и задержкой психомоторного развития. Характерны для таких младенцев гипотрофия и слабый крик. Важный симптом - значительное увеличение печени и селезенки. Прогноз плохой.

Более благоприятна ювенильная форма, при которой также преобладают неврологические расстройства: судороги, экстрапирамидные и мозжечковые изменения, деменция. Увеличен живот вследствие гепатоспленомегалии, имеются боли в костях, бывают патологические переломы.

Спленомегалия сопровождается гиперспленизмом, в результате могут развиться гемолитическая анемия и тромбоцитопения с геморрагическим синдромом. На склерах обнаруживаются желтые пятна. Имеет место аномальная пигментация лица, шеи, кистей, голеней.

В костном мозге, печени, лимфоузлах обнаруживатся клетки Гоше, представляющие собой макрофаги и гистиоциты с накопленными цереброзидами, придающими цитоплазме характерный вид мятой папиросной бумаги.

В тка­нях головного мозга, в печени, селезенке и костном мозге определяется большое количество глюкоцереброзидов.

Наблюдаются кровоизлияния в десны.

Рентгенологически выявляется остеопороз, причем наиболее часто вовлекается нижняя челюсть. В пораженных челюстях при рентгенографии обнаруживаются истончение кортикального слоя, отсутствие трабекулярной структуры, наличие псевдокист и патологи ческих переломов. Может иметь место резорбция пораженных зубных корней. Основной метод лечения - спленэктомия (Николов Ст., 1979; Козлова С.И. и соавт., 1987).

Болезнь Ниманна-Пика встречается крайне редко. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. В основе болезни чаще всего лежит дефект фермента сфингомиелиназы. В результате в макрофагах накапливаются сфинголипиды (а при одной из форм болезни - и холестерин), которые придают клеткам характерный пенистый вид(клетки Пика).

Заболева­ние сопровождается гепатоспленомегалией (иногда - явлением гиперспленизма) и генерализованным увеличением лимфоузлов.

У некоторых больных при исследовании глазного дна обнаруживается симптом “вишневой косточки”.

На коже, и том числе - лица, могут быть ксантомы. Заболевание сопро­вождается задержкой умственного и физического развития, тяжелыми неврологическими расстройствами.

Характерно слюнотечение, так как развивается дебильность, вплоть до идиотии.

Болезнь Ниманна-Пика, как и болезнь Гоше, чаще встречаются среди евреев-ашкенази.

Орофациальная патология при наследственной дисплазии соединительной ткани

Полноценность соединительной ткани - необходимое усло­вие выполнения ею своих функций. Неполноценная соединительная ткань снижает способность организма к адаптации.

А.А. Богомолец (1928) считал, что соединительная ткань представляет собой своеобразную физиологическую систему в организме, обладающую сложными и разнообразными функциональными обязанностями, являясь базой всей конститу­ции организма. Она формирует каркас организма, его армату­ру. Специализированные виды мезенхимальных тканей со­ставляют кровь и кроветворные органы, систему иммунобио­логического надзора, сосудистые стенки и т. д. Некоторые коллаген- и эластинассоциированные белки межклеточного вещества присутствуют и в составе цитоскелета и хроматина всех клеток, где выполняют регуляторные функции в отноше­нии экспрессии генов (Зарди Л. и соавт., 1979).

Соединительно-тканная дисплазия (СТД) - это не единая нозологическая форма, а совокупность моногенных и полигенных генетически обусловленных нарушений самосборки мезенхимальных тканей, системная конституциональная ано­малия, которая служит основой предрасположенности к раз­личным болезням.

В зависимости от степени выраженности СТД изменения обнаруживаются или в одной системе, или могут сочетаться, затрагивая разные системы и органы (Сулимов А.Ф. и соавт., 2004).

Дифференцированные моногенные дисплазии соедини­тельной ткани характеризуются определенным типом насле­дования, отчетливой клинической картиной, установленными и хорошо изученными генными биохимическими дефектами (например, болезнь Марфана, синдром Элерса-Данло).

Если у пациента набор диагностических признаков не укладывает­ся ни в одно строго очерченное клинически заболевание с па­тологией соединительной ткани, то говорят о недиффернци рованной ее дисплазии (в эту группу относится так называемые марфаноподобный MASS-фенотип, элерсоподобный фенотип).

Наследственная патология соединительной ткани связана с нарушением биосинтеза и самосборки ее белков и мультимолекулярных комплексов.

Разнообразие форм и системность поражения при СТД определяется распространенностью соединительной ткани в организме. Например, большинство орофациальных тканей имеет соединительно-тканное проис­хождение. Поэтому многие наследственные синдромы и болезни соединительной ткани сопровождаются поражением лица и черепа, в частности, синдром (болезнь) Марфана- см выше).

> При синдроме Марфана (аутосомно-доминантное наследование, частота 1/5000-1/20000, 25% формируется в 1-м поколении заново за счет мутаций генаэластинассоциированного белка фибриплина MFS1 в 15-й хромосоме) возникает развернутая картина аномалий строения опорно-двигательно го аппарата. В частности, удлиняется тело и ветви нижней че­люсти, имеется высокое (“готическое”) нёбо, наблюдается ги­поплазия эмали и частичное отсутствие зубов, коронки посто­янных зубов часто неправильной формы, корни зубов могут быть искривлены и удлинены. Может увеличиваться язык (макроглоссия), наблюдается анкилоглоссия (короткая уздечка языка), часто нарушен прикус (Кадурина Т.И., 2001).

При синдроме Элерса-Данло (группа из не менее, чем 11 генокопий с дефектами коллагенов 1, 3, 5, 11 типов, либо ферментов обмена коллагена) наблюдаются нарушения метаболизма, что проявляется вазопатиями, гиперэлттичностью и ранимостью кожи и сверхподвижностью суставов. Краткая характеристика этих генокопий дана ниже:

> Типы 1-2 - наследование аутосомно-доминантное (АД), дефектны коллагены 1-2-го типа, ген неизвестен, поражаются кожа, суставы, сосуды.

> Тип 3 - наследование АД, дефектны коллагены 1–2-го типа, ген неизвестен, поражается кожа, часто выявляется дефект проколлагена 4-го типа, при этом поражаются суставы, сосуды,

> Тип 4 - наследуется АД, дефект гена COL31А, поражены кожа, суставы, сосуды, кишечник, матка.

> Тип 5 - наследуется сцепленно с Х-хромосомой, peцеcсивно, поражаются кожа, суставы.

> Тип 6 - наследуется аутосомно-рецессивно (АР), дефектен фермент, участвующий в созревании коллагена, лизилгидроксилаза

> Тип 7 - наследуется АД или АР, нарушен переход про­коллагена в коллаген, дефектны гены COL1A1, COL1А2, воз­можен дефект субстрата или фермента N-протеиназы.

> Тип 8 - наследуется АД.

> Тип 9 - представляет собой АР дефект гена медь-транспортирующей АТФ-азы.

> Тип 10 - наследуется АР, имеется дефект коллаген-распознающего белка фибронектина, геморрагический синдром.

В орофациальной области при синдроме Элерса-Данло рен­тгенологически выявляется атрофия костной ткани челюст­ных костей, которая выражена ярче в передней группе зубов верхней и нижней челюстей, корневые каналы сужены, в по­лостях зубов обнаруживаются дентикли, т. е. наблюдаются четкая врожденная патология как временных, так и постоян­ных зубов. Зубы прорезываются слишком рано и неправильно располагаются, нарушается прикус, а на эмали нередко образуются пятна и дополнитель­ные уздечки в области премоляров и моляров. Нёбо часто “го­тическое”. Удаление и даже чистка зубов может у таких пациентов сопровождаться сильным кровотечением, раны заживают плохо с образованием атрофичных рубцов, нередко образуются псевдотуморозные рубцы, у некоторых больных (4-й тип синдрома) процесс осложняется разрывами внутренних органов (артерий, матки, кишечника).