Поражение полости рта при ВИЧ-инфекции

При ВИЧ-инфекциииз-за формирующегося иммунодефицита в различные стадии возможны комбинации инфекционных поражений СОПР и ККГ, вызванных оппортунистической микрофлорой, а также онкологические осложнения и аутоаллергические проявления, затрагивающие полость рта. Эпидемиология болезни характеризуется следующим:

ВИЧ-инфекция, по-видимому, как эндемическое для тропической Африки заболевание, существовала уже очень

давно. Эпидемиологи указывают, например, что остров Окинава в Японии, где отмечаются местные случаи ВИЧ, был еще в XVII веке единственным местом империи, куда император разрешил доступ иностранцам - португальцам и их чернокожим рабам.

После начала урбанизации Африки и особенно после строительства трансафриканских шоссе заболевание перестало быть эндемическим, а в ходе глобализации распространилось по всему миру.

На 2004 г. инфицировано 1,1% взрослого населения мира - 40 млн человек и еще не менее 20 млн умерли от ВИЧ с момента его обнаружения в 1981 г.

На начало 2004 г. в России было более 290 тыс инфицированных ВИЧ, в США - более 1 млн., в Южной Азии и Индокитае 7,1 млн, в Карибском бассейне и Латинской Америке 2,2 млн., в Западной Европе - до 700 тыс.

> В Тропической Африке заражено 7,7% взрослого населения (более 60% от общемирового числа зараженных). Мировой наивысший уровень пораженности ВИЧ отмечается в Уганде и Заире (Марэ X. и соавт., 2004).

ВИЧ передается половым путем, причем при ректальных (риск более 50%), вагинальных (риск от 15 до 50%) и эпизодически - даже при оральных половых контактах. Этому способствуют травмы и эрозии слизистых прямой кишки, полости рта и мочеполовых органов.

Инфекция может быть передана трансмиссивно через кровь и все ее продукты (кроме иммуноглобулинов, альбумина и антитромбина), а также с трансплантатами и спермой при искусственном осеменении.

Риск заражения при случайном уколе иглой, контаминированной кровью инфицированного человека, оценивается как 3 шанса из 1000. Для сравнения, в аналогичной ситуации риск получить гепатит В - не менее чем один к пяти.

Около 30% плодов больных матерей инфицируются трансплацентарно. Доказана возможность перорального заражения при грудном вскармливании через молозиво и материнское молоко при наличии дефектов слизистой полости рта у новорожденных.

Нет прямых доказательств передачи вируса через слюну, мочу, слезы и другие выделения, хотя он там и обнаружен.

Отмечены единичные случаи передачи ВИЧ от младенцев матерям при наличии микротравм сосков матери и язв слизистой полости рта у инфицированных детей в процессе грудного вскармливания.

ВИЧ может попадать в организм ряда кровососущих насекомых, но передача инфекции через их укус не доказана, хотя он и обнаружен в слюнных железах некоторых москитов.

Таким образом, группами наибольшего риска по ВИЧ- инфекции являются гомосексуалисты, наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, реципиенты препаратов крови, гетеросексуальные половые партнеры всех вышеперечисленных лиц.

В странах с наивысшей частотой ВИЧ-инфекции (Африка, Индия, Карибский бассейн) риск для женщин и детей существенно больше, чем в Северной Америке и Европе, а гетеросексуальные половые контакты стали основными при передаче ВИЧ.

Этиология ВИЧ-инфекции в настоящее время хорошо изучена.

Болезнь вызывает РНК-вирус (ВИЧ) из семейства ретровирусов, подсемейство лентивирусов.

ВИЧ-1,ответственный за большинство случаев болезни, выделен и охарактеризован в 1983-1984 гг. у (Р. Галло и соавт. и П. Монтаньи). Он оказался родственным обезьяньему вирусу SIV, также повинному в инфекционном иммунодефиците у шимпанзе.

В 1986 г. обнаружен другой возбудитель ВИЧ-2, имеющий 40%-ю гомологию с первым, распространенный более всего в Западной Африке и вызывающий менее тяжелую форму инфекции. Этот вирус родственен вирусу SIV мартышек-мангаби.

Имеется три штамма вируса, различаемые по белку капсида env - М, О, и Е.

Патогенез ВИЧ-инфекции

Вкратце отметим, что благодаря белку gpl 20 вирус соеди­няется с СЭ₄-маркером и при участии своего белка- фъюзогена gp41 проникает в Т-лимфоциты-регуляторы и макрофаги. Обратная транскриптаза копирует в виде ДНК геном вируса, а интеграза позволяет копии вирусной программы встроиться в геном хозяйских клеток. Активация зараженных лимфоцитов и макрофагов способствует синтезу и сборке компонентов но­вых вирионов. В начале патогенеза болезни следует фаза ост­рой вирусемии, которая сопровождается освобождением лимфокинов и активацией клеток иммунной системы и напомина­ет по проявлениям мононуклеоз. В результате интрацеллюлярного проникновения вирус оказывается внутри антигенпредставляющих клеток и лимфоцитов в лимфоидных орга­нах, где продолжает размножаться, клинические проявления острой виремии затухают, и начинается латентный период, длящийся, в среднем, несколько лет. На протяжении первых 6 месяцев формируются антитела к вирусу, которые, однако, за­щиты не обеспечивают, хотя и служат для диагностики. Сле­дует учитывать, что в течение первых 3 месяцев кровь, содер­жащая вирус, может оставаться серонегативной из-за недоста­точного титра антител. В латентном периоде прогрессивно снижаются число и функциональные потенции СD₄-положительных лимфоцитов. Функции этих клеток, включая синтез цитокинов, взаимодействие с цитотоксическими лимфоцита­ми и В-клетками ослабевают раньше, чем возникает их коли­чественный дефицит. Вирус персистирует в лимфоузлах, вы­зывая лимфаденопатию. Когда число СD₄-лимфоцитов падает ниже 200 клеток на микролитр плазмы, начинается манифест­ная стадия ВИЧ, проявляющаяся прежде всего так называе­мым СПИД-ассоциированным симптомокомплексом (персистирующая генерализованная лимфаденопатия, симптомы системного действия цитокинов и кожно-слизистые грибко­вые поражения), а затем прогрессирующей сочетанной оппор­тунистической инфекцией. Наиболее типичны пневмоцистная интерстициальная пневмония, кандидамикоз пищевода, ати­пичные микобактериозы (М. avium), токсоплазмоз головного мозга, криптоспоридиоз кишечника, системная цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, паповавирусная прогрес­сивная многоочаговая лейкоэнцефалопатия. Встречаются криптококкоз, гистоплазмоз, иерсиниоз и туберкулез. Лишен­ные Т-хелперской помощи, В-лимфоциты снижают свой сти­мулированный ответ на антигены, но проявляют повышенную спонтанную антителообразующую и цитокинсинтезирующую активность. Результатом этого является продукция аутоанти­тел, избытка IgM низкой аффинности и ИЛ-6, а также ФНОа. Вследствие действия цитокинов усиливается катаболизм, и пациент худеет, воспроизводятся многие симптомы, сопро­вождающие острофазный цитокиновый ответ. Аутоаллергия может вызывать миелопатию, полинейропа­тии, а по мнению А.Я. Кульберга, — даже блокаду ростовых рецепторов и нарушение регенеративных и анаболических процессов у больных. Вирусный белок gpl20 обладает высо­кой степенью молекулярного сходства (до 70% общих амино­кислотных последовательностей) с инсулином и эпидермаль­ным фактором роста. Именно эти особенности вызывают у некоторых больных быстропрогрессирующие кахексию и дис­трофические процессы под влиянием перекрестно реагирующих с анаболическими гормонами аутоантител. Часто обнаруживаются аутоиммунные гемоцитопении, аутоантитела к белкам плазмы и тироглобулину, антиядерные и антикардиолипиновые иммуноглобулины. Аутоантитела к гликопротеидамГКГС способны вносить разлад в клеточную кооперацию при иммунном ответе. Так как ВИЧ менее цитопатогенен для макрофагов, то в них он персистирует и разносится по организму. Макрофагальные функции, включая представление антигена и продукцию монокинов, при этом страдают. Из-за дефицита цитокиновой поддержки со стороны лимфоцитов хелперов- индукторов и макрофагов снижается цитолитическая активность нормальных киллеров. ВИЧ проникает в глиальные клетки и нейроны, поскольку некоторые из них экспрессируют CD₄, а другие - галактозилцерамид, альтернативный входной рецептор для вируса. Нейропатия при СПИД частично обусловлена аутоаллергическими механизмами, частично —цитокинами, однако отмечена и прямая нейротоксичность вирусного белка gpl20. Кроме того, этот белок проявляет высокую степень структурного совпадения с нейролейкином - од­ним из важных факторов роста нейронов.

Клинически описанным этапам патогенеза ВИЧ-инфекции соответствуют острый период и последовательные 4 стадии болезни, хотя они не все обязательно наблюдаются у каждого зараженного. Инфицирование часто приводит к длительному бессимптомному периоду болезни. Причины активации называются кофакторами или триггерами. Это могут бытьгерпес-вирусы или любые другие провоцирующие факторы иммунодепрессивного или суперантигенного характера. Ост­рый период ВИЧ-инфекции может развиваться манифестно через одну или несколько недель после заражения, но иногда спустя 8 и более месяцев. Серопозитивная реакция на ВИЧ обычно отмечается через 6—12 недель после инфицирования. Типичные клинические проявления этого периода - лихорадка, лимфаденопатия, ночные поты, кожная сыпь, миалгии, артралгии, головные боли и кашель. Иногда появляются невро­логические симптомы - менингоэнцефалит, асептический ме­нингит и др. У части больных заражение ВИЧ протекает в латентной форме, и клиники острого периода нет или почти нет. Однако РНК ВИЧ с помощью полимеразной цепной реак­ции (ПЦР) и антиген р24 можно определить. Антитела к ВИЧ появляются спустя только 1-3 мес после заражения.

Первая стадия заболеваниялибо протекает бессимптомно (1-8 лет), либо развивается персистирующая генерализованная лимфа­денопатия(ПГЛ), характеризующаяся увеличением лимфати­ческих узлов в диаметре более чем на 1 см в двух и более мес­тах. Такое состояние продолжается от 3 мес до 5-8 лет. По мере прогрессирования заболевания ПГЛ медленно подверга­ется обратному развитию. В стадии ПГЛ отмечается посте­пенное снижение содержания СD₄-лимфоцитов.

Вторая ста­дия заболевания- “связанный со СПИД комплекс” (ССК). Для этого комплекса характерны: потеря массы тела более 10%, диарея, недомогание, утомляемость, сонливость, потеря аппе­тита, ночные поты, неврологические изменения, ведущие к потере памяти, и периферические нейропатии. Эти симптомы часто проявляются периодически, поэтому больные к врачу обращаются редко. Данная стадия характеризуется также на­личием типичных поражений кожи и СОПР, таких как волосатая лейкоплакия, опоясывающий лишай, обострение хрони­ческого рецидивирующего герпеса на СОПР и половых орга­нах.

Третья стадия - “промежуточная стадия болезни”. Клинические проявления возникают через некоторое время после появления ранних симптомов, но перед полной развер­нутой картиной СПИД. В полости рта на этой стадии заболе­вания появляются кандидоз, волосатая лейкоплакия, острый герпетический стоматит или обострение хронического реци­дивирующего герпеса. Может развиться локализованная саркома Капоши, туберкулез легких, альвеолярная пневмония и т. д. Общая продолжительность со дня заражения до этого этапа варьирует от 2-3 до 10-15 лет.

Четвертая стадия забо­левания(поздняя стадия болезни) - разворачивается тяжелая клиническая картина СПИД, проявления которой связано с резким дефицитом клеточного иммунитета, вызываемого ВИЧ. Она характеризуется развитием воспалительных про­цессов, вызванных условно-патогенной микрофлорой, и раз­витием опухолей. Вследствие комплексного действия выше­перечисленных механизмов больной резко худеет. К наиболее типичным для СПИД инфекциям относятся протозойные ин­вазии (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз), грибковые (системный кандидоз, криптококкоз), бактериальные (атипич­ный микобактериоз, сальмонеллезная септицемия) или вирус­ные (герпетические, цитомегалия, папилломавирус и др.). На этой стадии появляется диссеминированная саркома Капоши, а также особо тяжелые формы лимфомы, кахексия и невроло­гические нарушения (нейропатия, потеря памяти, слабоумие).

В практике стоматолога ВИЧ-инфекция важна, так как вызывает комплексные поражения полости рта, включая:

> полиинфекционный оппортунистический стоматит;

> кандидоз слизистой оболочки полости рта;

> фузо-спириллезный язвенно-некротический гингивит с ангиной Симановского-Плаута-Венсана;

> преднеопластические и неопластические поражения - волосатую лейкоплакию языка, реже - других локализаций и саркому Капоши (у гомосексуалистов);

> герпетический стоматит тяжелого течения.

Класси­фикация заболеваний полости рта, определяемых у больных ВИЧ-инфекцией по С.Л. Мельник, Р. Навьяк-Раймер (1995) в модификации А.Г. Рахмановой (2000).

1. Поражения, часто связанные с ВИЧ-инфекцией:

а) кандидоз: эритематозный, псевдомембранозный, ги перпластический;

б) волосатая лейкоплакия;

в) ВИЧ-гингивит;

г) ВИЧ-некротизирующий гингивит;

д) ВИЧ-периодонтит;

е) саркома Капоши;

ж) лимфома не-Ходжкина.

2. Поражения, реже связанные с ВИЧ-инфекцией:

а) атипичные изъязвления;

б) заболевания слюнных желез;

в) тромбоцитопеническая пурпура;

г) вирусные инфекции: ЦМВИ, вирус простого герпеса, папилломавирусы, вирус ветряной оспы, вирус опоясыва­ющего лишая.

3. Поражения, вероятно связанные с ВИЧ-инфекцией:

а) Actinomyces Israeli, Enterobacter cloaceae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis;

б) болезнь кошачих царапин (фелиноз, инфекционный лимфоретикулез);

в) токсико-аллергические реакции на лекарственные препараты;

г) меланотические пигментации;

д) неврологические нарушения;

е) остеомиелит;

ж)синусит;

з) подчелюстной целлюлит;

и) плоскоклеточная карцинома;

к) токсический эпидермолиз.

Таким образом, ВИЧ-инфекция - это фактор профессионального риска в стоматологии.

Глава. 16. Клиническая патофизиология болезней зубов

Наиболее важным и распространенным заболеванием зу­бов является кариес, который служит, в свою очередь, причи­ной множества осложнений. Кариес зубов - самый распро­страненный диагноз в медицине вообще.

Кариес зубов - это заболевание эмали, дентина и цемента на почве хронического воспаления, ведущего к ацидозу, деми­нерализации и протеолизу твердых тканей зуба, затем - к фор­мированию в них полостей.

Принято считать, что кариес зубов - болезнь цивилиза­ции. Палеопатологи не находят выраженного кариеса зубов у ископаемых предков современного человека. Нет его проявле­ний и у древнейших египетских и южноамериканских мумий. Кариес поражает человечество с того момента, как земледелие полностью заменило охоту и сбор съедобных плодов и ягод.

Кариес чаще поражает:

а) зубы верхней челюсти;

б) моляры и премоляры;

в) жевательные поверхности;

г) эмаль прежде дентина.

Этиология кариеса

Современные представления о кариесе рассматривают его как полиэтиологическое заболевание, основанное на аддитивно-полигенной наследственной предрасположенности и зави­сящее от порогового действия ряда экзогенных факторов (многофакторная модель).

Кариес - проблема эндоэкологии полости рта, результат со­четанного влияния множества причинных факторов (генети­ческие особенности, обусловленное ими своеобразие реактив­ности, включая иммунобиологические факторы ротовой полос­ти, особенности слюны, зубного налета, условия, связанные с характером питания, поведением, гигиеническими навыками и привычками ухода за полостью рта). Важное значение в разви­тии заболевания имеет “окружающая среда” в самом широком смысле этого слова, включая все экзогенные воздействия, опре­деляющие количество и качество зубного налета; в первую оче­редь - микроорганизмы, а также защитные и патогенные факто­ры диеты; социально-экономические и культурные факторы, влияющие на пищевое и гигиеническое поведение индивида.

Этиологию кариеса можно изучать, используя два основ­ных подхода:

а) согласно кондиционализму, следует выявить связи, су­ществующие между различными причинными факторами;

б) согласно каузализму, следует выбрать из множества фак­торов самые существенные, способствующие развитию кари­еса, и объединить их в несколько групп.

Основные условия, способствующие возникновению карие­са :

1. Особенности генетически детерминированной реактив­ности индивидов (включая наследственные и эпигенетиче­ские характеристики).

2. Кариесогенные микроорганизмы на поверхности зуба.

3. Кариесогенная диета (углеводы, мягкая пища и др.).

4. Неполноценные протезы с ретенционными пунктами.

5. Плохая гигиена полости рта.

Особенности генетически детерминированной реактивности индивидов, включая как унаследованные, так и эпигенетические характеристики (например, иммунобиологический статус, структуру эмали и дентина, функцию слюнных желез, поведение и привычки), делают их в разной степени резистен­тными к кариесу.

Полость рта обладает защитными механизмами, действие которых снижает вероятность и скорость развития кариеса. Уже одно то, что кариес развивается в течение не менее, чем 1 - 2 лет, является свидетельством существования естествен­ных механизмов защиты против кариозного процесса.

Несмотря на важную роль сочетанного действия многих факторов риска и антириска, несомненно, что “conditiosinequanon” при кариесе служит взаимодействие кариозогенных микроорганизмов с организмом человека.

Микроорганизмы в развитии кариеса

В настоящее время доказано, что кариес может возникнуть только при участии микроорганизмов.

Доказательства этому следующие:

а)стерильные от рождения животные-гнотобиоты карие­сом не заболевают;

б)бактерии полости рта участвуют в генерации кислот и свободных радикалов, вызывающих деминерализацию эмали;

в)бактерии обнаружены в эмали и дентине при кариозном поражении;

г)вакцины от кариозогенных микроорганизмов и заселе­ние полости рта конкурирующими непатогенными штаммами этих микробов тормозят развитие кариеса у подопытных жи­вотных.

Зубной налет (а при его кальцификации - зубной камень) – арена патогенного взаимодействия прокариозных и антикариозных факторов, повреждающих эмаль.

До 0,01% веса зубного налета составляют бактериальные липополисахариды (ЛПС). Эти вещества известны как супер­антигены, поликлональные иммуностимуляторы и провока­торы активации лейкоцитов и эндотелиоцитов, запускающие ответ острой фазы и лихорадку. Именно хроническое при­сутствие ЛПС в полости рта активирует клетки иммунной системы организма и заставляет их вырабатывать агрессив­ные медиаторы, участвующие в альтерации тканей зубаи пе­риодонта (свободныерадикалы, цитотоксические белки, протеазы и др.). Молекулярный вес различных ЛПС достигает

1ООО кД.

На 50-60% молекула ЛПС состоит из фосфорилированного полисахарида, обращенного наружу. Стереотипное звено полисахаридной цепи в ЛПС повторяется несколько раз и в инфекционной иммунологии условно называется “О-антиген”, так как распознается иммунной системой. Оставши­еся 30-40% составляет гидрофобный компонент, липид А, погруженный в наружную мембрану бактериальной клетки. Это маловариабельная часть молекулы ЛПС. Она взаимодейс­твует с поверхностным рецептором CD_I4 на макрофагах, дру­гих антиген-представляющих клетках и гранулоцитах, вызы­вая их активацию.

Помимо ЛПС, различные микроорганизмы колоний зубно­го налета образуют клейкие внеклеточные бактериальные продукты, которые защищают бактерии и способствуют снаб­жению микроорганизмов питательными веществами. В тече­ние нескольких минут после взаимодействия со слюной фор­мируется эмалевая пелликула. Микроорганизмы участвуют в механизме образования зубной бляшки.

Выделяют три фазы развития бактериальной бляшки:

1. Начальная колонизация.

2. Быстрый рост бактерий.

3. Ремоделирование.

На ранних стадиях кариеса превалируют аэробы, так как сре­да, окружающая микроорганизмы, богата кислородом. Среди микроорганизмов чаще встречаются грамположительные кокки. Некоторые компоненты их стенок имеют молекулярное сродство к компонентам слюны.

Инициирующим микроорганизмом в этом поражении является Streptococcusmutans, который:

а) эффективно ферментирует сахар в молочную кислоту, способствующую растворению эмали;

б) является продуцентом нерастворимых внеклеточных липких декстранов, способствующих прикреплению налета к поверхности зуба и ее разрушению;

в) проявляет высокую избирательность прикрепления к пелликуле - оболочке, окружающей эмаль.

Таким образом, за несколько часов проходит первая фаза образования бляшки (“начальная колонизация”), характери­зующаяся бактериальным прикреплением.

Стрептококки, формирующие колонии, делятся каждые 2 часа.

Через 12-24 часа от начала микробного прикрепления раз­вивается вторая фаза: бактериальные колонии образуют тон­кий налет на поверхности эмали (“быстрый рост колоний”). За это время бактерии образуют большое количество внекле­точных протеогликанов, которые прикрепляются к матрице налета. При благоприятных условиях бактериального роста налет покрывает все поверхности зуба.

В некоторых зонах рост бактерий ограничен вследствие жевания.

Употребление волокнистой пищи может оказать опреде­ленное влияние на распределение налета в пришеечной и других зонах, которые чаще всего поражаются кариесом.

Если в течение 2-3 дней налет не разрушается, его внут­ренняя среда становится более анаэробной. Примерно к 7-му дню формирования бляшки преобладание кокков нивелирует­ся, и устанавливается равенство между кокками, нитевидны­ми и палочковидными бактериями. Количество налета значительно увеличивется, и он выглядит на эмали как желеобраз­ная масса.

Если налет продолжает оставаться на поверхности зуба, в нем могут откладываться фосфорно-кальциевые соединения, приводящие к преобразованию налета в камень.

Кариес эмали поражает как гладкую поверхность, так и межзубные щели.

При прогрессировании кариозного процесса поражение быстро распространяется вдоль дентинно-эмалевой границы и на дентин. Здесь сказывается, что дентин менее минерали­зован, чем эмаль, а потому агрессивные соединения, выраба­тываемые микроорганизмами и иммунной системой, защи­щающейся от них, способны уничтожать большие количества матрицы дентина, чем эмали. Кроме того, дентин имеет кле­точное строение, что способствует более легкому проникно­вению бактерий в глубокие слои ткани вдоль дентиновых трубок.

При кариозном поражении дентина микроорганизмы раз­виваются в более анаэробных условиях, чем при кариесе эма­ли. Наиболее часто встречаются лактобациллы, однако при­сутствуют и другие грамположительные анаэробные палочко­видные и нитевидные микроорганизмы. При глубоких пора­жениях дентина встречаются актиномицеты и Bacillusspecies. Одонтобласты формируют ответную репаративную реакцию с отложением вторичного заместительного дентина и закупор­кой дентиновых канальцев.

Поражение корня (“кариес цемента”) также ассоцииро­вано с микрофлорой. При кариесе корня выявляется более раз­нообразная микрофлора, особенно типично высокое содержа­ние актиномицетов, велика роль Str. salivarius.

Ряд факторов, связанных с динамикой накопления зубного налета, оказывают влияние на антикариозную резистентность организма. Среди них:

> консистенция пищи - сырая и волокнистая пища спо­собствует предупреждению отложения бактериального налета и­ камня; напротив, мягкая и кашицеобразная - оказывает сла­бое очищающее действие;

> над- и поддесневые камни, возникающие при отложе­нии солей кальция в бактериальной бляшке, за счет травми­рующего механического провоспалителыюго воздействия на десну;

> зубные протезы и ортодонтические аппараты, особенно при отсутствии плотного контакта между аппроксимальными поверхностями зубов, некачественное пломбирование и за­держка остатков пищи - предрасполагают к образованию зуб­ного налета;

> нарушение диеты: легкоусвояемые углеводы в избытке ведут к увеличению содержания глюкозы в слюне и ускорен­ному росту кариозогенной микрофлоры.

Поскольку в механизме развития кариеса основная роль принадлежит бактериальной инвазии, профилактика и лече­ние должны включать механическое удаление налета, зубного камня и поврежденной ткани.

Таким образом, развитие кариеса - результат “патогеннойконстелляции” ряда прокариозных и антикариозных факто­ров, среди которых главную роль играют Streptococcusmutans и иммунная система организма.

Антикариозные механизмы реактивности

Основные факторы защиты от кариеса связаны с количе­ством и качеством слюны. Слюна и десневая жидкость со­держат 1-3% иммуноглобулинов, основным среди которых является секреторный иммуноглобулин класса A (s-IgA) - гу­моральный компонент специфической антимикробной защиты. При сухом синдроме Шегрена и при радиационном сиалоадените (см. главу “Клиническая патофизиология болезней слюнных желез”) кариес обостряется и ускоряется.

Иммуноглобулины слюны - специфические агглютинины, которые взаимодействуют с рецепторами бактерий, ингибируя их прикрепление к зубу и образование колоний, что влечет за собой торможение развития кариозного процесса.

Иммуноглобулины слюны инактивируют поверхностные гликозилтрансферазы, что приводит к остановке синтеза вне­клеточных гликозидов и формирования бляшки. Антитела опсонизируют бактерии, которые фагоцитируются полиморфонуклеарными гранулоцитами (ПМН). Образование иммуногло­булинов слюны происходит в основном с участием лимфоид­ных элементов MALT - системы (см. ниже), то есть лимфоэпи­телиального глоточного кольца и слизистых желудочно-кишеч­ного тракта, в частности, полости рта. Образованные в ходе иммунного ответа плазматические клетки мигрируют в слюн­ные железы, где синтезируют s-IgA, комплементарные специ­фическим антигенам бактерий. Это служит характерным прояв­лением функционирования MALT - системы иммунобиологи­ческого надзора слизистых, когда местная сенсибилизация из-за адресной миграции лимфоцитов обеспечивает системный ответ по всей площади слизистых оболочек (см. ниже “Основы имму­нобиологии полости рта...“).

В слюне и десневой жидкости имеются также клеточные элементы антикариозной защиты: нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты, эозинофилы. Последние выделяют противовос­палительные медиаторы - антипротеазы, арилсульфатазу и антиоксиданты, способствующие защите от кариозогенных воздействий медиаторов воспаления.

Как уже упоминалось выше, по данным Дж. М. А. Уилтона и Т. Ленера (1983), за счет высокого содержания ЛПС зубной налёт является активатором местных макрофагов, гранулоцитов и лимфоцитов, продукты которых в ходе развития кариеса и­периодонтита разрушают зуб и десну. Нейтрофилы и эозинофилы человека обладают специальным ферментом, разрушающим липид А, — ацилоксиацилгидролазой, которая снижает активность этого вещества более чем в 100 раз. Именно этот фермент ответственен за дезинтоксикационную функцию гранулоцитов при инфекциях грамотрицательной микрофлорой, а также вносит вклад в антикариозную резистентность (Мунфорд Р. С., Холл К. Л., 1986).

Однако эозинофилы (особенно - так называемые эозинофилы пониженной плотности) способны также и к продукции цитотоксических соединений типа эозинофильного катионного белка и главного основного белка эозинофилов. Эти анти- паразитарные антибиотики токсичны и для аэробных клеток эпителия полости рта, вызывая их гибель, что может способствовать ранним стадиям кариеса (Кей А.Б., 1984).

Нейтрофилы выделяют мураминидазу, известную как лизоцим, разрушающий стенки некоторых бактерий, а также лактоферрин, лишающий бактерий необходимого для их метаболизма железа. Вместе с тем они служат исключительным источником гипохлорита и богатым источником других кислород-галогеновых свободных радикалов, способствующих повреждению эмали и дентина, а также периодонта.

В ходе запуска антибактериальной защиты повышается проницаемость сосудов десны, что способствует увеличению количества десневой жидкости, содержащей все вышеперечисленные активные компоненты. Возрастает миграция ПМН в десневую борозду. Выделяются дефензины — естественные животные антибиотики лейкоцитов, главный фактор санации поверхности миндалин и органов полости рта.

Однако роль этих клеток и медиаторов амбивалентна. Действие многих из них при иммунной реакции и воспалении способствует разрушению эмали и прогрессированию кариеса.

Эпителиальное прикрепление вокруг зуба является естественным барьером для инфекции.

Десна окружает каждый зуб подобно манжетке. Если десны здоровые, внутренняя поверхность этой манжетки плотно прикреплена к зубу. Эпителий на стороне, прилежащей к зубу, отделяется от него на вершине, образуя узкую десневую бороздку, окружающую зуб. Эпителий на дне этой бороздки плотно прикреплен к зубу за счет базальной мембраны и ее полудесмосом, расположенных в области манжетки. В гистологии такой контакт обозначается как эпителиальное прикрепление.

Десмолазы (металлопротеины лейкоцитов) могут разрушать это прикрепление. Эти ферменты в изобилии выделяются при экзоцитозе активированными и фагоцитирующими лейкоцитами в составе зубной бляшки.

Кроме того, защите от кариеса способствуют особенности структуры кристаллов эмали.

Основные элементы неорганического состава эмали: кальций, фосфор, фтор.

Основные минералы в составе эмали апатиты.

· Гидроксиапатит, имеющий эмпирическую формулу Сэ 10 (Р04)6(ОН)2, составляет 75% всех апатитов эмали;

· 6% всех апатитов составляет карбонат-апатит - Са,0(РО4)6(СО3)2;

· 4% апатитов составляет фторапатит - Ca,0(PO4)6(F)2,. Его кристаллы уложены особенно плотно, для микробов он наименее преодолим, поэтому без фтора эмаль, обедненная этим минорным компонентом, более подвержена кариесу.

Безусловно, на антикариозную резистентность влияет также общее состояние иммунитета организма, генетически детерминированное пищевое поведение и гигиенические привычки человека. Кариес легко развивается при наследственных и приобретенных иммунодефицитных заболеваниях, в том числе - при сахарном диабете и ВИЧ-инфекции. Кариес ускоряется усладкоежек и лиц, пренебрегающих правилами гигиены полости рта.

Иммунопрофилактика кариеса

Антикариозный иммунитет, в принципе, может быть усилен искусственно.

Стрептококки не персистируют внутри антигенпредставляющих клеток, и иммунитет ГНТ против них гораздо значимее, чем проявления ГЗТ, которую организм можетразвить только при длительном нахождении объекта фагоцитоза или его фрагментов в антигенпредставляющей клетке.

Поэтому для разработки вакцины против кариеса можю пользоваться убитыми возбудителями, а применение живой вакцины не обязательно.

Создание противокариозной вакцины возможно, ее первые образцы получены (стимуляция выработки s-IgA к Str. mutans останавливает кариозный процесс у гнотобиотов или резко уменьшает его у крыс, получавших кариесогенную диету).

Но иммунопрофилактика кариеса сталкивается с объективными трудностями:

1. Str. mutans часто меняет антигенную структуру.

2. Белки сердечной мышцы имеют структуры, секвенциальные детерминанты которых (пептиды М-протеина) сходны с пептидами из микробных антигенов. У лиц, иммунная система которых плохо различает “свое” и “чужое” (это, в основном, носители антигенов главного комплекса гистосовместимости DR3, и DR4), иммунизация такой вакциной может провоцировать перекрестное аутоаллергическое поражение сердечно-сосудистой системы.

В связи с этим биопрофилактика на основе конкурентного заселения полости рта непатогенными мутантными штаммамиStr. mutans, не оказывающими выраженного кислотообразующего действия, считаегся более перспективной, чем иммуно-профилактика. Гели, содержащие живые культуры таких стрептококков, уже предложены для клинического испытания.