Инфекционные стоматиты и хейлиты

Инфекционные воспаления СОПР и ККГ могут вызывать многочисленные возбудители. Условно выделяются стоматиты и хейлиты вирусной, бактериальной и грибковой этиологии, часто встречаются поражения смешанного характера.

Вирусные поражения

Вирусные стоматиты и хейлиты наиболее часто вызывают возбудители из семейства Herpeviridae, которых известно не менее 8 разных типов.

Герпес-вирусы - относятся к ДНК-содержащим, из них проявляют себя на слизистой оболочке полости рта и наиболее изучены следующие:

· вирус Herpes simplex (простой герпес): ВПГ-1 - оральный и ВПГ-2-генитальный;

· вирус варицелла - зостер - ВГЧ-3;

· вирус Эпштейна - Барр - ВЭБ или ВГ - 4;

· вероятный возбудитель синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции (Цыган В.Н. и соавт., 1999);

· вирус цитомегалии - ВГ - 5;

· вирус герпеса 6 типа, вероятный участник развития саркомы Капоши;

· вирус герпеса человека восьмого типа - ВГЧ - 8.

Общие свойства всех видов вирусов группы герпесасходны. Возбудители способны длительно существовать в организме хозяина; отличаются тропностью к форменным элементам крови (особенно лимфоцитам), что приводит к снижению функциональной активности и гибели клеток, нарушению всех звеньев иммунитета, особенно клеточного. У больных с герпетической инфекцией резко снижена продукция интерферонов, активность естественных киллеров и увеличена способность формировать инфекционные иммунные комплексы.

Наиболее выраженные лимфоидные лейкемоидные реакции с морфологическими изменениями в лимфоцитах по типу дисплазии отмечаются как раз при заболеваниях, вызываемых ДНК-содержащими вирусами из семейства герпес-вирусов.

Все вирусы этой группы обладают онкогенными свойствами.Они служат поликлональными иммуностимуляторами лимфоцитов и могут за счет поликлональной стимуляции и суперантигенного эффекта провоцировать аутоаллергические процессы.

При массированной инфекции суперантигенный эффект ведет к выраженному освобождению цитокинов, вызывающих при системном действии гиперергический ответ острой фазы, который проявляется интоксикацией, продромальными явлениями и лихорадкой.

В связи с тем, что хронические рецидивирующие воспалительные и опухолевые заболевания герпетической этиологии протекают на фоне резкого снижения противоинфекционного иммунитета, они отнесены ВОЗ к СПИД-индикаторным.

Вирусы герпеса передаются контактным, воздушно-капельным путем, а также трансплантационно и трансмиссивно. В период кратковременной вирусемии, всегда сопутствующей манифестной (с клиническими проявлениями) вирусной инфекции, трансплацентарное распространение вируса может вызывать внутриутробную патологию (эмбриопатии, бластопатии, мертворождения, выкидыши и т. д.). Вирусемия также может способствовать переходу локализованных форм инфекции в распространенные, изменению локализации поражений, что является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении нарастающего иммунодефицита.

Важнейшей особенностью герпесвирусов является возникновение первичных и вторичных форм инфекции.

Первичная герпетическая инфекция возникает при первом контакте с вирусом, поэтому чаще встречается у детей до 5 лет и значительно реже у взрослых. В 80-90% случаев она протекает в латентной форме, и только в 10-20% имеются клинические проявления - в острой форме. Особенностью последней является большая выраженность признаков гиперергического ответа острой фазы в связи с системным действием ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа и других цитокинов, продуцируемых поликлонально стимулированными лимфоцитами: лихорадка, различные признаки интоксикации. После первичного инфицирования 70-90% населения становятся пожизненными носителями вируса герпеса, который персистирует, в частности, в лимфоцитах и клетках тригеминального нервного ганглия. Вирус может активизироваться в условиях иммунодефицита, в том числе - стрессорного и алиментарного, давая различные клинические варианты вторичной герпетической инфекции. Встречается она в старших возрастных группах, характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации, что объясняется наличием нейтрализующих антител к возбудителю, сдерживающих вирусемию. Однако присутствие антител не исключает развития вторичной герпетической инфекции и ее рецидивов, так как антитела не могут эффективно воздействовать на находящийся внутриклеточно возбудитель. Рецидивы герпетической инфекции могут быть связаны как с повторным заражением, так и с активацией латентно персистирующего в определенных нервных ганглиях, лимфоидных и, возможно, в антиген-представляющих и эпителиальных клетках вируса, в связи с чем клинические проявления рецидивов чаще располагаются в одной и той же области.

Герпес-вирусы при острой литической форме взаимодействия с клетками и полной репликации вирионов внутри зараженных клеток вызывают воспалительные заболевания различных органов, в том числе СОПР и ККГ (гингивостоматиты, менингоэнцефалиты, гепатиты, кератоконъюнктивиты, вульвовагиниты и т. д.).

Если взаимодействие с клеткой носит характер медленной инфекции и происходит неполная репликация вирусных белков в клетке, то последствия инфекции могут быть иными, с определенной вероятностью развития предопухолевых и опухолевых заболеваний соответствующей локализации.

Механизм этого следующий: вирусная ДНК включается в клеточную при участии фермента никазы, причем синтезклеточной ДНК подавляется, транскрипции в клетке подвергается часть вирусных генов. ДНК-содержащие опухолеродные вирусы, в том числе Herpeviridae, имеют гены-промоторы, которые способны инициировать транскрипцию генов, следующих в ДНК за ними. Согласно классической гипотезе, впервые высказанной выдающимся отечественным молекулярным биологом Г.П. Георгиевым (1970) и в дальнейшем, с поправкой на представления о протоонкогенах, нашедшей своё подтверждение, последствия взаимодействия ДНК-вируса и клетки зависят от того, куда именно встраивается промотор и другие гены вируса, кодирующие белки, необходимые для начальных стадий его репликации (“ранние”) и для завершения этого процесса (“поздние”). Если промотор оказывается между клеточным интроном и следующим за ним экзоном, то клеточный контроль над генами экзона выключается, и обеспечивается контроль вирусный. Если при этом лишь ранние гены расположатся в данном экзоне, то произойдет неполная репликация вируса, клетка не погибнет, а вирус будет в ней персистировать, что и характерно для опухолевой трансформации онко- генными ДНК-вирусами. В настоящее время с позиций теории онкогенов к этим положениям можно добавить, что при ДНК-зависимом вирусном онкогенезе решающую роль играет встраивание вирусного промотора в геном таким образом, чтобы он соседствовал с клеточным протоонкогеном и мог усилить его экспрессию или же соответствующее встраивание вирусного гена-блокатора клеточного антионкогена (Бишоп Дж. М., 1987). Таким образом, ДНК-содержащие опухолеродные вирусы, как правило, сами не располагают вирусными онкогенами, но имеют возможность встраивать в геном регуляторы экспрессии протоонкогенов клеточных.

Опухолевые заболевания герпес-вирусной этиологии многочисленны: саркома Капоши, лимфома Бёркитта, рак носоглотки, рак шейки матки, рак губы, нейролимфомы, болезнь Марека у кур, лимфогранулематоз и др.

Но следует помнить, что между вирусами и этими болезнями нет жестко детерминированной однозначной каузальной связи. Все эти неоплазии полиэтиологичны.

С этими оговорками надо признать герпетическую инфекцию фактором риска онкологических заболеваний СОПР, ККГ и других локализаций.

Еще в 1934 г. А. Люке обнаружил в ядрах клеток леопардовых лягушек, пораженных спонтанным раком почки, вирусоподобные включения и перевил карциному с помощью лиофилизированного экстракта этих клеток. Через 20 лет было доказано, что этиологическим агентом данного рака служит вирус из группы герпес-вирусов. Приводим табл. 1, перечисляющую основные опухолеродные герпес-вирусы и провоцируемые ими неопластические и иные заболевания.