Тема «Современные методики II этапа медицинской реабилитации неврологических и нейрохирургических пациентов

Лекция № 22

План лекции:

1. Биологическая обратная связь.Электромиостимуляция.

2.Роботизированная механотерапия (показания к применениюроботизированной механотерапии, противопоказания, осложнения, основные правила применения).

3.Роботизированная механотерапия для верхней конечности (Armeo, Amadeo).

Стабилометическая платформа.

Транскраниальная магнитная стимуляция.

6.Вертикализатор Erigo.

7.Локомат.

Биологическая обратная связь – двигатель реабилитации

Головной мозг имеет удивительное свойство реорганизации. Функцию погибших при инсульте клеток будут брать на себя соседние клетки. Они же, ищут, находят новые связи друг с другом, тем самым, формируя заново, утраченные функции (движение, речь). Но чтобы новые клетки брали на себя функции погибших, нужно одно условие.

Роботизированная механотерапия

Направление двигательной реабилитации, основой которого является использование роботизированных устройств для тренировки функции рук и ног с наличием обратной связи и применением игровой или виртуальной среды. Преимуществом робототерапии является более высокое качество тренировок по сравнению с классической лечебной гимнастикой за счёт большей их длительности, точности повторяющихся цикличных движений, постоянной программы тренировок, наличия инструментов оценки успешности проводимых занятий с возможностью демонстрации пациенту.

Роботизированная механотерапия для верхней конечности

Для качественного восстановления двигательных функции необходимо разнообразие движения. В этом случае стимулируются более широкие участки мозга, что создает более благоприятные условия для того, чтобы живые клетки брали на себя функцию погибших. В результате чего, процесс восстановления идет быстрее.

Реабилитация верхней конечности идет всегда труднее. Это связано с тем, что для осуществления движения в руке требуется больше электрических импульсов. И большее количество нервных клеток трудятся над образованием и посылом этих импульсов.

Импульсов зачастую настолько мало, что рука не может преодолеть силу тяжести. Не может управлять своим весом. Видя это, пациент отказывается работать больной рукой, появляется чувство «чужой» руки.

Отказ подключать руку к активной деятельности – является самой главной ошибкой в процессе реабилитации руки.

Именно для таких целей современная медицина придумала аппараты, которые будут помогать больной руке в движениях. Даже если самостоятельные движения минимальны!

Этим занимается специализированная Роботизированная механотерапия.

Armeo

Аппарат предназначен для восстановления движения в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах, работает над крупной моторикой кисти.

Методика: Пациент садится перед экраном монитора. Вся больная рука, фиксируется с помощью ортезов. Эти плотные крепления создают своеобразный скелет (экзоскелет), который берет на себя вес руки. Кисть крепится к джойстику, с помощью которого, больной выполняет игровые задания. Они даются ему на экране монитора.

Тема «Современные методики II этапа медицинской реабилитации неврологических и нейрохирургических пациентов - student2.ru

Задания построены таким образом, что пациенту нужно постоянно совершать различные движения в руке, во всех плоскостях. И этими движениями он управляет сам. Достаточно лишь маленьких движений, все остальное за него делает аппарат.

Разнообразие движений создается за счет аппарата, что, помогает новым клеткам брать на себя функцию погибших.

Немаловажным моментом являются положительные эмоции, которые получает пациент во время занятий. Он видит, что рука может работать, она не является «чужой». Это придает дополнительную мотивацию для выполнения реабилитационных мероприятий.

Amadeo

Это аппарат, в первую очередь, предназначен для восстановления тонкой моторики кисти.

Методика: Пациент также садится перед экраном монитора. Также выполняет игровые задания, которые даются на экране монитора. Также подключается биологическая обратная связь. Но выполнение заданий происходит движениями пальцев кисти.

К каждому пальцу крепятся специализированные крепления, которые, заставляют пальцы совершать движения (сгибание, разгибание, приведение, отведение). Даже если самостоятельные движения минимальны.

Роботизированная техника все больше и больше внедряется в современную реабилитацию. Amadeo, Armeo, Pablo, Armin. Существует даже роботизированная кисть, которая выполняет все мельчайшие движения.

Но все они работают на одном принципе – восстановление движений за счет собственных.

К собственным движениям в больной нужно стремиться даже, если под рукой нет такой современной техники.

Стабилометическая платформа

Расстройства равновесия бывают практически у всех пациентов после инсульта.

Для того чтобы понять за счет чего они происходят, нужно сперва обратиться к физиологии равновесия.

Из каких составляющих состоит орган равновесия?

На первом этапе человек принимает всю информацию, которая приходит к нему извне:

· Зрительная информация – происходит анализ рельефа, на котором стоит или двигается человек, положение его конечностей, препятствий.

· Вестибулярная – это информация об ускорениях или замедлениях, возникающих в процессе движения, а также об изменениях положения головы в пространстве.

· Соматосенсорная – это информация о состоянии мышц, их тонусе, состоянии кожи, костей в данный момент.

Весь этот поток информации стекается к головной мозг, там происходит ее окончательный анализ, после чего посылаются двигательные импульсы, которые придают конечности то положение, в котором она должна быть (во время движения или статического положения тела).

Во время инсульта чаще всего нарушается приток соматосенсорной, вестибулярной информации. Или происходит сбой в центральном аппарате. Мозг не знает, в каком положении находятся мышцы, не знает, как координировать движение. Из-за этого не происходит посыл качественного адекватного двигательного импульса. Появляются нарушения равновесия.

Для поддержания равновесия и движения важны 2 вещи:

Правильное положение центра тяжести.

Быстрота движений.

Именно расстройство этих 2х составляющих приводят к нарушениям равновесия у больных после инсульта.

Это приводит к смещениям тела, неправильному положению конечностей во время движения, невозможности правильно выполнять корригирующее движение. Что, в конечном счете, может приводить к падениям.

Так же существует вестибулярная составляющая, связанная с головокружениями и чувством неустойчивости. Она приводит к боязни движений, боязни падений, что еще больше усугубляет расстройства равновесия.

Но расстройства равновесия нужно тренировать. Нужно сформировать качественный поток информации (зрительный, вестибулярный, соматосенсорный), тогда будет происходить тренировка центрального аппарата, что обеспечит посыл качественных двигательных импульсов.

Для этого и создана Стабилометрическая платформа.

Методика: Пациент встает на специальную платформу. Перед ним находится специальный экран, на котором даются задания в виде простых игр. Чтобы выполнять эти задания пациенту нужно постоянно смещать центр тяжести (“переминаться” с ноги на ногу).

Тем самым в этот процесс вовлекается биологическая обратная связь.

Самым сохранным потоком информации после инсульта, является зрительный поток. Больной видит, что ему нужно делать и смещается центр тяжести. За счет этого “правильного” зрительного потока организм получает правильные вестибулярные и соматосенсорные потоки (мышцы стремятся принимать правильное положение, происходит их координация). И сам контролирует процесс за счет контакта с заданием (биологическая обратная связь).

Этот правильный общий поток тренирует центральный аппарат, который посылает качественные двигательные импульсы. В результате больной учится правильно работать с центром тяжести и ускоряется быстрота движений.

Важно помнить еще один момент – нужно бороться с чувством неуверенности. Только постоянная тренировка ходьбы может избавить от этого чувства и уменьшит расстройства равновесия.

Вертикализатор

Пациент с инсультом после выписки из стационара зачастую находится в лежачем положении. Если он даже не прикован к кровати, то проводит большую часть времени в положении лежа.

В нормальных условиях человек большую часть времени проводит в вертикальном положении. Организм построен по вертикальному принципу. Т.е. в вертикальном положении осуществляется нормальный ток крови и других физиологических жидкостей, проходят нужные обменные процессы в тканях и внутренних органах, поддерживается адекватный тонус мышц.

В горизонтальном состоянии сбивается вся физиология организма. Поэтому, главная рекомендация в процессе реабилитации – как можно раньше приводить пациента в вертикальное положение. Сначала пациента присаживают в кровати, затем ставят на ноги. Но делать это нужно постепенно, иначе может негативно среагировать сердечно-сосудистая система.

Но есть методика, которая может перескочить этап присаживания, без нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

Вертикализатор Erigo– реабилитационный роботизированный комплекс, предназначенный для проведения ранней вертикализации пациентов с тяжёлыми неврологическими заболеваниями. Способствует активизации, стимулирует работу сердчено-сосудистой системы, снижает риск развития осложнений в остром периоде инсульта. Постепенная вертикализация сочетается с одновременной пассивной тренировкой ходьбы.
Показания:
-острый период инсульта
Противопоказания:
- острые воспалительные, инфекционные заболевания, повышение температуры тела
-острый тромбофлебит, тромбоз вен нижних конечностей
- нестабильность цифр артериального давления

Методика: Пациента специальными ремнями привязывают к столу (вертикализатору). В столе имеется специальный механизм, который может осуществлять подъем стола на 90 градусов. При подъеме стол описывает дугу, в конце которой пациент опирается на пол 2-мя ногами. Это движение происходит плавно, поэтому, нет негативной реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.

Преимущества вертикализации:

1.Профилактика осложнений (пневмония, пролежни, мочевая инфекция) – за счет улучшения тока физиологических жидкостей и ускорения обменных процессов

2.Адаптация сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам – за счет нормализации ток крови (физиологический вертикальный столб) и работы сердца

3.Восстановление двигательной активности. Больному после инсульта очень важно почувствовать опору. Он может стоять на 2х ногах. Осуществляется осевая нагрузка на мышцы, происходит стимуляция двигательных рецепторов, что ускоряет двигательную реабилитацию. А само ощущение опоры снижает риск депрессивных расстройств, что немаловажно в процессе реабилитации.

Данная методика очень полезна в ранний реабилитационный период (до 6 месяцев). Именно в этот период пациента особенно нужно охранять от осложнений и поддерживать нужное состояние организма.

Локомат

Вершиной роботизированной реабилитации является Локомат.

Он помогает осуществлять одно из самых главных и самых сложных движений – ходьбу.

Ходьба – это вид произвольного движения человека, за который отвечает бесчисленное количество нервных клеток в головном мозге. Буквально, каждый отдел головного мозга тем или иным способом участвует в ходьбе.

Поэтому, небольшой разрыв нервных связей может существенно нарушать этот акт произвольного движения.

Одной из основных задач реабилитации пациента после инсульта является научить его заново ходить. Обычно, это достигается путем длительных занятий, проходя все уровни двигательной активности, человек встает на ноги и начинаются занятия над тренировкой ходьбы. Зачастую проходят долгие месяцы до того момента, когда человек снова начинает себя ощущать на двух ногах и делает первые неуверенные шаги.

Lokomat - роботизированный реабилитационный комплекс, оснащенный БОС, системой разгрузки веса пациента, предназначенный для восстановления навыка ходьбы.

Показания:
-двигательные нарушения нижних конечностей, вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы, спинальной травмы, демиелинизирующих заболеваний, паркинсонизма.

Противопоказания

- масса тела свыше 130 кг

- выраженные ортостатические реакции

- остеопороз

-тяжелая степень межсуставных контрактур
- тромбоз вен нижних конечностей

выраженная деформация позвоночника (сколиоз III IV степени)
- неконсолидированные переломы (любая локализация)
- повреждения мягких тканей/пролежни
- венозная недостаточность нижних конечностей II степени и более
- острые инфекционные заболевания/обострения хронической инфекции
- злокачественные новообразования
- когнитивные нарушения/невротические расстройства- эпилепсия

Локомат дает человеку возможность встать на ноги и пойти. Причем, даже на начальных этапах, когда пациент еще не стоит самостоятельно на своих ногах.

Методика: Пациент встает на беговую дорожку. Его подвязывают специальными ремнями, которые напоминающие парашютное снаряжение. Прикрепляют их к системе рычагов и пружин, которые создают систему противовесов, помещая центр тяжести в нужное место.

Нога крепится специальными застежками и подключается к компьютеру, который считывает все нагрузочные показатели. Так же, считываются все данные со стороны сердечно-сосудистой системы, благодаря чему может контролироваться степень нагрузки, с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Пациент стоит на своих ногах, перед ним находится экран, на котором проецируется виртуальный человек. Этот человек виртуальный образ его самого. Подключается та самая биологическая обратная связь, о которой мы много говорили в предыдущих статьях.

Начинается движение, беговая дорожка двигается, пациент идет. Аппарат компенсирует недостатки движения. Благодаря этому пациент может сам контролировать свое движение. Он видит на экране самого себя, может усиливать темп движения, может переходить на бег. На пути у виртуального человечка встречаются препятствия, которые он преодолевает.

Врач отслеживает степень вовлечения в движение собственных конечностей, уменьшает степень вовлечения в движение аппарат, тем самым максимально нагружая собственные возможности движения.

Работа на локомате оказывает следующее положительное влияние:

- Улучает кровообращение в конечностях (я уже говорил в предыдущей статье о важности вертикализации)

- Улучшаем мышечный тонус

- Главное – посылает множество качественных импульсов с нижних конечностей, которые стимулируют различные области головного мозга, а мы помним, что за такой сложный акт, как движение отвечает практически весь мозг. Клеткам «открываются» глаза, они видят что ногам нужно движение, начинают брать на себя эту функцию.

- Эмоциональный эффект – ощущение движения, когда его нет долгие месяцы, дает значимы эмоциональный эффект, который стимулирует мотивацию на выполнение реабилитационных мероприятий.

Локомат – это машина, которая помогает добиваться того, что кажется еще невозможным.

Но у него существует один большой минус – он очень дорог.

Поэтому, не все реабилитационные центры могут его себе позволить. Цена – от 250 тыс евро.

Показания к применениюроботизированной механотерапии

1.Неврологическая реабилитация (инсульт, гемиплегия,ЧМТ, спинальная травма, болезнь Паркинсона, ДЦП);

2.Травматология-ортопедия (состояние после длительной иммобилизации, состояние после эндопротезирования, послеоперационный период, состояние после ампутации конечности);

3.Кардиологическая реабилитация;

4.Геронтология (снижение дефицита движений у лиц пожилого и старческого возраста);

5.Спортивная медицина;

6.Снижение последствий дефицита двигательной активности: отеки, контрактуры суставов, неэластичность;

Противопоказания

1.Воспаление или гниение в тканях, прилегающих к проблемному суставу.

2.Слабость мышц, рефлекторные контрактуры, искривление или почти полная деформация сустава.

3.Эффект синергии и острая боль.

4.Варикозное расширение вен.

5.Заболевания в области нефрологии.

6.Беременность.

7.Детский церебральный паралич, гемофилия

Осложнения

Осложнения возникаю редко и, как правило, связаны с ошибками в проведении и дозировке упражнений. Так при большой интенсивности упражнений у пациентов с пониженным мышечным тонусом может возникнуть разболтанность сустава, а при перерастяжении спастичных мышц могут образоваться контрактуры

Основные правила

Занятия не надо начинать сразу после прима пищи. Самое лучшее время – это 10 – 11 часов утра — человек уже позавтракал, а от самого завтрака уже прошло полчаса – час. Можно заниматься и во второй половине дня, например, перед ужином. Перед тем, как начинать выполнять упражнения механотерапии, нужно обязательно выполнить несколько движений для того, чтобы разогреть мышцы. Это обязательное правило, которое непременно надо помнить и обязательно выполнять.

Первые занятия должны длиться не более 5 – 10 минут. При этом нагрузка в первые несколько дней должна быть минимальной. Постепенно нужно увеличивать и само время занятий, и нагрузку на организм. Во время всех упражнений в механотерапии стоит следить за пульсом и за давлением пациента. Если пульс начинает увеличиваться больше, чем на 10 ударов в минуту, упражнения придется прекратить, а в следующий раз обязательно снизить нагрузку.

Проводить занятия лучше всего через день. После них пациент должен чувствовать лёгкую усталость.

Контрольные вопросы для закрепления:

1.Дать понятие биологической обратной связи.Расскажите оэлектромиостимуляции.

2.Охарактеризуйте роботизированную механотерапию (показания к применениюроботизированной механотерапии, противопоказания, осложнения, основные правила применения).

3.Расскажите о роботизированной механотерапии для верхней конечности (Armeo, Amadeo).

Лекция № 22

План лекции:

1. Биологическая обратная связь.Электромиостимуляция.

3.Роботизированная механотерапия для верхней конечности (Armeo, Amadeo).