Обеспечение и контроль проходимости дыхательных путей
Обеспечение и контроль проходимости дыхательных путей
Необходимо освободить верхние дыхательные пути и поддерживать циркуляцию воздуха с помощью механического устройства и/или вспомогательных вдохов. Существует много показаний для контроля проходимости дыхательных путей. В большинстве ситуаций с помощью маски можно временно обеспечивать адекватную вентиляцию легких. При правильном проведении также эффективным может быть дыхание рот-в-рот (или рот-в-рот-и-нос у грудных детей).
Эндотрахеальная интубация
Перед интубацией трахеи необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, вентиляцию и оксигенацию. Оротрахеальная интубация предпочтительнее у тяжелых больных и при апноэ, так как выполняется быстрее, чем назотрахеальная. Назотрахеальная интубация трахеи чаще применяется у пациентов с сохраненным сознанием, спонтанным дыханием, когда комфорт имеет приоритетное значение.
Эндотрахеальные трубки больших размеров имеют манжетки большого объема и низкого давления, которые минимизируют риск аспирации. Трубки с манжетками используются у взрослых и детей старше 8 лет, хотя в некоторых случаях могут использоваться у грудных детей и детей младшего возраста. Для большинства взрослых подходят трубки с внутренним диаметром, равным или превышающим 8 мм; они предпочтительнее, чем трубки меньшего диаметра. В них ниже сопротивление потоку воздуха, они позволяют провести бронхоскоп и облегчают процесс отлучения от механической вентиляции. Манжетка раздувается с помощью 10 мл шприца, а затем с помощью манометра устанавливается давление в манжетке, которое должно быть ниже 30 см вод. ст. Для детей до 6 мес диаметр трубок составляет 3,0-3,5 мм; от 6 мес до года - 3,5-4,0 мм. Для детей старше года размер трубки вычисляется по формуле (возраст в годах + 16)/4.
Перед интубацией проверяется равномерность раздувания манжетки и отсутствие утечки воздуха. Для пациентов в сознании ингаляция лидокаина делает манипуляцию более комфортной. Седация, ваголитические препараты и мышечные релаксанты используются и у взрослых, и у детей. Можно использовать прямой или изогнутый клинок ларингоскопа. Прямой клинок предпочтительней применять у детей младше 8 лет. Техника визуализации голосовой щели для каждого клинка несколько разная, но в любом случае она должна позволять четко ее визуализировать, иначе вероятна интубация пищевода. Для облегчения визуализации голосовой щели рекомендуется надавливание на перстневидный хрящ. В педиатрической практике рекомендуется всегда использовать удаляемый проводник для эндотрахеальной трубки. После оротрахеальной интубации проводник извлекается, манжетка раздувается, устанавливается загубник и производится фиксация трубки пластырем к углу рта и верхней губе. С помощью переходника трубка соединяется с дыхательным мешком, Т-образным увлажнителем, источником кислорода или аппаратом ИВЛ.
При правильной установке эндотрахеальной трубки при ручной вентиляции грудная клетка должна равномерно приподниматься, при аускультации легких дыхание должно проводиться симметрично с обеих сторон, в эпигастрии не должно быть посторонних шумов. Наиболее надежным способом определения правильного положения трубки является измерение концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе, ее отсутствие СО2 у пациента с сохраненным кровообращением указывает на интубацию пищевода. В этом случае необходимо произвести интубацию трахеи новой трубкой, после чего ранее установленная трубка извлекается из пищевода (позволяет снизить вероятность аспирации при извлечении трубки и возникновении регургитации). Если дыхание ослаблено или отсутствует над поверхностью легких (чаще левого), манжетка сдувается и трубка подтягивается на 1-2 см (0,5-1 см у грудных) под постоянным аускультативным контролем. При правильной установке эндотрахеаль-ной трубки сантиметровая отметка на уровне резцов или десен должна соответствовать трехкратному размеру внутреннего диаметра трубки. Рентгенологическое исследование после интубации подтверждает правильное положение трубки. Конец трубки должен быть на 2 см ниже голосовых связок, но выше бифуркации трахеи. Для профилактики смещения трубки рекомендуется регулярная аускультация обоих легких.
Дополнительные устройства могут облегчить интубацию в тяжелых ситуациях (травма шейного отдела позвоночника, массивная травма лица, аномалии развития дыхательных путей). Иногда применяют проводник с подсветкой, при правильном положении трубки кожа над гортанью начинает подсвечиваться. Другим методом является ретроградное проведение в рот проводника через кожу и перстнещитовидную мембрану. Затем по этому проводнику эндотрахеальная трубка заводится в трахею. Еще одним методом является интубация трахеи с помощью фиброскопа, который проводится через рот или нос в трахею, а затем по нему в трахею соскальзывает интубационная трубка.
Назотрахеальная интубация
Назотрахеальная интубация может быть проведена у пациента при сохраненном спонтанном дыхании без ларингоскопии, что может потребоваться у пациента с травмой шейного отдела позвоночника. После местной анестезии слизистой носового хода и через него медленно проводится трубка до положения над гортанью. На вдохе голосовые связки размыкаются и трубка быстро проводится в трахею. Однако из-за анатомических различий дыхательных путей этот метод обычно не рекомендуется.
Осложнения интубации
Во время интубации трахеи можно повредить губы, зубы, язык, надгортанник и ткани гортани. Интубация пищевода в условиях ИВЛ может привести к растяжению желудка (редко его разрыву), регургитации и аспирации содержимого желудка. Любая эндотрахеальная трубка вызывает растяжение голосовых связок. В последующем может развиться стеноз гортани (обычно на 3-4-й неделе). Редкими осложнениями трахеостомии могут быть кровотечения, повреждения щитовидной железы, пневмоторакс, повреждение возвратного нерва и важных сосудов.
Редкими осложнениями интубации являются геморрагии, фистулы и стеноз трахеи. При высоком давлении в манжетке эндотрахеальной трубки могут возникать эрозии на слизистой трахеи. Правильно подобранные трубки с манжетками большого объема и низкого давления, регулярный контроль давления в манжетке позволяют снизить риск образования ишемического некроза.
Обеспечение и контроль проходимости дыхательных путей
Необходимо освободить верхние дыхательные пути и поддерживать циркуляцию воздуха с помощью механического устройства и/или вспомогательных вдохов. Существует много показаний для контроля проходимости дыхательных путей. В большинстве ситуаций с помощью маски можно временно обеспечивать адекватную вентиляцию легких. При правильном проведении также эффективным может быть дыхание рот-в-рот (или рот-в-рот-и-нос у грудных детей).