Анализ экономичности терапии

Анализ эффективности терапевтического вмешатель­ства является фундаментальным элементом для утвержде­ния состоятельности теоретико-прикладной модели, в то время как анализ экономичности вмешательства представ­ляет собой параметр, который показывает ее реальную опе­ративную ценность.

К сожалению, в области психотерапии оценка эконо­мичности терапии, а именно соотношение между затрата­ми на терапию и полученным результатом, остается одним из аспектов, которые меньше всего принимается во внима­ние и исследуется (Garfield, 1980). Некоторые исследова­тели отмечают этот недостаток внимания к экономичности терапии. Возможно, этот аспект сознательно игнорирует­ся для того, чтобы скрыть очень незначительные результа­ты, достигнутые на уровне терапевтической экономичнос­ти подавляющим большинством подходов в психотерапии, которые затрачивают годы терапии и сотни сессий для дос­тижения зачастую довольно скромных результатов.

Например, в результате исследования об экономичнос­ти психоанализа, проведенного в рамках знаменитого во­семнадцатилетнего «Menninger Psychotherapy Research Project», было показано, что средняя длительность терапев­тического вмешательства составляла 837 сессий, при этом лишь в 40% случаев наблюдался положительный исход. Естественно, пациенту совсем не безразлично, удастся ли справиться с фобией за 3 месяца или за 7—10 лет. Однако, странным образом, как это вновь отмечает Гарфилд (1981), то, что кажется основным правилом профессиональной этики для любой терапевтической практики (а именно: ста­раться как можно быстрее решить проблемы и уменьшить страдания человека, обратившегося за помощью) у психо­терапевтов не заслуживает большого внимания. Этот же автор объясняет подобное, кажущееся необъяснимым, от­ношение пониженного внимания у большинства психоте­рапевтов к экономичности их клинической работы следу­ющим фактом: в течение многих десятилетий в традицион­ной терапевтической мысли доминировала идея, что тера­пия — чтобы быть эффективной — должна быть длитель­ной, глубокой и трудоемкой.

Это убеждение было торжественно опровергнуто срав­нительным исследованием экономичности психотерапии. Факты с очевидностью показывают отсутствие значимых различий между результатами, достигнутыми долгосрочной терапией и результатами, достигнутыми краткосрочными терапевтическими вмешательствами (Avnet, 1965; Muench, 1965; Shlien, 1957, 1962; Luborsky et al., 1975; Garfild et al., 1971; Butcher, Koss, 1978; Harris et al., 1963-1964; Philips, Wiener, 1956; Gurman, Kniskern, 1978; Weakland et al., 1974; Sirigatti, 1988; Nardone, 1991). Более того, по данным неко­торых проведенных исследований краткосрочные терапии показывают большую эффективность, нежели долгосроч­ные терапии. Стало быть, недостаток внимания к эконо­мичности психотерапевтического вмешательства можно было бы объяснить одной лишь сопротивляемостью к из­менению собственных убеждений со стороны тех психоте­рапевтов, которые опираются на традиционные психоте­рапевтические теории.

Является очевидным, что для этих психотерапевтов важ­нее спасти собственную святую теорию, нежели быстро и хорошо вылечить собственных пациентов. После измере­ния реальной эффективности терапевтического вмеша­тельства необходимо измерять его экономичность, посколь­ку именно экономичность определяет качество вмешатель­ства с прикладной точки зрения и с точки зрения уважения этики пациента. Любой терапевт должен считать своим этическим долгом как можно быстрее и эффективнее об­легчить страдания пациента.

Другими словами, чем меньше время, затраченное на достижение некоторого результата, тем выше качество это­го результата. Соотношение между затратами на терапию и ее положительным исходом будет тем более положитель­ным, чем менее протяженным во времени будет вмешатель­ство, направленное на реальное и окончательное решение проблемы, предъявленной пациентом.

Измерение экономичности терапевтического вмеша­тельства является к тому же очень простой операцией под­счета средней длительности терапии по отношению к эф­фективности этой терапии.

Таблица 2 и соответствующий ей график наглядно ил­люстрируют экономичность терапевтической модели, представленной в данной работе.

Таблица 2.

Экономичность терапевтического вмешательства

Длительность терапевтического вмешательства	%	Количество случаев
От 4 до 10 сессий	24%
От 11 до 20 сессий	63%
От 21> до 30 сессий	11%
От 31 до 34 сессий	2%

В 80% случаев терапевтическое вмешательство длилось меньше 20 сессий, в то время как 24% случаев были проле­чены менее чем за 10 сессий.

Рассматривая эти данные с точки зрения сложности и ригидности фобической симптоматики, можно отметить большое значение помощи, оказанной пациенту. Другими словами, пациент всего за несколько месяцев (от минимума в 1 месяц до максимума в 8 месяцев, а в среднем за 3 месяца) освобождающийся от симптоматики, которая не позволяла ему жить независимо от других людей и которая зачастую длилась долгие годы, получает действительно важную тера­певтическую помощь.

Если сравнить время, затраченное на решение психоло­гических расстройств данного типа с помощью нашей тера­певтической модели, со временем, затраченным традицион­ными методами психотерапии (оцениваемое в среднем от 7 лет для психоанализа (Garfild, 1980) до 2 лет в когнитивно-бихевиористской психотерапии (Cionmi, 1989))*, то можно еще больше убедиться в удивительной способности крат­косрочной стратегической терапии решать за короткие сро­ки проблемы, для которых она была разработана.

* Из сообщения на Международном конгрессе когнитивной психоте­ рапии в г, Энна.

С точки зрения пациента, конкретное и важное разли­чие между возможностью выздороветь за несколько меся­цев или за несколько лет заключается в качестве его обра­за жизни.

В случае долгосрочного терапевтического вмешатель­ства его жизнь гораздо дольше будет заполнена проблема­ми и страданиями, в то время как он мог бы быть освобож­ден от этих проблем за гораздо меньший срок.

К сожалению, многие психотерапевты, возможно из-за своих интереснейших и «глубоких» теорий, забывают о том, в чем заключается главная задача терапевта; помочь паци­енту, пришедшему за помощью, проявляя при этом уваже­ние личной этики и права пациента как можно быстрее почувствовать себя лучше. Если же для достижения этого ре­зультата становится необходимым обращение к «манипули­рующим» стратегиям, как это имеет место в случае многих тактик, описанных в нашей книге, то мы считаем это поведе­ние наиболее этичным и корректным терапевтическим по­ведением, поскольку цель таких стратегий — достичь как можно быстрее решения проблем пациента и его благопо­лучия. Следовательно, этот «доброкачественный обман» является не циничным инструментом пыток, а полезной тактикой, позволяющей обойти сопротивляемость к изме­нению и сделать терапию не только эффективной, но и краткосрочной.

Глава 5

СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В СРАВНЕНИИ С ДРУГИМИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ МОДЕЛЯМИ*

*Данная глава написана с участием Лауры Дель Читерна.

Психопатология: самый простой способ

вылечить человека, который ничем не болен —

заявить ему, какой болезнью он страдает.

Карл Краус

Наибольшая часть моих страхов

относительно физических недугов

вызвана не самой болезнью,

а врачами и медицинским обслуживанием.

Гвидо Черонетти

Как утверждал Бейтсон, изложение чего-либо всегда предполагает определение различий, но именно игра взаи­модействия между различиями позволяет развивать и «шли­фовать» теоретико-прикладные конструкты.

Задача данной главы — провести сравнение между ха­рактеристиками теоретико-прикладной модели, изложен­ной в данной работе, с характеристиками прочих моделей терапии, которые применялись к решению именно тех про­блем, о которых говорится в нашей книге.

Специалист, читающий данную книгу, уже наверняка заметил из ранее прочитанного, что предлагаемая модель, с точки зрения теории эпистемологии, опирается на идеи конструктивизма (von Glaserfeld, 1979; von Foerster, 1973), в то время как построение моделей имеет чисто киберне­тические характеристики (Ashby, 1956; Bateson, 1967 —1980; Keeney, 1983; Wiener, 1975). Практическое примене­ние этих идей на уровне терапевтического вмешательства приводит к построению операциональных структур чисто стратегического характера.

Заимствуя определение стратегической логики из фор­мальной логики, можно определить стратегический подход, как подход, который основывает логику своих операциональ­ных структур на задаваемых целях. Другими словами, стра­тегическим может быть назван такой подход, в рамках кото­рого разрабатываются тактики, техники и маневры («ad пос» для анализируемых проблем), которые позволяют достичь заданных целей, а именно — решения этих проблем. Данное определение согласуется с определением стратегии, пред­ложенным фон Нейманом в его теории игр (von Neumann, 1944). Согласно его определению, стратегия — это совокуп­ность тактических маневров и технических приемов для достижения победы в игре.

Представляется очевидным, что подобное положение логико-эпистемологического типа показывает явное отли­чие данного подхода в терапии от традиционных форм в психотерапии, поскольку в нашем случае терапия должна приспосабливаться к пациенту, вместо того чтобы пациент приспосабливался к определенной психотерапевтической модели, которой следует терапевт. В то же время это не оз­начает, что мы предлагаем своего рода безудержный эклек­тизм, мы предлагаем теорию, основывающую собственную систематичность и научную строгость на эластичности и способности специфическим образом адаптироваться к характеристикам проблемы, являющейся предметом изу­чения. Из этого следует, что первая специфическая харак­теристика представленной здесь модели заключается в ее эпистемологических предпосылках, и что эти предпосыл­ки, кажущиеся абстрактными, приводят к вытекающим из них конкретным действиям, которые отличаются от тради­ционных форм психотерапии.

Другая теоретическая, а соответственно и прикладная предпосылка, отличающая стратегический подход — это концепция образования и устойчивого существования проблем, а также концепция продуцирования изменений и решения этих проблем. Данные положения заключают­ся в идее о том, что человеческие проблемы создаются спо­собом восприятия окружающей действительности, прису­щим каждому индивиду, а также поведенческими реакци­ями, продиктованными данным восприятием. Подобное утверждение непосредственно вытекает из теории ради­кального конструктивизма (Watzlawick et al., 1981), соглас­но которой каждая реальность определяется точкой зре­ния, которую разделяет индивид, когнитивной обработкой этой реальности и типом языка, который он использует для сообщений об этой реальности себе самому, другим людям и окружающему миру.*

* Для более полной информации по данной тематике см. Дж.Нардонэ, П.Вацлавик «Исскуство быстрых изменений: Краткосрочная страте­гическая терапия». М, 2006. Глава 2.

В результате внесение изменений и решение личных или межличностных человеческих проблем должно непремен­но пройти через изменение способов восприятия окружа­ющей среды и реакций на нее. Если изменяются только поведенческие реакции, то в этом случае вызывается лишь поверхностное изменение или, как утверждает Вацлавик, изменение 1-го типа. Такое изменение не разрушает сис­тему, а лишь частично модифицирует ее внутреннее функ­ционирование на временном и пространственном уровне. Очевидно, что в этом случае через некоторое время систе­ма восстанавливает свое прежнее равновесие, и пробле­ма, подвергшаяся лишь поверхностным изменениям, вновь дает о себе знать.

Введение изменений в способы восприятия индивидом окружающей действительности затрагивает не только ког­нитивные аспекты восприятия, но еще в большей степени затрагивает эмоциональные аспекты. Это означает, что дан­ный тип изменения не может ограничиваться одним лишь когнитивным реструктурированием способов восприятия и реакций индивида. Необходимо также провести реструк­турирование, которое затрагивает эмоциональную сферу с помощью альтернативного пережитого опыта, провоцируе­мого терапевтическим вмешательством. Тем самым подвер­гается изменению функционирование всей системы воспри­ятия окружающей действительности и реакций на нее.

После такого первоочередного изменения у индивида формируется также и на сознательном когнитивном уров­не способность к контролю и управлению ситуациями, ко­торые раньше он воспринимал как угрожающие и неконт­ролируемые.

Кроме того, мы считаем, что реальное изменение нефунк­циональной ситуации может быть вызвано только в том слу­чае, если терапевтическое вмешательство будет способно обойти сопротивляемость к изменениям, типичную для любой системы*, создавая конкретный опыт альтернатив­ного восприятия действительности и реакций на реаль­ность, которая раньше воспринималась как проблемная.

*Концепция о том, что каждая система сопротивляется изменению сво­его равновесия, даже когда оно является нефункциональным, заим­ствована из теории систем.

На операциональном уровне непосредственным след­ствием данных утверждений является выбор интерактив­ных способов терапевтического вмешательства, способ­ных побуждать пациента к переживанию конкретного пер­цептивно-реактивного опыта, который позволил бы ему совершить качественный скачок, необходимый для изме­нения его отношений с проблемной действительностью. Этот вид терапевтического взаимодействия основан на при­менении техник суггестивной коммуникации, «доброкаче­ственного обмана», парадоксов и поведенческих ловушек. Как было продемонстрировано в предыдущих главах, эти обходные маневры способны привести пациента к пере­живанию альтернативного опыта восприятия и реакций на «угрожающую» действительность таким образом, чтобы он не мог полностью осознавать этого в тот момент, когда он переживает данный опыт. Основным обходным маневром при первых терапевтических ходах обычно является «от­влечение внимания» пациента, смещение его с предпри­нимаемых попыток решения проблемы на другие реакции, которые управляются терапевтом в суггестивной манере. После того как пациент переживет первый конкретный опыт изменений в собственной симптоматике (независимо от того, произошло ли оно под влиянием внушения или в силу действия терапевтической «ловушки»), в результате он в любом случае осознает тот факт, что ему удалось сде­лать что-то, что он до этого считал невозможным.

Стало быть, в краткосрочной стратегической терапии сначала изменяется конкретная реальность, с которой экс­периментирует пациент, и только после подобного измене­ния терапевт работает над осознанием этого факта пациен­том. В этом мы пересекаемся с принятым в древней восточ­ной философии положением о победе при помощи обмана: «для того чтобы быть эффективным, обходной маневр дол­жен быть замаскированным». Можно раскрывать трюки только после того, как они произвели желаемый эффект.

При сравнении данной терапевтической процессуаль­ности с той, что принята в традиционных психотерапевти­ческих подходах, представляется очевидным тот факт, что в нашей модели последовательность задаваемых целей вы­страивается в обратном порядке. Действительно, в боль­шинстве психотерапевтических подходов принимается предпосылка, согласно которой изменения вызываются в результате процесса постепенного осознания пациентом собственных проблем и причин, которые их вызвали: дос­тижение так называемого инсайта. В стратегической крат­косрочной терапии инсайт не предшествует изменению, а наоборот, следует за ним. Другими словами, в традицион­ных терапевтических подходах теоретические положения, относящиеся к изменению, основываются на эпистемоло­гической концепции прямолинейной причинной зависимо­сти и постепенности изменения, в то время как в краткос­рочной стратегической терапии теория изменения основа­на на эпистемологической концепции круговой причинной зависимости и прерывистости изменения. В силу подобно­го различия эпистемологических предпосылок, для тради­ционного подхода необходимо осознание пациентом манев­ров, используемых для достижения изменений, в то время как со стратегической и конструктивистской точки зрения такое осознание не только не является необходимым, но даже препятствует достижению целей, поскольку повыша­ет сопротивляемость системы к изменениям. Следствием данного эпистемологического различия становится опера­циональное различие, которое, по нашему мнению, в еще большей степени отличает стратегический подход от всех других форм терапевтического вмешательства. Как уже подробно описывалось в ранее опубликованных работах (Watzlawick, 1974; Нардонэ, Вацлавик, 2006), данные тео­ретико-прикладные утверждения являются прямым след­ствием применения современного развития эпистемологии и естественнонаучных исследований к области клиничес­кой психологи и психотерапии.

Если провести еще более детальное сравнение терапев­тических процедур, принятых в различных подходах, то можно заметить, что даже если различные подходы и при­меняют одни и те же техники, они используют их с различ­ными целями и в рамках различных стратегий именно в силу свойственных им теоретико-прикладных различий. В дан­ной работе мы намеренно ограничиваем подобное конст­руктивное сравнение между различными техниками, по­скольку мы хотим подчеркнуть тот факт, что наш подход на уровне техник и процедур использовал в качестве источ­ников другие теоретико-прикладные походы.

Далее мы проведем сравнение нашей терапевтической модели с каждой из наиболее известных традиционных форм психотерапии с точки зрения методологии.

С точки зрения исторической перспективы, первым сравнением должно было бы стать сравнение с терапевти­ческими моделями, основывающимися на понятиях интрапсихических процессов и на концепциях, разработанных в теории психоанализа. Однако нам кажется, что даже чита­телю-неспециалисту уже стало очевидно, что наша модель занимает теоретические и прикладные позиции, явно аль­тернативные позициям психоанализа во всех его формах. В силу этого мы считаем бесполезным проведение подоб­ного сравнения, поскольку оно оказалось бы лишь негатив­ным анализом теорий и процедур, принятых в психоанали­тических подходах.

Если соблюдать принцип исторической последователь­ности, то первым подходом, с которым может быть прове­дено сравнение особенностей терапевтического вмеша­тельства, является бихевиоризм.

При работе с тяжелыми формами страха стратегичес­кую краткосрочную терапию и бихевиоризм объединяет научная строгость модели и принятых в ней процедур, а так­же некоторые похожие техники терапевтического вмеша­тельства. Что касается научной строгости терапевтической модели, бихевиоризм стал, несомненно, первым подходом в психологии, разработавшим специфические формы те­рапевтического вмешательства при фобических расстрой­ствах (Wolpe, 1958-1973; Skinner, 1974; Bandura, 1974-1977). Исследователи и терапевты бихевиористского на­правления, вне всякого сомнения, первыми уделили должное внимание анализу эффективности терапевтичес­кого вмешательства. С технической точки зрения, в рам­ках нашей модели краткосрочной терапии фобических расстройств были переработаны и адаптированы некото­рые техники, возникшие в бихевиоризме, а именно:

а) отслеживание симптома, которое проводится нами в суггестивной манере;

б) постепенная десенсибилизация, которая в нашем слу­чае сопровождается техниками гипноза без введения в транс.

Некоторые другие техники, используемые в стратеги­ческой краткосрочной терапии, можно считать эволюци­ей техник, возникших в бихевиоризме. С операциональ­ной точки зрения, их отличие состоит в том, что в нашем случае используется коммуникация суггестивно-гипноти­ческого типа и личное влияние терапевта. В таком подходе, как бихевиоризм, который открыто заявляет свою «асеп­тику», подобные характеристики не предусматриваются (Sirigatti, 1975). Главным же отличием на операциональном уровне является уже упомянутое отличие, выражающееся в том, что бихевиористский подход в терапии фокусирует свое внимание на редуцировании реакций пациента на уг­рожающую ему действительность и на контроле над этими реакциями. Стратегическое же терапевтическое вмеша­тельство центрируется на изменении способов восприятия угрожающей действительности и на соответствующем из­менении поведенческих реакций фобического пациента. Стало быть, в первом случае имеет место «поверхностное» вмешательство на уровне реакций, во втором случае имеет место «глубинное» вмешательство, которое изменяет не только реакции, но и восприятие действительности, пре­допределяющее подобные фобические реакции.

Третьей исторически важной психотерапевтической моделью, с которой может быть проведено сравнение, яв­ляется терапия, ориентированная на пациента (Rogers, 1954). Как и в случае бихевиоризма, здесь имеет место об­щая для этих подходов черта — внимание к научной строго­сти вмешательства и к оценке результатов, хотя терапев­тами данного подхода и не было разработано специфичес­ких форм терапевтического вмешательства при обсессивно-фобических расстройствах. Тем не менее, здесь важно подчеркнуть, что в терапии, ориентированной на пациен­та, и в стратегической краткосрочной терапии большое внимание уделяется тому, чтобы расположить пациента к терапевтическому сотрудничеству и вызвать у него состо­яние эмпатии, хотя с этой целью и используются различ­ные техники. В первом случае используется техника зер­кального отражения по Роджерсу, во втором случае исполь­зуется техника суггестивно-гипнотического калькирова­ния стиля коммуникации пациента. Используя забавную игру слов, можно сказать, что подход Роджерса — это тера­пия, ориентированная на пациента, а стратегический под­ход — это терапия, ориентированная на терапевта. Имеет­ся в виду, что стратегический терапевт пользуется языком и перцептивно-реактивными характеристиками пациента для того, чтобы сознательно влиять на него с целью вызы­вать изменения, в то время как терапевт по Роджерсу зер­кально отражает пациента, стараясь избежать какого-то бы то ни было прямого влияния на него.

Чтобы сохранить хронологическую последовательность методологического сравнения, здесь нужно было бы посвя­тить хотя бы несколько страниц вкладу, внесенному гип­нотическим подходом в терапии Милтона Эриксона.

Однако ссылка на терапевтический стиль и на методи­ки Эриксона представляется излишней, поскольку имен­но они и являются первым выражением стратегического подхода в терапии.*

*В ряде других работ (Нардонэ, Вацлавик ,2006; Nardone, 1991) подроб­но обсуждался вопрос об эволюции стратегического подхода от пер­вых работ Эриксона до формирования модели стратегической крат­косрочной терапии 70-х годов и до разработки современной модели краткосрочной стратегической и конструктивистской терапии.

Кроме того, столь же важно провести теоретическое и методологическое сравнение между описанным нами стра­тегическим подходом и различными направлениями, суще­ствующими внутри системного подхода в психотерапии. С этой целью необходимо прежде всего принять во внима­ние тот факт, что стратегический подход в терапии являет собой эволюцию системного подхода в терапии, созданно­го знаменитой школой Пало Альто (Дон Д. Джексон, Дж. Хейли; В. Сатир; Д. Уикленд; П.Вацлавик и т.д.). Этой груп­пой исследователей-терапевтов были сформулированы первые системно-стратегические положения, из которых затем развились два основных направления стратегичес­кого подхода в терапии: краткосрочная терапия (Brief Therapy), разработанная в Институте психических иссле-

дований Пало Альто (Watzlawick, Weakland, Fisch, 1974) и подход, сформулированный Дж. Хейли в сотрудничестве с Монтальво, Минухиным, Маданесом в Институте Вашинг­тона (Madanes, 1981). Разработанная в процессе исследова­ния-вмешательства при обсессивно-фобических расстрой­ствах модель стратегической краткосрочной терапии пред­ставляет собой дальнейшую эволюцию этих стратегических моделей, особенно с точки зрения разработки стратегичес­кого плана терапевтического вмешательства для специфи­ческих проблем (Нардонэ, Вацлавик, 2006; Nardone, 1991). Стало быть, представляется очевидным происхождение на­шей модели из системного подхода. Говоря о системном под­ходе, мы подразумеваем только ту модель системной тера­пии, которая возникла и развилась в MRI Пало Альто. Если же относить к системному подходу, как это делается в обиль­но представленной литературе по данной тематике, широ­кий спектр всех направлений в семейной терапии, то в этом случае необходимо провести четкую теоретико-прикладную дифференциацию между этими подходами и нашей моде­лью. Первое различие, которое вызывается четко опреде­ленной теоретической предпосылкой, а не только приклад­ным аспектом, заключается в том, что в традиции «систем­но-семейной» терапии существует «отношенческое предубеждение» (по определению самих авторов подхода)*.

* Дж. Чеккин. Личное общение. — Ареццо, 1990.

Это означает, что отношения между членами семьи являют­ся основной причиной существования проблем, и, следова­тельно, возникает необходимость всегда устраивать тера­певтический сеттинг с присутствием всех членов семьи. С точки зрения стратегически-конструктивистского подхо­да устойчивое существование проблем задается, как мы уже неоднократно подчеркивали, способами восприятия и точ­кой зрения пациента на окружающую действительность, которая вынуждает его к так называемым нефункциональ­ным поведенческим реакциям на эту действительность. Эти поведенческие реакции являются предпринимаемыми па­циентом попытками решения проблемы. Кроме того, по на­шему убеждению, такие типы реакций или, как мы предпо­читаем их называть — взаимодействие между индивидом и окружающей действительностью, не может ограничивать­ся одним лишь взаимодействием между индивидом и други­ми людьми. Это взаимодействие должно быть представлено в виде сложной системы взаимозависимости между отноше­ниями, которые индивид переживает с самим собой, с дру­гими людьми и с окружающим миром.

Если внутри подобной системы взаимозависимых взаи­модействий хотя бы одна из трех пар действует в нефунк­циональной манере, это отражается на всей системе. Пред­ставляется очевидным, что здесь, по сравнению с традици­онной теорией семейного подхода к терапии, вводится элемент отношения индивида с самим собой. Тем самым внутрь системной модели отношений, которая противопо­ставляет себя интрапсихической «психодинамике» и не рассматривает интрапсихические процессы, вводятся кон­структивистский и когнитивный компоненты, которые, принимая во внимание эволюцию психологических иссле­дований и новые эпистемологические постулаты, больше не могут игнорироваться.

На строго операциональном уровне следует учитывать, что приведенная выше модель системы взаимозависимых отношений при ее применении к человеческой системе, переживающей кризис, позволяет обнаружить, какой из трех типов отношений может быть использован в рамках терапевтического вмешательства в качестве основного рычага, с помощью которого можно быстро и эффективно вызвать изменения внутри всей системы. В случае рассмат­риваемых нами обсессивно-фобических расстройств пред­ставляется очевидным, что наиболее выгодно фокусировать терапевтическое вмешательство на отношении индивида с самим собой. Как уже показывалось и пояснялось на при­мерах клинических случаев и в дифференциации модели терапевтического вмешательства по различным типам рас­стройств, отношения пациента с другими людьми и с окру­жающим миром изменяются благодаря изменениям, выз­ванным при помощи особых терапевтических обходных маневров в отношениях пациента с самим собой.

Все вышесказанное с явностью показывает, что наша модель значительно отличается от модели семейной тера­пии типом терапевтического сеттинга, который в нашем случае может быть индивидуальным, парным, семейным или смешанным, в зависимости от специфических особен­ностей каждой проблемы: здесь терапия приспосаблива­ется к проблеме, а не проблема приспосабливается к тера­певтической модели.

В случае терапии обсессивно-фобических расстройств исследование-вмешательство привело к разработке прото­кола вмешательства на индивидуальном уровне, который лишь непрямым образом является системным. Следующим теоретико-прикладным различием между нашей моделью стратегически-конструктивистской терапии и моделями се­мейной терапии является сознательное использование суг­гестивной коммуникации и внушения, заимствованных из традиций гипноза. Кроме того, не следует забывать, что боль­шинство существующих в данный момент подходов в семей­ной терапии (Andolfi, 1991; Cancrini, 1987; Selvini Palazzoli, 1989) берет начало в психоаналитическом подходе. Этими подходами вновь вводятся операциональные и эпистемоло­гические ограничения, характерные для модели, которая ос­новывается на концепции прямолинейной причинной зави­симости. Наша модель краткосрочной и стратегической те­рапии отличается от модели MRI, поскольку адаптация к итальянскому культурному контексту техник, присущих американскому контексту, привела к самым настоящим трансформациям клинического применения многих тера­певтических процедур. Стало быть, первое отличие выявля­ется на уровне различий в коммуникации и взаимодействи­ях с пациентом. Это отличие вызывается ярко выраженны­ми культурными различиями, существующими между двумя контекстами. Второе отличие заключается в исследованиях и последовательной разработке специфических протоколов для специфических психологических симптоматик. На тео­ретически-прикладном уровне данная разработка привела к ещё более оперативному переходу, с точки зрения продук­тивности, от общей теории формирования и решения про­блем (Watzlawick, 1974) к формулированию специфических концепций о функционировании психологических патоло­гий и об их решении в краткие сроки. Как и предыдущие работы, совершенные нашей группой, так и данная книга представляет собой эволюцию теоретико-прикладных фор­мулировок, изначально возникших в школе Пало Альто, в направлении исследований, посвященных изучению специ­фических систем с психологическими проблемами и реше­нию этих проблем с помощью стратегий, воспроизводимых по параметрам их эффективности и экономичности.

Нам остается сделать последнее сравнение нашей мо­дели с когнитивной психотерапией. Как в системном, так и в когнитивном подходе, внутри одной и той же теоретичес­кой ячейки существуют многие различные направления: келлиановские конструктивисты (Kelly, 1955), эволюцио­нисты в стиле Махоуни (1979), эмоционально-отношенческие терапии Эллиса (1981), когнитивно-бихевиористская психотерапия Бека (1985), а также авторы-когнитивисты, которые вновь вводят концепции и понятия психодинами­ческого типа. Представляется очевидным, что важно и не­обходимо провести методологическое сравнение с той час­тью когнитивных подходов, которые ориентируются на прямые вмешательства, направленные на быстрое исчез­новение симптоматики, а так же на когнитивное реструк­турирование личности пациента.

В то же время представляется решительно бесполезным сравнение нашей краткосрочной терапии, направленной на быстрое решение проблем, с теми направлениями в ког­нитивной психологии, которые, вновь обращаясь к психо­динамическим концепциям, тем самым вновь вводят свое­го рода недостаток внимания или равнодушие к экономич­ности вмешательства, направленного на борьбу с тяжелой симптоматикой пациента, и отдают свое предпочтение мед­ленной и постепенной когнитивной реконструкции паци­ента. Как уже упоминалось в третьей главе относительно оперативного уровня изучаемых в нашей работе проблем, при разработке нашей модели вмешательства в случае фо­бических расстройств были апробированы некоторые тех­ники, характерные для когнитивно-бихевиористского вме­шательства. На собственно стратегическом уровне крат­косрочная сфокусированная на проблеме терапия фунда­ментальным образом отличается от когнитивного подхода в терапии почти полной инверсией процессуальности вме­шательства. На практике, в когнитивном подходе продуци­рование изменений и решение проблемы достигается с по­мощью постепенного обучения пациента новым когнитив­ным схемам. Подобное обучение должно непременно прой­ти через процессы осознания. В нашей модели, наоборот, сначала при помощи обходных маневров, доброкачествен­ного обмана и т.д. производятся конкретные изменения в реальном опыте пациента при столкновении с ситуация­ми, вызывающими страх. После того как будет вызвано по­добное изменение, переходят к когнитивному реструкту­рированию и, следовательно, к приобретению пациентом новых перцептивных, когнитивных и поведенческих харак­теристик, имеющих отношение к проблеме. Для «когнитивиста» решение проблемы, связанной со страхом, паникой или фобией, является результатом постепенных изменений в когнитивной сфере пациента. «Стратегический» тера­певт приходит к решению проблемы того же типа с помо­щью применения тактик и техник, позволяющих обойти сопротивляемость пациента к изменениям. Это приводит последнего к переживанию конкретного опыта новых спо­собов восприятия и реакций в отношении страха. Из вы­шесказанного явствует, что, несмотря на общность эпис­темологической теории (конструктивизм, сложность ум­ственных процессов, круговая причинная зависимость) и многих терапевтических техник (реструктурирование, предписания поведения и т.д.), и несмотря на то, что эти две модели зачастую кажутся очень похожими, у них су­ществуют различия на уровне теории и прагматики изме­нения, которые определяют явные отличия в клинической практике. Кроме того, нельзя забывать, что в стиле комму­никации стратегического терапевта, ориентированном на сознательное и явно демонстрируемое личное влияние те­рапевта на пациента, используется язык гипноза и проце­дуры суггестивного типа, в то время как стиль коммуника­ции когнитивного терапевта ориентирован на изменения когнитивных характеристик пациента и на осознание. Ста­ло быть, терапевт-когнитивист пользуется рациональным, апеллирующим к сознанию пациента языком. Другими сло­вами, можно утверждать, что в краткосрочной стратегичес­кой терапии используется суггестивная и перформативная коммуникация (Austin, 1962; Spencer Brown, 1973), в то вре­мя как в когнитивной терапии используется указательный, описательный и объясняющий стиль коммуникации.

В заключение данной главы мы считаем необходимым подчеркнуть, что наша модель, как уже выявлялось приве­денным методологическим и процессуальным сравнением, опирается на теоретический плюрализм и на прагматику познания (Salvini, 1990), что делает ее эластичной и приспо­собляемой и в то же время позволяет избежать эклектизма и ригидной технократии.

Используя термины кибернетики, можно определить нашу модель как открытую систему, основанную на обоюдозависимом взаимодействии между теорией и прикладной практикой. Внутри этой системы соблюдается принцип самокоррекции на основании эффектов, произведенных вмешательством.

Эпилог

«ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ»

Как это принято для любого уважающего себя терапев­тического назначения, в нашем случае тоже представляет­ся уместным указание возможных «противопоказаний».

Представленный в книге тип терапевтического вмеша­тельства противопоказан такому пациенту