Эффективность и экономичность терапевтического вмешательства

Быть ни для чего не нужным — большое несчастье,

но еще большее несчастье —

быть нужным для всего.

Бадасар Грасиан

Оправданность модели терапевтического вмешательства

После того как мы изложили протокол терапевтическо­го вмешательства, нам представляется важным продемон­стрировать, каким образом данная терапевтическая модель смогла достигнуть столь значимых, а в некоторых аспектах и удивительных результатов с точки зрения эффективнос­ти и экономичности терапии.

С этой целью мы провели анализ результатов терапев­тического вмешательства, чтобы продемонстрировать тот факт, что результаты, достигнутые в вышеописанных слу­чаях, не являются случайными. Здесь необходимо предста­вить полученные эмпирическим путем результаты терапии, а так же статистическую обработку данных согласно мето­дикам, принятым в литературе, посвященной психологи­ческим исследованиям.

Мы уже упоминали, что если определенный тип терапев­тического вмешательства вызывает за короткий срок ре­альные и конкретные изменения в определенной проблем­ной ситуации, то тем самым подчеркивается ценность стра­тегии и присущих ей тактических приемов в терминах эффективности.

Параллельно с этим опыт терапевтического вмешатель­ства, решающего проблемы определенного типа, позволя­ет получить новые знания относительно этого типа проблем.

Кроме того, если, как это происходит в нашем случае, подобное воспроизведение результатов сохраняется при повторяющемся применении модели на статистически зна­чимой выборке субъектов, то из этого следует, что эта фор­мализованная стратегия терапевтического вмешательства является не только эффективной техникой, но и система­тичной и научной процедурой вмешательства в случае спе­цифических проблем.

Согласно эпистемологическим критериям современной науки могут считаться научными только такие модели, ко­торые обладают характеристиками эффективности, воспроизводимости и предсказуемости (Giannattasio, Nencini, 1983). Представленная нами модель основывается на раз­работке специфических тактик и техник для достижения специфических целей терапевтического вмешательства, при соблюдении последовательности его фаз. Эта модель не только показала себя эффективной и воспроизводимой, но она также обладает характеристикой предсказуемос­ти, поскольку процессуальность и процесс терапевтичес­кого вмешательства основываются на том, что для каждого единичного терапевтического хода предвидится ограничен­ное число возможных реакций пациента. В зависимости от реакции пациента на определенный терапевтический ход, в терапевтическом вмешательстве выбирается следующий специфический маневр. Говоря о процессуальности тера­пии, можно провести аналогию с танцем. В нашем случае терапевт и пациент, как пара танцоров в рамках заранее заданного сценария, взаимодействуют при помощи воз­можных шагов и ответных шагов.

«Стратегический» подход основывается на разработке стратегий (как это уже видно из самого названия), которые, по аналогии со стратегиями шахматной игры, предполага­ют предсказуемое планирование ходов. Тем не менее, по­добные стратегические планы можно подвергать измене­ниям во время игры, для того чтобы приспособить их с по­мощью специфических вариаций к возможным вариаци­ям самой игры.

Другими словами, используя терминологию Бейтсона, мож­но утверждать, что данная модель не только обладает собст­венными правилами и может быть запланированной, она так же обладает характеристикой самокоррекции этих правил.

Эффективность терапии

Вне всякого сомнения, одним из самых «колких» аспек­тов в психотерапии является оценка результатов, достига­емых как следствие терапевтического вмешательства.

Эта трудность объясняется тем, что различные школы психотерапии применяют различные критерии для опреде­ления эффективности терапии, что является неизбежным следствием различий в теоретико-прикладных подходах.

Например, в психоанализе по Фрейду вмешательство счи­тается эффективным, если оно приводит пациента к преодо­лению Эдипова комплекса. В психоанализе по Юнгу терапия будет эффективной в случае достижения личностной «инди­видуализации». Для бихевиориста терапевтический успех представлен «вырождением» поведенческих симптомов. Для семейного терапевта успех заключается в реорганизации се­мейной системы. В когнитивной психологии эффективность терапевтического вмешательства представлена изменения­ми в когнитивных структурах пациента. Для стратегического терапевта успех терапии заключается в решении проблемы, предъявленной пациентом, и в достижении целей, заданных в начале терапевтического вмешательства.

Различные теории личности предусматривают различ­ные цели для достижения. Эти различные задаваемые цели, в свою очередь, предусматривают отличающиеся друг от друга способы оценки результатов.

Как утверждал Эйнштейн, опять-таки именно «наше восприятие и наши концепции определяют наши наблю­дения». Другими словами, наши теоретические концепции относительно «человеческой натуры» определяют наши критерии оценки того, что представляют собой здоровье и болезнь, норма и патология, и, следовательно, определяют вытекающую из них концепцию «выздоровления» и тера­певтических целей. В рамках панорамы различных школ психотерапии существует много различных концепций «выздоровления» и много различных концепций терапев­тического вмешательства. Тем не менее, как сообщает Сиригатти (1988, 230), «кажется, что в настоящий момент дос­тигнуто некоторое согласие в определении эффективнос­ти терапевтического вмешательства. Терапия считается эффективной, если она приводит к улучшениям в симпто­матике, улучшениям в работоспособности, улучшениям в сексуальной сфере, улучшениям в межличностных отно­шениях, повышению способности к решению привычных психологических конфликтов, повышению способности к регулированию ежедневного стресса».

Как уже демонстрировалось в предыдущих работах (На­рдонэ, Вацлавик, 2006; Nardone, 1991), стратегический под­ход в терапии не опирается на теорию, описывающую кон­цепции нормальности и анормальности. Этот подход не опи­рается на какую-либо теорию о «человеческой натуре», описывающей в абсолютной форме характеристики этой натуры. Стало быть, речь идет о модели, которая не являет­ся «нормативной».

Стратегический подход опирается на философию кон­структивизма. Это философское течение основывается на идее о невозможности сведения человеческой природы и поведения к единственному, всеохватывающему описа­нию и объяснению; оно исследует способы достижения лучшей функциональности наших отношений с окружаю­щей нас действительностью. С точки зрения подобной тео­рии эффективность терапевтического вмешательства зак­лючается в решении специфической проблемы, предъяв­ляемой пациентом/пациентами.

В результате понятие «выздоровления» не рассматрива­ется нами как достижение гипотетического и невозможного состояния полного отсутствия проблем, она предусмат­ривает преодоление специфической проблемы, пережива­емой пациентом в данный момент и в данном контексте его личной жизни. Таким образом оценка результатов терапев­тического вмешательства находится в согласии с вышепе­речисленными критериями, удовлетворяющими исследо­вателей. В то же время следует напомнить, что никакое аб­солютное обобщение невозможно, и что нужно рассмат­ривать успех или неуспех терапии в зависимости от задан­ных целей. В силу этого успех вмешательства по окончании терапии будет измеряться реальным и окончательным ре­шением проблем, предъявленных пациентом, а именно: достижением согласованных вместе с ним целей вмеша­тельства. В нашем исследовании был использован следую­щий критерий эффективности.

Параметр № 1: эффективность терапевтического вме­шательства, продемонстрированная по завершении те­рапии. Речь идет об оценке заключительного эффекта те­рапии. Были ли достигнуты в конце терапии цели, задан­ные и согласованные с пациентом, обратившимся за помощью? Были ли решены проблемы, предъявленные па­циентом, и существуют ли они еще в конце терапии? Име­ло ли место смещение симптома?

Параметр № 2: эффективность терапевтического вме­шательства во времени. Сохранились ли достигнутые в конце терапии результаты по истечении времени или же имели место рецидивы? Появились ли расстройства, заме­щающие изначальные?

С этой целью проводилось отсроченное наблюдение пациента (follow-up) по прошествии трех месяцев, шести месяцев и двенадцати месяцев после окончания терапии. Подобные follow-up осуществлялись при помощи опроса не только самого пациента, но и его семьи или его партнера. Опрос структурировался в соответствии с перечисленны­ми Сиригатти (1998) критериями и в соответствии с целями, заданными и согласованными в начале терапевтичес­кого вмешательства.

Мы считаем клинический случай решенным, и, следо­вательно, терапевтическое вмешательство полностью ус­пешным только в том случае, когда к положительному исходу по параметру № 1 добавляется положительный ис­ход по параметру № 2. Другими словами, когда исчезнове­ние симптомов проблемы в конце терапии сохраняется во времени без появления рецидивов или симптомов, заме­щающих изначальные симптомы (Нардонэ, Вацлавик, 2006, 174).

Успех или неуспех терапии может иметь различные уров­ни, поэтому следует рассматривать не только категории «решенных или нерешенных» случаев, но и те ситуации, в которых было достигнуто также минимальное улучшение. Является важной оценка возможности ухудшения в резуль­тате терапии (Sirigatti, 1998, 221). Исходя из подобного ме­тодологического критерия, оценка результатов терапевти­ческого вмешательства проводилась по следующим пяти категориям.

«Решенные случаи — это случаи полного решения про­блемы к концу терапии и отсутствие рецидивов в течение одного года.

Случаи значительного улучшения — это случаи полной ремиссии симптома в конце терапии, с явным улучшением ситуации во время последующего наблюдения {follow-up), но также с присутствием спорадических и легких рециди­вов, тем не менее легко контролируемых.

Случаи незначительного улучшения — это случаи частич­ной редукции симптоматики в конце лечения, при этом во время последующего наблюдения пациенты заявляют о час­тых критических моментах и симптоматических рецидивах, хотя эти критические моменты и определяются пациентами как гораздо менее интенсивные, чем до начала терапии.

Случаи, оставшиеся неизменными — это случаи, в кото­рых лечение за десять сессий не привело к каким-либо из­менениям проблемной ситуации, представленной пациен­том. В этих случаях лечение было прервано на десятой сес­сии в силу убеждения, что если не удается ничего изменить за десять сессий, то очень маловероятно, что удастся до­биться изменений за более длительный период лечения.

Случаи ухудшения — это такие случаи, когда лечение привело к ухудшению ситуации пациента*».

*Дж.Нардоне, П.Вацлавик «Исскуство быстрых изменений: Краткос­рочная стратегическая терапия». М., 2006. С. 175.

По нашему мнению, помимо определения и измерения эффективности по каждой из возможных категорий, очень важной является и дифференцированная оценка терапев­тического вмешательства по типу предъявленных пациен­тами проблем. Это означает, что для лучшей оценки эффек­тивности терапевтической модели необходимо оценить, для какого типа проблем эта модель проявляет большую или меньшую эффективность, то есть произвести дифферен­цированную оценку эффективности.

С этой целью все данные, которые будут представлены в дальнейшем, были упорядочены не только на общем уров­не, но и на уровне различных категорий расстройств, опи­санных в предыдущих главах. Это означает, что оценка эф­фективности была дифференцирована по типам проблем, с которыми работали при терапевтическом вмешательстве.

Данная классификация, осуществленная на эмпиричес­кой основе для всех категорий расстройств, представлен­ных в работе, сравнима с классификацией, обычно исполь­зуемой в литературе, посвященной психологической и пси­хиатрической диагностике (DSM III R).

В заключение данного параграфа, посвященного крите­риям, которые мы использовали для измерения эффектив­ности терапевтического вмешательства, уместно заявить, что мы осознаем тот факт, что профессиональный исследо­ватель-экспериментатор вправе высказать свои сомнения по поводу этих критериев оценки. Говоря подробнее, в адpec описанной методологии может быть высказана следу­ющая критика:

а) Отсроченное наблюдение (follow-up) не проводилось исследователями, не входящими в состав Центра, в ко­тором осуществлялись терапевтические вмешатель­ства. Хотя они и не выполнялись самим терапевтом, их проводили сотрудники Центра.

б) При оценке эффективности не была соблюдена стро­гая процессуальность экспериментального исследо­вания с его контрольными группами и с его процеду­рой двойного слепого метода (double blind).

В то же время все опытные исследователи отдают себе отчет в тех сложностях, которые возникают в клинической обстановке при сугубо экспериментальных измерениях с помощью контрольных групп и двойного слепого метода. Это происходит потому, что мы здесь часто сталкиваемся с проблемами, связанными с профессиональной этикой, и с отказом пациентов подвергнуться эксперименту.

И наконец, учитывая тот факт, что в прикладной области психотерапии оценка результатов всегда сталкивалась с непреодолимой стеной защиты privacy, приводимая здесь оценка результатов терапии, по нашему мнению, должна считаться достаточно достоверной, хотя и с учетом некото­рых заявленных ограничений. В доказательство вышеска­занного не следует забывать тот факт, что каждый клини­ческий случай был полностью записан на видео, и что дан­ный материал не явился плодом воспоминаний или фантазий терапевта или же кинематографической режиссуры.

Подобное реальное документирование проведенной ра­боты от начала до конца терапевтического вмешательства позволяет выявить, помимо регистрации изменений, заяв­ленных пациентом или членами его семьи, также процес­суальную эффективность вмешательства, а именно: того, каким образом, переходя из одной фазы терапии в другую, заданные цели были достигнуты посредством заранее раз­работанных терапевтических маневров.