Начальная парентеральная терапия у больных

с острым неосложнённым пиелонефритом тяжёлой степени [21]

Рекомендации	УД	СР
Парентеральные фторхинолоны в регионах, где резистентность E. coli к ним составляет менее 10%	1b	B
Цефалоспорины III поколения в тех регионах, где встречаемость БЛРСпродуцирующих штаммов E. coli составляет менее 10%	1b	B
Аминопенициллины + ингибиторы В-лактамаз при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов		B
Аминогликозиды или карбапинемы в регионах, где встречаемость штаммов E. coli, резистентных к фторхинолонам и/или продуцирующих БЛРС, составляет более 10%	1b	В

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации. С этой целью назначают внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Схему в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объёма поражения и состояния больного. При показаниях в комплекс лечения включают эфферентные методы.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению [3].

Катетеризацию мочеточника (установку наружного или внутреннего стента) проводят при остром вторичном пиелонефрите в качестве не-

отложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения.

ЧПНС — один из основных методов отведения мочи при остром обструктивном пиелонефрите в стадии серозного воспаления. Нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. Она показана больным, которым необходимо относительно длительное дренирование почек. ЧПНС, так же как и установка внутреннего стента, даёт возможность избежать открытой операции у больных острым калькулёзным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3—4 нед) после проведения адекватной предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов (ДЛТ, эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции).

Показания к открытому оперативному лечению

Острый пиелонефрит в стадии гнойного воспаления.

Невозможность дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины.

Отрицательная динамика на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы. Объём операции:

■ люмботомия;

■ ревизия почки;

■ декапсуляция почки;

■ вскрытие гнойных очагов;

■ нефростомия.

По возможности удаление конкрементов из почки и из верхней трети мочеточника (если это существенно не увеличивает объём вмешательства).

Показания к нефрэктомии

■ Гнойное разрушение более 2/3 почечной паренхимы.

■ Признаки тромбоза почечных сосудов.

■ Множественные сливные карбункулы почки.

■ Гнойный пиелонефрит нефункционирующей почки.

■ Гнойный пиелонефрит у больного в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний) [3, 6, 7, 10—16].

Дальнейшее ведение

После купирования атаки острого пиелонефрита и нормализации анализов мочи показана длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами [2, 3, 6].

Необходимо обратить особое внимание на восстановление пассажа мочи. Проведение своевременной адекватной терапии воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей и половых органов часто позволяет избежать повторных атак пиелонефрита [3, 6].

Прогноз

Прогноз для жизни при остром пиелонефрите, как правило, благоприятный. Адекватная антибактериальная терапия и своевременные оперативные вмешательства практически всегда позволяют улучшить состояние больного. Однако у пациентов с особенно тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, а также при развитии токсического шока летальность остаётся высокой — около 20%.

Если острый пиелонефрит удалось полностью купировать, то прогноз для функции поражённой почки также оценивают как благоприятный. Однако не исключено развитие прогрессирующего нефросклероза, вероятность которого напрямую зависит от тяжести перенесённых инфекционно-воспалительных заболеваний [2, 3, 6].

ЛИТЕРАТУРА

1. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. — М.: Медицина, 1998.

2. Лоуренс Д. Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1991.

3. Маждраков Г., Попов Н. Болезни почек. — София: Медицина и физкультура, 1976.

4. Мухин Н.А., Тареева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек. — М.: Медицина, 1985.

5. Наточин Ю.В. Основы физиологии почек. — М.: Медицина, 1982.

6. Страчунский Л. С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. — М.: Боргес, 2002.

7. Тареев Е.М. Внутренние болезни. — М.: Медгиз, 1951.

8. Тареев Е.М. Клиническая нефрология. — М.: Медицина, 1983.

9. Тареева И. Е. Нефрология: руководство для врачей. — М.: Медицина,

2000.

10. Шейман Д.А. Патофизиология почки. — М.: Бином, 1997.

11. Шулутко Б.И. Нефрология 2002. Современное состояние проблемы. — СПб.: Ренкор, 2002.

12. Kellerman P. Perioperative care of renal patients // Arch. Intern. Med. — 1994. — Vol. 154. — P. 1674—1688.

13. Klahr S. Obstructive nephropathy // Kidney Int. — 1998. — Vol. 54. — P.

286—300.

14. Kucers A., Crowe S., Grayson M.L. et al. The Use of Antibiotics. — Oxford: Butterworth Heinman, 1997.

15. Kunin C.M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and Management. — Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997. — P. 419.

16. Naber K.G., Bergman B., Bishop M. C. et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections / Eur. Ass. Urol. — 2000. — P. 71.

17. Nosocomial and Health Care Associated Infections in Urology // Health Publication / K.G. Naber et al. (eds.). — Berlin, 2001. — P. 207.

18. Scholar E.M., Pratt W.B. The Antimicrobial Drugs. — 2nd ed. — Oxford University Press, 2000.

19. Urinary Tract Infections / T. Bergan (ed.). — Oxford, 1997. — P. 142.

20. Zsolt F. Hospital-acquired infections // Causes and Control. — London. — Philadelphia: Whurr. Publishers, 2002. — P. 289.

21. http://uroweb.org/nleadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf