Анестезия при операциях на органах брюшной полости

Перед анестезиологом возникают две главные проблемы в слу-
чае, когда ему приходится проводить обезболивание в экстренных
ситуациях:

1. Неподготовленность к наркозу: в желудке больных боль-
шое количество содержимого.

2. Состояние стресса, шока, обезвоживания с нарушениями
электролитного обмена, анемией.

Основными условиями адекватной анестезии при экстренных
операциях на органах брюшной полости являются следующие:

1) глубокая релаксация;

2) достаточный уровень анестезии;

3) предупреждение аспирации кислого желудочного содержи-
мого и возникновение синдрома Мендельсона.
Методом выбора является эндотрахеальный наркоз.
Местная анестезия оправдана лишь при некрупных операциях
типа аппендэктомии и грыжесечения.

Предоперационная подготовка.

Как правило, время для предоперационной подготовки ограни-
чено. В желудок вводят толстый зонд и отсасывают содержимое.
Зонд не вынимают до конца операции.

Премедикация— промедол, атропин.

Вводный наркоз. В операционной обязательно налаживают
капельницу для внутривенного вливания 5% раствора глюкозы,
крови, полиглюкина или физиологического раствора. Одновремен-
но больному дают дышать кислородом. Внутривенно вводят не-
большие дозы барбитуратов или эпонтол. Для предупреждения
мышечных фибрилляций, возникающих вследствие действия ли-
стенона, внутривенно вводят 3 мг тубарина, затем 80—100 мг ли-
стенона и сразу же после расслабления мускулатуры производят
интубацию трахеи, раздувая надувную манжетку. Главная опас-
ность экстренного наркоза — попадание содержимого желудка
при рвоте или регургитации в легочные пути (пища может задер-
живаться в желудке при перитоните до 24 ч).

Меры профилактики рвоты и регургитации:

1) введение зонда в желудок;

2) быстрый вводный наркоз;

3) положение Тренделенбурга;

4) интубация трубкой с манжеткой;

5) прием Селлика — надавливание на гортань в момент инту-
бации (рис. 10).

Поддержание наркоза. Наркоз производят закисью азота с
кислородом с добавлением небольших доз фторотана или лучше
внутривенно фентанила с дроперидолом. Расслабление мышц
поддерживается в течение всего времени фракционным введением
листенона.

Острая кишечная непроходимость быстро вызывает тяжелые
нарушения водно-электролитного и энергетического обмена. Она
тем тяжелее, чем выше уровень непроходимости.

Главными причинами тяжелого состояния у этих больных яв-
ляются:

1) гиповолемия вследствие пропотевания жидкости в просвет
кишечника и ее “секвестрации” там (иногда до 10 л);

2) гипокалиемия, так как концентрация этого электролита в
кишечном соке выше, чем в плазме крови (в сутки теряет-
ся до 4 г калия);

3) гипопротеинемия вследствие выхода плазмы в просвет ки-
шечника;

4) метаболический алкалоз при очень высокой непроходимо-
сти (потери кислого желудочного содержимого) и метабо-
лический ацидоз при более низкой непроходимости (потери
Н2СОз);

5) дыхательная недостаточность вследствие растяжения ки-
шечника азотом, повышение внутрибрюшного давления и
ограничение подвижности диафрагмы.
Поэтому при проведении анестезии при острой кишечной не-
проходимости главное внимание следует уделять устранению ги-
поволемии (переливание плазмы, кровезамещающих растворов)

Рис 10 Прием Селлика для предупреждения регургитации у
больных с полным желудком:

а — пищевод пережат между хрящами трахеи и позвоночником; б — пальцами правой руки надавливают на трахею в области щитовидного хряща

и обменных нарушений — ликвидации метаболического ацидоза,
гипокалиемии.

Важным лечебным мероприятием является кислородотерапия.
Кислород замещает в кишечнике азот, уменьшает объем кишеч-
ника и тем самым помогает бороться с дыхательной недостаточ-
ностью. По той же причине у больных с кишечной непроходи-
мостью противопоказан наркоз закисью азота, которая вследствие
лучшей растворимости вытесняет азот из кишечника и может уве-
личить его объем.

Перитонит. Главные патологические изменения при перитони-
те следующие:

1) тяжелые нарушения гемодинамики вследствие гиповоле-
мии, вызванной скоплением в брюшной полости жидкости,
выключенной из кровообращения, рвотой;

2) печеночно-почечная недостаточность;

3) нарушение дыхания, вследствие пареза диафрагмы;

4) нарушения электролитного баланса и КЩС крови.
Анестезии и операции должна предшествовать коррекция ука-
занных нарушений с помощью инфузионной терапии. Следует
учесть, что грамотрицательная флора и антибиотики широкого
спектра действия, применяемые, при лечении перитонита, усили-
вают действие мышечных релаксантов. Это может быть причиной
длительного апноэ после окончания наркоза.

Острый панкреатит. Патофизиологические изменения при этом тяжелом заболевании подобны изменениям при перитоните и ки-
шечной непроходимости. Они усугубляются:

1. Выраженным болевым синдромом, сопровождающимся вы-
бросом катехоламинов и ранним нарушением в системе
микроциркуляции.

2. Гипокальциемией, так как кальций расходуется на омыле-
ние жиров в некротизирующейся поджелудочной железе.
В сочетании с потерями хлора и калия (гипохлоремический
гипокалиемический алкалоз) это может вызвать тетанию,
острую сердечную недостаточность, нарушение свертываю-
щих и антисвертывающих систем крови.

При подготовке к анестезии и операции главное внима-
ние должно быть уделено:

1) устранению болевого синдрома с помощью наркотических
аналгетиков или перидуральной анестезии;

2) коррекции гиповолемии и электролитных нарушений;

3) применению ингибиторов полипептидов (трасилол, контри-

кал, ингитрил).

Во время анестезии следует избегать гипервентиляции, которая
может усугубить метаболический алкалоз.