Внутривенная местная анестезия

Препараты: растворы лидокаина 0,5%, цитанеста 0,5%.
Техника исполнения. Этот вид местной анестезии мо-
жет быть использован при операциях на конечностях, чаще в ам-
булаторной практике. Конечность обескровливается, накладывает-
ся жгут и внутривенно вводится анестетик в объеме около 40 мл
на руке и 80 мл на ноге. Анестезия наступает быстро и при сня-
тии жгута быстро исчезает. Из-за токсической реакции не реко-
мендуется снимать жгут раньше 15 мин. Этот способ дает хоро-
ший эффект на руке, на нижней конечности применяется редко.

Показания для проведения местной анестезии:

1) малая хирургия;

2) необходимость присутствия больного в сознании;

3) отсутствие анестезиолога, аппаратуры и квалифицированно-
го послеоперационного ухода;

4) диагностические и терапевтические процедуры;

5) недавний прием больным пищи;

6) высокая степень риска для общего обезболивания.

Противопоказания:

1) инфекция вблизи места инъекции;

2) лабильная нервная система;

3) оперативные вмешательства, требующие применения боль-
шой дозы местного анестетика, что может вызвать токсиче-
скую реакцию;4) повышенная чувствительность к местным анестетикам.

Осложнения местной анестезии могут быть разделены на
общие и местные. Особенности последних обусловлены видом
местного обезболивания.

Общие осложнения—отравление местными анестетиками наб-
людается при передозировке препаратов или повышенной чувст-
вительности (идиосинкразия) к ним.

При осложнениях легкой степени отмечаются в основном ва-
зомоторные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, та-
хикардия, холодный пот, бледность, расширение зрачков, иногда
угнетение дыхания.

При осложнениях средней степени бывают двигательное воз-
буждение, галлюцинации, рвота, судороги, дрожь, тахикардия, па-
дение артериального давления, нарушение дыхания.

При осложнениях тяжелой степени наблюдается резкое паде-
ние артериального давления, аритмия, учащение и замедление
пульса, резкое расширение зрачков, потеря сознания, остановка
дыхания. Если к раствору анестетика добавляется адреналин, то
может возникнуть реакция на его введение: бледность, частый ни-
тевидный пульс, беспокойство, гслозпая боль, тошнота, сердце-
биение.

Эти реакции, как правило, кратковременны, но во избежание
тяжелых сердечно-сосудистых нарушений необходимо предвари-
тельно исключить сердечно-сосудистую патологию и повышенную
чувствительность к адреналину.

Профилактика и лечение осложнений, связанные с действием
местных анестетиков:

1) при возбуждении ЦНС—вводятся внутривенно барбитура-
ты (гексенал, тиопентал натрия), седуксен;

2) при спазме мозговых сосудов больному придается положе-
ние Тренделенбурга, можно дать вдохнуть 2—3 капли амил-
нитрита;

3) при угнетении дыхания проводится искусственная вентиля-
ция легких и оксигенотерапия;

4) при гипотонии вводят хлорид кальция, мезатон, эфедрин,
переливают кровь, полиглюкин, 40% раствор глюкозы;

5) при гипертензии вводят 5% раствор серно-кислой магнезии
внутримышечно;

6) при внезапной остановке сердца начинают массаж сердца,
искусственную вентиляцию легких, вводят внутрисердечно
адреналин, хлористый кальций, атропин, бикарбонат нат-
рия.
КЛИНИКА ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

наркоз

аналгезия релаксация

упрвл.обменом управл.дыханием

управление

кровообращением

Рис.7 Компоненты общего обезболивания (по И.С.Жорову, 1961г.)

Общее обезболивание—обратимое состояние торможения центральной нервной системы, которое сопровождается потерей сознания (наркоз) и болевой чувствительности (аналгезия), расслаблением мускулатуры (миорелаксация) и частичным угнетением рефлексов (арефлексия). Следовательно, общее обезболивание можно рассматривать как совокупность нескольких компонентов, каждым из которых анестезиолог направленно управляет (рис. 7).

Компонентами анестезии являются:

1. Наркоз (выключение сознания больного) достигается введением наркотических веществ.

2. Аналгезия (устранение нейровегетативных и нейроэндокринных реакций на боль)— введением аналгетиков и применением местной анестезии.

3. Миорелаксация (обездвиживание и расслабление мышц) наступает при использовании больших доз наркотических веществ или миорелаксантов, широко применяемых в настоящее время.

4. Поддержание адекватного газообмена возможно при:

а) управлении внешним дыханием или вспомогательной вентиляции легких;

б) искусственном повышении содержания кислорода в крови в
результате кислородной терапии или гипербарической оксигенации;

в) снижении потребностей организма в кислороде вследствие
искусственной гипотермии;

г) обеспечении свободной проходимости дыхательных путей с
помощью устранения западания языка, интубации, трахеостомии.

5. Поддержание адекватного кровообращения достигается:

а) управляемой гипотонией (введение ганглиоблокаторов);

б) экстракарпоральным кровообращением;

в) восполнением дефицита ОЦК (переливание крови и крове-
заменителей) ;

г) предупреждением вазоконстрикции и нарушений микроцир-
куляции (адренолитические вещества);

д) предупреждением угнетения функции миокарда (сердечные
гли коз иды).

6. Регуляция обменных процессов — предупреждение кислород-
ного голодания, обеспечение адекватного водно-электролитного

Pile. 8 Схема течения эфирного наркоза по Гведелу (И С. Жо-
ров)

обмена, энергетических потребностей организма, предупреждение
нарушений терморегуляции.

Возникающая при этом клиническая картина достаточно слож-
на и требует постоянного и четкого контроля за состоянием боль-
ного. Клиническое течение наркоза с применением различных нар-
котических веществ имеет определенные отличия. Но наряду с
отличиями у всех видов наркоза есть общие черты, называемые
стадиями, которые наиболее четко выражены при наркозе эфиром.
Различают 4 стадии наркоза: I—стадия аналгезии, II—стадия
возбуждения, III—хирургическая стадия, IV—стадия пробужде-
ния (рис. 8).

Оценка глубины наркоза

Определение глубины наркоза основывается на оценке следую-
щих клинических признаков: глазных симптомов, характера дыха-
ния, показателей гемодинамики, тонуса мышц, окраски и влажно-
сти слизистых оболочек и кожных покровов.

Глазные симптомы. К ним относятся непроизвольная
подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс, реакция зрачка
на свет. Эти рефлексы связаны с глазодвигательным центром про-
долговатого мозга, расположенным вблизи центров дыхания и
кровообращения, поэтому с их помощью можно косвенно судить
о степени угнетения дыхания и сердечной деятельности,

В I стадии зрачки нормальной величины; во II стадии зрачки
расширены, реакция на свет сохранена, роговица влажная; в
IHi-2 стадии зрачки обычных размеров или слегка сужены, рого-
вичный и световой рефлексы ослаблены, роговица влажная, исче-
зают непроизвольные движения глазных яблок; в Шз стадии
зрачки начинают расширяться, роговичный и световой рефлексы
полностью отсутствуют.

При углублении наркоза зрачки остаются предельно расши-
рены, роговица тусклая и сухая.

По состоянию глазных рефлексов можно выделить 4 уровня
III хирургической стадии наркоза:

1-й уровень движения глазных яблок;

2-й уровень роговичного рефлекса;

3-й уровень расширения зрачка;

4-й уровень паралича глазных рефлексов, при котором наблю-
дается полное угнетение диафрагмального дыхания.

Дыхание. При оценке дыхания следует учитывать участие
межреберных мышц и диафрагмы, частоту и глубину дыхания.

В I—II стадиях дыхание характеризуется нарушением ритма с
периодами задержки, сменяющимися углубленными и учащенны-
ми вдохами;

в III1 стадии дыхание становится ровным, глубоким и несколь-
ко учащенным. Продолжительность вдоха и выдоха одинакова.
В дыхании участвует межреберная мускулатура и диафрагма;

в III2 стадии дыхание остается ровным и спокойным, но более
редким и поверхностным;

в Ill3 стадии появляются признаки ослабления реберного ды-
хания. Ритм дыхания ровный, учащенный, но вдохи порывистые
и короче, чем выдох. Глубина вдоха уменьшается. Появляются
трахеадьные рывки, симптомы ослабления дыхательной мускула-
туры;

в III4 стадии межреберное дыхание прекращается. Диафраг-
мальное дыхание становится более резким, толчкообразным и по-
верхностным. Экскурсии грудной клетки исчезают. Дыхательные
рывки трахеи ярко выражены. Появляются признаки сердечно-
легочной недостаточности.

При углублении наркоза все симптомы нарастают и наконец
наступает остановка дыхания и вслед за ней остановка сердца.

Показатели г е м од и н а м и ки.

I—II стадии наркоза—артериальное давление и частота пуль-
са повышаются.

III1-2 стадия—артериальное давление и пульс нормализуются.

III3-4 стадия—артериальное давление постепенно снижается,
пульс учащается.

При углублении наркоза артериальное давление и пульс не оп-
ределяются. Наступает паралич сердечно-сосудистой деятельности.

Состояние тонуса мышц. Под влиянием наркоза наб-
людается закономерная последовательность выключения мускула-
туры. Сначала выключаются мышцы лица, затем конечностей.
Вслед за ними выключаются межреберные мышцы. Последней
парализуется диафрагма. Восстановление активности скелетной
мускулатуры идет в обратном направлении. Поэтому в конце нар-
коза нередко при полностью восстановленном дыхании наблюда-
ется вялость челюстно-лицевой мускулатуры.

Состояние кожных покровов и слизистых обо-
лочек. При гладком течении наркоза кожа розовая и сухая,
а слизистые оболочки розовые и влажные. С углублением наркоза
до стадии III4 кожные покровы становятся сначала бледно-серы-
ми, а затем цианотично-серыми, что указывает на тяжелые нару-
шения периферического кровообращения. При продолжительных
наркозах обычно появляется умеренная бледность кожных покро-
вов.

Более точное определение глубины наркоза основывается на
оценке электроэнцефалограммы (ЭЭГ) (рис.9).

Клиническим стадиям глубины наркоза соответствуют следую-
щие ЭЭГ признаки. Стадии аналгезии и возбуждения характери-
зуются усилением биоэлектрической активности мозга с возникно-
вением бета- и гамма-ритма, с повышением амплитуды колебаний.
Стадия IIIi характеризуется наличием бета- и гамма-волн, на фо-
не которых появляются тета-волны с высоким электрическим по-
тенциалом.

Стадии III2 соответствует дельта-ритм с высоким потенциалом. Стадая III3 характеризуется появлением коротких периодов угне-
тения биоэлектрической активности мозга.

Следует отметить, что гипоксия, гиперкапния и выраженная ги-
потония влияют на форму ЭЭГ.

Практически анестезиолог должен уметь ответить на 4 основ-
ных вопроса:

1. В сознании ли больной?

2. Можно ли начать операцию?

S. Не слишком ли поверхностный наркоз?

4. Не слишком ли глубокий наркоз?

Рис. 9. Клинические стадии эфирного наркоза и соответствующие им ста-
дии ЭЭГ (по С. Н. Ефуни):

а — ЭЭГ до начала наркоза; б—стадия электрической гиперактивности: в —стадия смешанных волн, г-—стадия однородных волн; д—-стадия немых электриче-
cкиx зон: е — стадия полного угасания биотоков мозга

При поверхвостном наркозе без миорелаксантов наблюдается:

1) умеренное ули обильное слезотечение;

2) сохранение реакции зрачка на свет;

3) учащенное неритмичное дыхание;

4) возможность внезапной остановки дыхания;

5) симптомы лариггоспазма;

с) учгщение пульса, подъем артериального давления;

7) непроизвольные движения рук и ног;

8) бледная, холодная, влажная кожа.

При проведении нарксза эндотрахеальным способом с приме-
нением миорелаксантов последние полностью расслабляют муску-
латуру, выключают дыхание ч тем самым почти все рефлекторные
реакции. Однако ряд признаков позволяет правильно оценить глу-
бину наркоза:

1) артериальное давление и пульс—важнейшие показатели со-
стояния больного при проведение комбинированного наркоза с
миорелаксантами;

2) при окончании действия миорелаксантов возникают подер-
гивания пальцев, сокращения мимических мышц лица;

3) выпячивание кишечника через рану говорит о том, что рас-
слабление мышц недостаточно;

4) при проведении искусственной вентиляции легких повыше-
ние сопротивления на вдохе зависит от недостаточного расслаб-
ления мускулатуры;

5) наличие слезотечения свидетельствует о поверхностном нар-
козе.

Необходимо помнить, что не для всех этапов операции глубина
наркоза может быть достаточной: во время травматичных момен-
тов (потягивание за брыжейку кишки, манипуляции в области
рефлексогенных зон и т. д.) наркоз может оказаться поверхност-
ным и его следует углубить.

При чрезмерно глубоком наркозе наблюдается:

1) исчезновение слезотечения;

2) расширение зрачка;

3) поверхностное, неритмичное дыхание или отсутствие его;

4) отсутствие мышечного тонуса;

5) снижение артериального давления, учащение пульса, глухие.
тоны сердца;

6) серо-цианотичный цвет кожных покровов.

Кроме клинических признаков для оценки состояния больн^⁰
во время операции следует учитывать результаты данных элеуР⁰"
кардиографии (ЭКГ), центрального венозного давления (ЦВД).
измерения кровопотери и исследования кислотно-щелочн^^{0 со-}
стояния (КЩС) крови.

ЭКГ — при проведении ЭКГ-контроля могут быть рлявлеиы
возможные изменения автоматизма, возбудимости, ритмичности,
проводимости миокарда и признаки его ишемии. гипр^ия и ги-
перкапния вызывают нарушения сердечного ритма за^^ прямо-
го и рефлекторного действия на миокард. Угнетение дыхания при
барбитуровом наркозе сопровождается снижением вольтажа зуб-
ца Т и смещением сегмента S—Т.

ЦВД — очень важный метод оценки кровообращения особенно
при экстренных операциях. ЦВД зависит от многих причин (объ-
ема циркулирующей крови — ОЦК, периферического тонуса сосу-
дов, сердечной деятельности, вентиляции легких и т.д., поэтому
имеет значение не абсолютная его величина, а ее изменения. При
острой сердечной недостаточности и при избыточном введении
жидкости ЦВД возрастает, при гиповолемии и периферическом
коллапсе снижается.

Определение кровопотери. Клинические признаки невосполнен-
ной кровопотери следующие:

1) ослабление сердечных тонов, слабый частый пульс;

2) внезапное снижение артериального давления;

3) снижение ЦВД;

4) бледность слизистых оболочек и конъюнктивы;

5) отсутствие мочеотделения;6) длительное восстановление адекватного спонтанного дыха-
ния после наркоза.

Величину кровопотери можно определить методом взвешива-
ния салфеток и тампонов, пропитанных кровью, по формуле:

Кровопотеря= вес салфеток/2+25% веса салфеток/2+количество крови в отсосе+вес удаленного органа.

Недостаток метода — его небольшая точность, но
в экстренных ситуациях он вполне допустим.

По данным исследования КЩС крови, во время (операции ане-
стезиолог может судить об адекватности искусственной вентиля-
ции легких или спонтанного дыхания, а также о возможных сдви-
гах метаболического характера.

ГлаваV
ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Под осложнением следует понимать потерю управляемости
анестезией, создающую непосредственную или потенциальную
угрозу для жизни больного. Причинами осложнений могут быть
неисправности наркозной аппаратуры, ошибки анестезиолога,
вредные действия наркотических веществ, чрезмерное углубление
наркоза, недостаточная оценка состояния и предоперационная
подготовка больного, сопутствующие заболевания.

Осложнения происходят чаще всего при вводном наркозе и во
время пробуждения больного.