Антидеполяризующие релаксанты

Тубокурарин хлорид (тубарин) — первый релаксант. примененный в анестезиологической практике и остающийся до сих пор одним из лучших препаратов. При внутривенном введении в дозе 25—30 мг (0,4—0,5 мг/кг) полная релаксация без фибрилляции мышц наступает через 3—5 мин и длится 30—40 мин. Повторные дозы тубарина оказывают более сильное действие, поэтому они должны быть уменьшены в 2—3 раза. Значительная часть тубарина выводится из организма почками, в связи с чем его не следует применять при нарушении выделительной функции почек. Существенного влияния на организм не оказывает. Кратковременное и незначительное снижение артериального давления связано с ганглиоблокирующим эффектом. Эфир, и особенно фторотан, усиливают его действие.

Положительные свойства:

1) длительность действия зависит от дозы препарата;

2) улучшение течения наркоза в связи с ганглиоблокирующим эффектом (уменьшение проведения болевых импульсов);

3) имеет надежный антидот—прозерин.

Отрицательные свойства:

1) гистаминогенное действие, что может привести к аллергическим реакциям;

2) длительность дейгтзия 40 мин, в связи с этим его нельзя применять при непродолжительных операциях;

3) усиление действия тубарина при внутрибрюшном введении антибиотиков (канамицин, стрептомицин).

Показания к применению:

необходимость поддержания длительного расслабления мускулатуры во время оперативных вмешательств.

Панкурониум бромид (павулон)— стероидный мышечный релаксант, не обладающий гормональной активностью. При внутривенном введении 4—6 мг (0,05—0,07 мг/кг) продолжительность релаксации составляет 40—50 мин. Повторно используют дозы в 2 раза меньше. Не оказывает существенного влияния на гемодинамику. Антидотом его является прозерин. Применение его показано в период поддержания наркоза, особенно у больных с повышенным операционным риском.

Глава II

НАРКОЗНАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ АППАРАТУРА

НАРКОЗНАЯ АППАРАТУРА

В настоящее время в большинстве случаев ингаляционный наркоз проводят с помощью специальных аппаратов. Большинство из них, несмотря на различие в конструкциях, состоит из четырех частей: 1) баллонов с редукторами; 2) дозиметра для газообразных веществ; 3) испарителей для летучих наркотических веществ;

4) дыхательной системы.

В баллонах содержатся газы, которые применяются при наркозе: кислород — под давлением 150 атм, закись азота — под давлением 50 атм и циклопропан — под давлением до 6 атм. Баллоны окрашены в различные цвета: для кислорода (объемом 40 или 10 л) —в голубой, для закиси азота (объемом 10 л) —в серый и для циклопропана (объемом 2л) —в красный.

При переходе из баллонов в аппарат давление кислорода и закиси азота с помощью редуктора снижают до 3—4 атм. Количество кислорода, находящееся в баллоне, можно определить по поазаниям манометра на редукторе. Для того чтобы рассчитать, достаточно ли в баллонах кислорода для проведения наркоза, нужно объем баллона умножить на давление. Результат соответствует количеству газообразного кислорода в литрах. Пример. В 10-литровом баллоне давление на редукторе равно 100 атм. Следовательно, всего в баллоне 100 х 10 = 1000 л кислорода.

Для закиси азота применяют незамерзающие ребристые редукторы. Так как закись азота в баллонах находится в жидком состоянии, то показания манометра будут постоянны независимо от количества закиси азота — до 50 атм. Для того чтобы определить количество закиси азота в баллоне, его надо взвесить.

Циклопропан находится в баллонах под давлением до 6 атм, поэтому для него редуктора не требуется.

Дозиметры. Для дозированной подачи кислорода, закиси азота и циклопропана эти газы после редуктора по резиновым или металлическим шлангам проходят через дозиметры, которые точно показывают, сколько литров в минуту подается через аппарат. Обычно применяются поплавковые дозиметры, рассчитанные на 1—10 л/мин для закиси азота и кислорода, для циклопропана — на 100—750 мл/мин. Подъем поплавка до желаемого деления регулируют поворотом вкнта, что показывает, сколько данного газа поступает в наркозный аппарат.

Испарители. Дозированная подача жидких наркотических веществ осуществляется при помощи испарителей, в котпых эти вещества испаряются и уже в виде паров вдыхаются больным. Можно указать два основных типа испарителей: 1) простейшие испарители, позволяющие подавать наркотик, чаще эфир, только в приблизительно известной концентрации. Концентрация наркотика при работе с этим испарителем зависит от многих факторов:

температуры воздуха, падения температуры испаряющегося наркотика, количества налитого наркотика, величины газотока и т. п. Именно по этим причинам анестезиолог, дозируя наркотик, должен прежде всего ориентироваться на клинические признаки глубины наркоза; 2) термокомпенсированные испарители, у которых наряду с дозирующими кранами имеются тепловые водяные бани или автоматические устройства, нивелирующие влияние изменяющейся температуры жидких наркотиков и внешних температур. Испарители такого типа градуируются не в условных единицах, а в объемных процентах. Эти испарители применяются для более мощных наркотических веществ, таких как фторотан, метоксифлюран.

Дыхательная система наркозного аппарата обеспечивает подачу газонаркотической смеси от дозиметров и испарителей в дыхательные пути больного и выведение из легких выдыхаемой смеси. Дыхательная система может быть двух основных типов: без реверсии и с реверсией газов.

А. Система без реверсии газов состоит из шланга, дыхательного мешка и специального клапана, расположенного непосредственно на адаптере, соединенном с лицевой маской или эндотрахеальной трубкой. Этот клапан препятствует обратному поступлению в аппарат выдыхаемых газов и обеспечивает выброс газов полностью в атмосферу (рис. 2).

При этой системе наркоз можно проводить по открытому и полуоткрытому контуру с помощью аппаратов ЭМО, “Наркон”, “Трилан”.

Наркоз по открытому контуру — это наркоз парами какого-либо жидкого наркотика в смеси с атмосферным воздухом. Наркотическая смесь поступает в аппарат прерывисто из атмосферы в ответ на дыхательные усилия больного или на расширение дыхтельного меха (управляемое дыхание), выдыхаемый газ полностью выбрасывается в атмосферу. Простейшим примером введения наркоза по открытому контуру является наркоз с помошью маски Эсмарха.

Наркоз по полуоткрытому контуру. При этом способе примняются как жидкие, так и газообразные наркотические вещества в смеси с кислородом. Введение газонаркотической смеси изолировано от окружающей атмосферы, газы для формирования дыхаельной смеси поступают непрерывно из баллонов, выдыхаемый газ полностью выбрасывается в атмосферу.

Клапан

Ч

Маска

Дыхaтельныи мешок

Рис 2 Полуоткрытая дыхательная система

Достоинства системы без реверсии газов:

1) отсутствует возможность накопления углекислоты в аппарате;

2) точность концентрации вдыхаемого больным наркотическго вещества;

3) низкое сопротивление аппарата;

4) отсутствие проблемы антисептики аппарата.

Недостатки системы без реверсии газов:

1) большой расход кислорода и наркотических веществ;

2) загрязнение воздуха операционной, повышенная опасность

взрыва;

3) большая потеря влаги и тепла больным.

Показания к применению:

1) по открытому контуру наркоз проводится при отсутствии

баллонов с кислородом;

2) полуоткрытый контур наркоза особенно показан у детей;

3) при аутоаналгезии.

Б. Система с реверсией газов подразделяется на

циркуляционную и маятниковую.

Циркуляционная дыхательная система состоит из шлангов, проводящих вдыхаемую и выдыхаемую газонаркотическую смесь, клапанов вдоха, выдоха и предохранительного клапана адсорбера с химическим поглотителем углекислоты, адаптера от шлангов к маске или эндотрахеальной трубке, дыхательного мешка и испарителя в круге или вне круга циркуляции (рис. 3). При этой системе наркоз можно проводить по полузакрытому и закрытому контурам.

Клапан

Газ о/т? дозиметре/Е\ Пациент

Knc-'^ciH бдоха

Рис. 3. Циркуляционная дыхательная система:

а — испаритель внутри системы циркуляции; б — испаритель вне системы циркуляции

Наркоз по полузакрытому контуру. Выдыхаемый воздух частично выбрасывается в атмосферу либо через приоткрытый клапан выдоха на адаптере, либо через предохранительный клапан на самом аппарате. Наличие реверсии газов требует принятия специальных мер, обеспечивающих удаление С02 из вдыхаемой смеси газов. Для этого в адсорбер насыпают гранулированный химичский поглотитель углекислоты. Одна порция химического поглотителя рассчитана на 2 ч работы. Необходимо перед каждым наркозом наполнять адсорбер свежим поглотителем. При полузакрытом контуре, как и вообще в системе с реверсией газов, вдыхаемая концентрация существенно отличается от концентрации испарителя.

При этом вдыхаемая концентрация наркотика может быть либо выше, либо ниже концентрации испарителя, что зависит от степени поглощения наркотика организмом, от величины газотока и вентиляции, а для жидких наркотиков— и от расположения испарителя в круге или вне круга циркуляции.

При закрытом контуре весь вдыхаемый больным воздух поступает обратно в аппарат и потом повторно вводится в легкие больного. Для обеспечения такого условия приток свежего газа должен быть таким малым (до 1 л/мин), чтобы только восполнить то количество кислорода и наркотика, которое было поглощено организмом, так как если газоток будет большим, то это приведет к стравливанию смешанного газа, т. е. к полузакрытому контуру. При наркозе по закрытому контуру чрезвычайно большое значение имеет полноценная адсорбция углекислоты химическим поглотителем. Для наркоза по закрытому и полузакрытому контурам
при циркуляционной системе могут быть использованы аппараты:

“Наркон-П”, “Полинаркон” (СССР), “Хирана-6” (ЧСФР), “Бойл” (Англия), “Спиромат” (ФРГ) и др.

Достоинства системы с реверсией газов:

1) расход кислорода и наркотика минимальный, потеря тепла и влаги небольшая;

2) меньшее загрязнение наркотическими парами и газами воздуха операционной.

Недостатки системы с реверсией газов:

1) необходима стерилизация всей дыхательной системы;

2) обязательно использование химического поглотителя углекислоты. При случайном использовании поглотителя плохого качества возникает опасность накопления углекислоты;

3) трудно определить концентрацию вдыхаемого наркотического вещества.

Показания к применению:

полузакрытый способ проведения наркоза в настоящее время наиболее употребителен. Закрытый контур используется редко, только при необходимости быстро углубить наркоз. Маятниковая система состоит из шланга и специального адаптера, к которому присоединены адсорбер, дыхательный мешок и маска. Выдыхаемый газ частично выбрасывается в атмосферу через клапан адаптера, частично возвращается в дыхательный мешок через адсорбер и повторно поступает к больному по этому же пути (рис. 4).

Разновидностью маятниковой системы является так называемая система Мэджилла—Мейплсона, или маятниковая система без адсорбера. При этом наркоз ведут по полузакрытому контуру с газтоком, равным или превышающим по величине минутный объем вентиляции больного.

Достоинства системы:

1) минимальное сопротивление дыханию;

2) небольшие потери тепла и влаги;

3) мертвое пространство крайне незначительно.

Недостатки маятниковой системы:

1) быстрый перегрев и истощение поглотителя;

—"х	\	\	-тИ	о'?? a '-i.
^——У—			Л	i
^ дсорбвр			л/о	ска

Дыхательныи
мешок

Рис. 4. Маятниковая дыхательная система

2) при работе без адсорбера загрязнение воздуха операционной.

Чрезвычайно низкое сопротивление дыханию делает эту систему показанной для применения у детей.