Схемы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ
С появлением схем высокоактивной противоретровирусной терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп) их стали использовать в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ, поскольку теоретически они должны быть более эффективны, чем химиопрофилактика по схеме монотерапии (лечение одним препаратом), эффективность которых была доказана. В частности доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 70%): Зидовудин - перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 недель. Рекомендовано в соответствии с приказом МЗ РФ N 170 от 16.08.94 г. Данная схема химиопрофилактики может быть использована в качестве альтернативной при невозможности применения более интенсивной схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его рекомендуется заменить на Фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки).
Схемы высокоактивной противоретровирусной терапии, рекомендуемые для проведения химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ
Основная схема:
Лопиновир/ритоновир по 3 капсулы 2 раза в сутки + зидовудин по 0,3 2 р. в сутки + ламивудин по 0,15 2 раза в сутки (предпочтительно использовать комбинированную форму зидовудин/ламивудин).
При невозможности своевременного начала основной схемы (в том числе непереносимость препаратов, входящих в основную схему, или наличие противопоказаний к ним) применяются альтернативные схемы. В качестве альтернативной может быть использована любая схема высокоактивной противоретровирусной терапии, включающая в себя ингибиторы протеазы ВИЧ.
При развитии непереносимости одного из препаратов осуществляется его замена в соответствии с общими правилами, описанными в руководствах по противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.
Для схем, включающих в себя ненуклеозидные ингибиторы обратной транкриптазы ВИЧ, существуют некоторые ограничения.
Особенность применения эфавиренза.
Поскольку эфавиренз обладает тератогенным действием, он противопоказан в первом триместре беременности. Его не рекомендуется назначать беременным и женщинам детородного возраста.
Особенность применения невирапина.
Поскольку повторное использование невирапина у людей с нормальным уровнем CD4 лимфоцитов в крови может привести к развитию угрожающих жизни побочных эффектов (некроз ткани печени), его применение в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ не рекомендуется. Если другие противоретровирусные препараты отсутствуют, допустим однократный прием невирапина с последующим началом терапии по другой схеме.
При назначении химиопрофилактики проводятся исследования крови медработника для возможной последующей коррекции схемы терапии:
- биохимическое (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT);
- клиническое (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы, лейкоцитарная формула);
- тест на беременность.
Поскольку срок начала химиопрофилактики может иметь решающее значение, если в наличии имеются не все лекарственные препараты, необходимые для составления полноценной схемы терапии, предпочтительнее назначить хотя бы один препарат, а остальные добавить позже.
Медицинский работник после эпизода аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться не менее 12 месяцев.
Оформление аварийных ситуаций
- О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю.
- Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве.
- По факту травмы заполняется журнал "По учету травматизма" и составляется "Акт эпидрасследования" причины травмы и связи причины травмы с исполнением своих служебных обязанностей.
Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у специалиста Центра СПИДа по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный врач по больнице. - О факте травматизма следует доложить в Центр СПИД и ЦГСЭН.
- Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми на уровне федерального правительства и субъектов Федерации.
Оформлять документацию в случае аварии целесообразно по прилагаемой схеме:
Регистрация аварии в журнале аварий:
Форма N 1
Дата ___/___/____/, время _____ ч. _____ мин.
Ф.И.О. медработника ______________________________________________
Должность медработника ___________________________________________
Проводимая манипуляция __________________________ краткое описание
аварии _________________________________________ предпринятые меры
__________________________________________________________________
подпись зав. подразделения (в ночное время дежурного и
ответственного врача) ____________________________________
подпись старшей мед. сестры ___________________________________
Форма N 2
Данные о пациенте, при оказании помощи которому произошла авария:
Ф.И.О. ___________________________________________________________
дата рождения ___/___/____/
адрес ____________________________________________________________
телефон __________________________________
ВИЧ-статус:
1. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден
- дата подтверждения
- стадия ВИЧ-инфекции
- находится ли пациент на противоретровирусной терапии
- уровень РНК в плазме
- количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение
2. ВИЧ статус неизвестен
- кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен
- кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину)
3. Получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ
4. Получен отрицательный результат экспресс теста.
Вирусные гепатиты B и C:
1. - кровь на наличие HBsag
2. - кровь на наличие суммарных антител к гепатиту C.
Стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ медработника и пациента проводится:
- В день регистрации аварийной ситуации;
- через 3 месяца;
- 6 месяцев;
- 12 месяцев; после эпизода аварийного контакта с источником заражения.
Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ.
Учитывая последствия профессионального заражения при исполнении своих служебных обязанностей, приняты гарантии в ФЗ N 38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" статья 4, гарантии в области труда статья 22.