Применимость к группам больных
Чётко очерчена группа больных, к которой применимы данные рекомендации (пол, возраст, степень тяжести заболевания, сопутствующие заболевания).
Инструкция обязывала авторов-составителей приводить чёткое описание групп больных, к которым применимы конкретные рекомендации.
РАЗРАБОТЧИКИ
Авторы-составители (известные клиницисты, имеющие опыт клинической работы и написания научных статей), главные редакторы (ведущие отечественныеэксперты, руководители ведущихнаучно-исследовательских учреждений, профессиональных обществ, заведующие кафедрами), на-
учные редакторы и независимые рецензенты (профессорско-преподавательский состав учебных и научно-исследовательских учреждений), редакторы издательства (практикующие врачи с опытом написания научных статей, знающие английский язык, владеющие навыками работы на компьютере, с опытом работы в издательстве не менее 5 лет) и руководители проекта (опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания клинических рекомендаций).
НЕЗАВИСИМОСТЬ
Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств и медицинской техники.
В инструкциях для составителей указывались необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств, пользуясь доказательствами независимых источников информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные непатентованные наименования лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств.
УРОВНИ ДОСТОВЕРНОСТИ
Авторы клинических рекомендаций использовали единые критерии для присвоения уровней достоверности.
В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достоверности; представлены таблицы перевода уровней достоверности из других источников информации (если они не соответствуют принятым в данных рекомендациях).
Достоверность условно разделяют на четыре уровня: А, В, С и D.
| А | Высокая достоверность | Основана на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа |
| В | Умеренная достоверность | Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний |
| С | Ограниченная достоверность | Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации |
| D | Неопределённая достоверность | Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют |
СТРУКТУРА ИЗДАНИЯ И ФОРМАТ СТАТЬИ
Формат рекомендации: определение, код МКБ-10, эпидемиология (заболеваемость, распространённость, смертность, особенности по полу, возрасту), профилактика, скрининг, классификация, диагностика (анамнез и физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, дифференциальная диагностика, показания к консультации других специалистов), лечение (цели лечения, показания к госпитализации, немедикаментозное лечение, медикаментозное лечение, обучение пациента, показания к консультации других специалистов), дальнейшее ведение, прогноз.
Если информация по отдельным рубрикам отсутствовала (часто по рубрикам «Профилактика», «Скрининг»), эти рубрики исключались.
СТИЛЬ ИЗЛОЖЕНИЯ
В требованиях к авторам-составителям подчёркнуто, что рекомендации должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы.
Рекомендации должны иметь заданный объём. После редактирования текст согласовывали с авторами.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
Описана процедура разрешения спорных вопросов и ситуаций, при которых однозначные доказательства отсутствуют. В таких ситуациях подчёркивали неопределённость в отношении диагностического или лечебного вмешательства, приводили порядок принятия решения.
Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в тубулоинтерстициальной зоне почки [2, 9].
МКБ-10 • N11.0Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом • N11.1Хронический обструктивный пиелонефрит • N20.9Калькулёзный пиелонефрит.
Эпидемиология
Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2—5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20%C [6, 11].
Факторы риска
Факторы риска (ФР) при инфекциях мочевыводящих путей представлены в табл. 16.1.
Таблица 16.1. Факторы риска при инфекциях мочевыводящих путей [21, 22]
| Категория фактора риска | Примеры факторов риска |
| ФР не выявлено | Здоровая женщина в пременопаузальном периоде |
| ФР рецидивирующей ИМП, но без риска тяжёлого исхода | Половое поведение и использование контрацептивов Недостаток гормонов в постменопаузальном периоде Секреторный тип определенных групп крови Контролируемый сахарный диабет |
| Экстраурогенитальные ФР с более тяжёлым исходом | Беременность Мужской пол Плохо контролируемый сахарный диабет Выраженная иммуносупрессия Болезни соединительной ткани Недоношенные, новорожденные дети |
| Нефропатия с риском более тяжёлого исхода | Выраженная почечная недостаточность Поликистозная нефропатия |
Окончание табл. 16.1
| Категория фактора риска | Примеры факторов риска |
| Урологические ФР с более тяжёлым исходом, которые могут быть устранены во время лечения | Обструкция мочеточника (камень, стриктура) Кратковременно установленный катетер Асимптоматическая бактериурия Контролируемая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Урологическая операция |
| Наличие постоянного мочевого катетера и неустраняемые урологические ФР с более тяжёлым исходом | Длительное лечение с использованием катетера Неустранённая обструкция МВП Плохо контролируемый нейрогенный МП |
Профилактика
Общая профилактика данного заболевания:
■ исключение переохлаждений;
■ лечение очаговых инфекционных процессов;
■ коррекция нарушений углеводного обмена;
◊ удаление инфицированных конкрементов, дренажей, инородных тел;
◊ восстановление нарушений пассажа мочи.
Скрининг
В качестве скринингового метода используют общий анализ мочи и УЗИ почек, дополненные расспросом больного о характерных проявлениях хронического пиелонефрита и заболеваниях, способствующих его развитию.
Классификация
Выделяют:
■ первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП);
■ вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
◊ аномалии развития почек и мочевыводящих путей; ◊ мочекаменная болезнь;
◊ стриктуры мочеточника различной этиологии;
◊ болезнь Ормонда (ретроперитонеальный склероз);
◊ пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
◊ аденома и склероз простаты;
◊ склероз шейки мочевого пузыря;
◊ нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа);
◊ кисты и опухоли почки;
◊ новообразования мочевыводящих путей;
◊ злокачественные опухоли половых органов. По локализации процесс может быть одно- или двусторонним. Выделяют фазы хронического пиелонефрита:
■ активного воспаления;
■ латентного воспаления;
■ ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].
ДИАГНОСТИКА Жалобы
В активную фазу хронического пиелонефрита больной жалуется на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, хотя и может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном расспросе пациент может привести массу неспецифических жалоб:
■ на эпизоды познабливания и субфебрилитета;
■ дискомфорт в поясничной области;
■ утомляемость;
■ общую слабость;
■ снижение работоспособности и т.д.
При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут вообще отсутствовать, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии основываются на анамнестических данных (в течение не менее 5 лет); жалоб и лабораторных изменений не выявляютC [2-9, 11].
Анамнез
При опросе необходимо обратить внимание на характерные эпизоды боли в поясничной области, сопровождающиеся лихорадкой, на эффективность антибактериальной терапии, а также на симптомы ХПН в анамнезе.
Важно выяснить наличие у больного:
■ очагов хронической инфекции;
■ аномалий почек и мочевыводящих путей;
■ болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи;
■ нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
■ иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.
Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эф-
фективности. У беременных необходимо выяснять срок беременности и особенности её теченияв [2—9, 11].
Физикальное обследование
При обследовании больного хроническим пиелонефритом обращают внимание:
■ на болезненность при пальпации в области почки;
■ положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;
■ наличие полиурии.
Обязательно измерение артериального давления, температуры тела. Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почекв [2—
9, 11].