Применение антибактериальных препаратов у детей

Физиологические особенности детского организма, приводящие к изменению фармакокинетики ЛС, могут оказывать существенное влияние на выбор и дозирование антиинфекционных химиопрепаратов. Использование некоторых из них в педиатрии запрещено или ограничено в связи с риском тяжелых, часто специфичных для возраста, нежелательных реакций.

Наибольшего внимания требует применение антимикробных средств у новорожденных детей, особенно недоношенных, что обусловлено незрелостью ферментативных систем печени и механизмов клубочковой фильтрации почек, а также изменением распределения ЛС вследствие большего объема внеклеточной жидкости у новорожденных.

Для детского организма характерны постоянные структурно-функциональные изменения. Их интенсивность наиболее выражена в первые 3 года жизни, причем на первом году жизни - в первый месяц.
Незрелость иммунитета, несовершенство барьерных функций кожи и слизистых в первые месяцы жизни, особенно у недоношенных новорожденных, нередко являются причиной малых инфекций, а в тяжёлых случаях - и серьёзных гнойно-воспалительных заболеваний.
Возраст ребенка определяет особенности абсорбции, распределения, метаболизма, экскреции всех лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, что необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии.

Принципы назначения антибиотиков в детском возрасте
1. Выбор препарата определяется видом, штаммом и чувствительностью к нему возбудителя (в начале лечения часто предполагаемого), локализацией и степенью тяжести инфекционного процесса, возрастом ребенка (незрелость функций организма), сопутствующими заболеваниями.

2. При выборе антибиотика учитывать антибактериальную терапию, которую ребенок получал в предшествующие 2-3 месяца, так как повышен риск носительства резистентной микрофлоры.
3. Разовая и суточная дозы, а также путь введения препарата подбираются с учётом возраста и массы тела ребенка, характера и тяжести инфекционного процесса.
4. Кратность назначения препарата, сокращается до 2 раз в сутки у новорожденных (незрелость выделительной функции печени и почек) и увеличивается до 3-4 раз в сутки в более позднем возрасте.
5. Продолжительность терапии и последовательность введения препаратов определяются индивидуально, в зависимости от эффективности первичного курса (оценивается по традиционным клиническим и лабораторным параметрам).
6. Обязательный мониторинг побочных эффектов и осложнений терапии.

7. По возможности не использовать жаропонижающие средства вместе с антибиотиками, так как это может скрыть отсутствие эффекта и задержать смену препарата.

В педиатрической практике применяют антибиотики, которые соответствуют следующим требованиям:

1. малая токсичность;

2. избирательность, эффективность;

3. необходимое всасывание и распределение;

4. сохранение активности в биологических средах;

5. безопасное выделение;

6. удобство применения.

Наиболее распространенные группы антибиотиков
Среди бета-лактамных антибиотиков с бактерицидным действием наиболее широко используются пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы.

Пенициллины: Основные показания в педиатрии: стрептококковая и менингококковая инфекции. Бензилпенициллина натриевая соль применяется в виде 4-6 суточных внутримышечных или внутривенных введений. Феноксиметилпенициллин (пенициллин V) относительно устойчив в кислой среде желудка и всасывается из кишечника. Можно применять внутрь в виде монотерапии при инфекционных заболеваниях лёгкой и средней степени тяжести, вызванных стрептококками и пневмококками 4-6 раз в сутки.
Пролонгированные пенициллины - бициллин-1 и бициллин-5 применяют в детской ревматологии для первичной и вторичной (текущей) профилактики ревматизма.
Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин, их аналоги), активно подавляющие и грамотрицательные бактерии. Для амоксициллина суточные дозы для приёма внутрь разделяются на 3 приема. Достоинства в сравнении с ампициллином - лучшая всасываемость, биодоступность и переносимость, значительно меньшее количество побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применяются для лечения внебольничных инфекций дыхательных, мочевых путей, желудочно-кишечного тракта.
Комбинации полусинтетических пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (клавуланатом или сульбактамом) имеют повышенную активность по отношению к микроорганизмам с приобретенной резистентностью к пенициллинам. Амоксициллин-клавуланат и ампициллин-сульбактам применяют при инфекционных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, пиелонефрите, заболеваниях ЛОР-органов, кожи и мягких тканей, инфекциях желудочно-кишечного тракта, сепсисе, менингите. Применяются в зависимости от возраста и массы тела – 3 раза в сутки.
Цефалоспорины - большая группа полусинтетических антибиотиков. Препараты хорошо проникают в очаг воспаления при парентеральном и пероральном введении. Из первого поколения в педиатрии наиболее известен цефазолин, применяемый при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящих и желчевыводящих путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов. Применяют внутримышечно и внутривенно, распределяя на 3-4 введения.

Поколение ІІ для перорального применения представлено цефаклором, цефуроксим-аксетилом, а для парентерального - цефуроксимом натрия. Цефуроксим - препарат для внутримышечного и внутривенного введения с суточной дозой, разделённой на 3-4 приема. Цефуроксим аксетил предназначен для приема внутрь. Доза для детей делится на 2 приема.

Поколение III характеризуется более широким спектром действия, чем І и ІІ. Применяются при тяжёлой внутрибольничной инфекции, сепсисе, гнойных менингитах, а также инфекциях дыхательных путей, мочевыводящих и желчевыводящих путей, мягких тканей, суставов и др. Для парентерального введения используются цефотаксим натрия, цефтазидим, цефоперазон, цефтибутен, цефтриаксон. Для перорального применения - цефдинир, цефподоксим, цефиксим, цефтибутен. Применяются 1-2 раза в сутки.
Поколение IV - цефепим и цефпирром. Оба предназначены для парентерального введения и отличаются от цефалоспоринов ІІІ поколения большей активностью в отношении грамположительных бактерий, особенно стафилококков. В педиатрической практике, в том числе в неонатологии, накоплен опыт применения цефепима при тяжёлых внутрибольничных инфекциях в отделениях интенсивной терапии. ЛС вводится повторно через 8-12 часов.
Карбапенемы (имипенем, меропенем) - бета-лактамные антибиотики, характеризующиеся наиболее широким среди противоинфекционных средств спектром действия. Рассматривают как антибиотики крайнего резерва. Назначаются при тяжёлых жизненно опасных и полирезистентных нозокомиальных инфекциях, не поддающихся лечению препаратами других групп (гнойные хирургические и абдоминальные инфекции, деструктивные пневмонии, сепсис и смешанные инфекции с участием бактероидов). Детям имипенем вводят преимущественно внутривенно. Может вызвать судороги, энцефалопатию, особенно у детей с менингитом, ушибами и сотрясением головного мозга. Меропенем предназначен для внутривенного и внутримышечного введения. Детям вводят только внутривенно каждые 8 часов.
Аминогликозиды в детской практике применяют при острых инфекциях мочевыводящих путей, внутригоспитальных пневмониях (чаще амикацин в комбинации с пенициллинами), при менингите (амикацин + ампициллин). Нетилмицин используется в суточной дозе для новорожденных и грудных в 2 введения, детям старше 1 года - в 3 введения. Суточные дозы амикацина сульфата для детей делят на 2-3 приёма. Аминогликозиды ото- и нефротоксичны. Кроме того, тобрамицин и гентамицин могут применяться местно в глазных каплях.
Макролиды в педиатрической практике с успехом применяют при пневмониях, вызванных преимущественно микоплазмами, легионеллами и хламидиями; при инфекциях верхних дыхательных путей, скарлатине, коклюше; инфекциях кожи и мягких тканей, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Азитромицин может применяться у детей с первых месяцев жизни. Назначают 1 раз в сутки внутрь за 1 час до еды или через 2 часа после неё в течение 3 дней. Спирамицин характеризуется очень хорошим проникновением и накоплением в лёгких, миндалинах, синусах, костной ткани. Суточные дозы делят на 2-3 приёма. Рокситромицин назначают внутрь за 15-30 минут до еды в 2 приёма, длительность приёма 10 дней. Джозамицин детям предпочтительней назначать в виде суспензии. Суточную дозу делят на 3 приёма. Мидекамицин в педиатрии применяют при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, первичной профилактике ревматизма. У детей до 12 лет применяется в виде суспензии. Применяется 2-3 раза в сутки. Эритромицин назначают при инфекциях дыхательных путей, ангине, дифтерии, скарлатине, острых инфекционных заболеваний средней тяжести, при тяжелых – в стадии долечивания. Применяют 4 раза в сутки.