Средства, применяемые при повышенной секреции желез желудка
Ряд заболеваний системы пищеварения (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты, дуодениты и др.) сопровождаются повышенной секрецией желудочного сока. Для лечения этих заболеваний используются ЛС, нейтрализующие хлористоводородную кислоту, снижающие продукцию желудочного сока и хлористоводородной кислоты, защищающие слизистую оболочку от механического и химического повреждения и др.
Антацидные средства. Антациды (от греч. anti – против, лат. acidus – кислый) представляют собой основания, которые вступают в химическую реакцию с соляной кислотой желудочного сока, нейтрализуют ее, т.е. оказывают противокислотное действие, уменьшают пептическую активность желудочного сока, нормализуют моторную функцию желудка, устраняют изжогу, ослабляют боль, обладают адсорбирующим и обволакивающим действием. Их применяют при различных видах диспепсий, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, изжоге и др.
В качестве антацидных средств используют соли, оксиды, гидроксиды металлов (магния, алюминия, кальция).
В основу классификации антацидов положена их способность к всасыванию. Всасывающиеся антациды могут оказывать системные эффекты, невсасывающиеся - действуют преимущественно в ЖКТ. Следует отметить, что такое подразделение антацидов относительно условно и основано на степени всасывания, поэтому некоторые препараты (например, кальция карбонат и магния оксид) разные авторы включают в разные группы.
Хорошо всасывающимся в ЖКТ антацидом безусловно является натрия гидрокарбонат (натрия бикарбонат, питьевая сода). Обычно к группе всасывающихся антацидов относят и кальция карбонат осажденный, который абсорбируется примерно на 10 %, в связи с чем при его применении существует достаточно большой риск развития системных эффектов.
Наиболее привлекательным свойством натрия гидрокарбоната является быстрое наступление эффекта, но продолжительность действия препарата очень короткая. В течение 15-20 минут он приводит к увеличению внутрижелудочного рН до 7 и выше, что вызывает развитие синдрома отдачи с вторичным повышением секреции хлористоводородной кислоты. Усилению секреции кислоты способствует и выделение в процессе реакции нейтрализации углекислого газа, растягивающего стенки желудка и вызывающего болевой синдром. У больных с глубоким язвенным дефектом растяжение стенок желудка чревато перфорацией. Углекислый газ вызывает также отрыжку и метеоризм.
Системное действие натрия гидрокарбоната может проявляться развитием алкалоза, клиническими признаками которого являются слабость, головная боль, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, спазмы мышц и судороги. Риск алкалоза особенно высок у пациентов с нарушением функции почек. На фоне алкалоза может развиваться гипокалиемия. Кроме того, гидрокарбонат натрия приводит к ощелачиванию мочи и способствует образованию фосфатных камней.
Кальция карбонат взаимодействует с хлористоводородной кислотой медленнее, чем натрия гидрокарбонат. В результате взаимодействия выделяется также углекислый газ. При длительном приеме всасыванию подвергается примерно 10 % принятого кальция карбоната, что может привести к развитию гиперкальциемии, особенно у больных с нарушенной функцией почек. При длительном применении кальция карбоната возможно развитие запоров и образование камней в почках. Гиперкальциемия также угнетает продукцию паратгормона, вызывая задержку выведения фосфора и накопление фосфата кальция, что ведет в свою очередь к кальцификации тканей и развитию нефрокальциноза. При применении кальция карбоната может развиваться алкалоз. «Ренни», «Рэникзон», «Ульгамакс» - комплексные ЛС, содержащие кальция и магния карбонат.
Группа невсасывающихся антацидов включает прежде всего препараты алюминия и магния. Основной механизм действия невсасывающихся антацидов связан с адсорбцией соляной кислоты, поэтому их эффект развивается медленнее, чем у всасывающихся препаратов, но продолжается дольше - 2,5-3 часа. Они превосходят всасывающиеся антацидные средства и по буферной (нейтрализующей) емкости. Невсасывающиеся антациды обладают дополнительными благоприятными свойствами: они могут адсорбировать пепсин, способствуя уменьшению протеолитической активности желудочного сока, обладают обволакивающим действием, обладают цитопротективным действием, связанным с повышением содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка, стимуляцией секреции бикарбонатов.
Кневсасывающимся антацидам относятся ЛС, содержащие соединения алюминия и магния: суспензии «Альмагель», «Альмагель А», «Альмагель Нео», «Алмол», «Альмокс», «Маалокс», «Анацид» и др.; таблетки «Гастал», «Алюмаг», «Гастрацид», «Алмагель Т» и др. (в составе – магния и алюминия гидроксиды); гели, содержащие алюминия фосфат – «Альфогель», «Гефал», «Фосфалюгель» и др. Их применяют по 1-2 дозировочные ложки или по 1-2 таблетки через час после еды и перед сном. Системного алкалоза при их применении не возникает, но при длительном применении возможны нежелательные эффекты: остеопороз, энцефалопатия, анемия, нарушение памяти. Они усиливаются при нарушении выделительной функции почек. Особенно опасны в этом плане алюминийсодержащие антациды.
Антисекреторные средства
Блокаторы Н2 - гистаминовых рецепторовпрепятствуют действию гистамина на париетальные клетки, понижая их секреторную активность. Они подавляют секрецию, ускоряют заживление язв, устраняют дневные и ночные боли, оказывают кровоостанавливающее действие. Применяют Н2- гистаминоблокаторы при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, пептическом эзофагите, гастрите и др.
Циметидин является лекарственным средством 1 поколения этой группы, которое в настоящее время практически не применяется из-за нежелательных эффектов: головная боль, чувство усталости, сонливость, кожная сыпь. Обладает антиандрогенной активностью, в связи с чем может вызвать у мужчин нарушение половой функции и гинекомастию (увеличение грудных желез). Угнетает микросомальные ферменты печени и поэтому может потенцировать действие ряда ЛС, метаболизирующихся в печени. При длительном применении может вызвать лейкопению. Отменять его необходимо постепенно («синдром отмены»).
Н+
| Ингибиторы Н+К+АТФазы |
Рис.45. Механизм действия средств, снижающих секрецию хлористоводородной кислоты желудочного сока
Ранитидин (гистак, зантак, ранисан, зантин) – представитель 2 поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Он оказывает более выраженное тормозящее действие на секрецию соляной кислоты и почти не вызывает побочных эффектов. Редко отмечаются головная боль, утомляемость, понос или запор. Назначают 1-2 раза в сутки.
Фамотидин (квамател, фамоцид, ульфамид, фамо) активнее ранитидина и действует более продолжительно, является лекарственным средством 3 поколения. Назначают его на ночь. Он практически не вызывает побочных эффектов, антиандрогенное действие у него отсутствует, на микросомальные ферменты не влияет.
Блокаторы «протонового насоса» (Н+К+- АТФазы).Общий конечный путь стимуляции секреции (гистамином, гастрином, ацетилхолином и другими факторами) реализуется на уровне внешней мембраны париетальных клеток с помощью энергозависимого механизма (помпы) обмена ионов калия на ионы водорода. Для этого в мембране есть специфическая Н+К+-АТФаза, обеспечивающая не только продукцию HCl, но и поступление в кровь ионов К+ (рис.45). Ингибиторы Н+К+-АТФазы необратимо блокируют протоновый насос париетальных клеток слизистой, тем самым, угнетая выделение соляной кислоты через секреторную мембрану.
 | Рис. 46. Ингибирующее действие метаболитов омепразола на протоновый насос (Н+К+АТФазу) париетальных клеток желудка |
Поскольку связь необратимая, восстановление активности фермента происходит медленно за счет синтеза новых его порций в течение 4-5 дней – отсюда стабильный и длительный эффект блокады помпы.
К этой группе ЛС относятся Омепразол (омез, омегаст, ометаб, омепрол, омез инста), Лансопразол (лансокап, ланцерол, лансазол, ланзоптол, лансобел), Рабепразол (париет, рабезол), Пантопразол (пантап, пантасан, контролок, нольпаза), Эзомепразол (эзокар, нексиум, эманера). Проявляют наиболее выраженный антисекреторный эффект, что приводит к снижению секреции хлористоводородной кислоты независимо от природы раздражителя. Обладают высокой эффективностью при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Являются пролекарствами. Их метаболиты активно необратимо связываются с ферментом. Назначают внутрь 1 раз в сутки утром или вечером. Побочные эффекты: тошнота, головокружение, аллергические реакции.
М-холиноблокаторы.Их применяют иногда для лечения язвенной болезни желудка при повышенном тонусе блуждающего нерва. При курсовом лечении препараты этой группы проявляют многочисленные побочные эффекты (тахикардия, сухость во рту, нарушение зрения, затруднение мочеиспускания, запоры), поэтому неселективные М-холиноблокаторы, такие, как атропин, в настоящее время не используются.
Пирензепин (гастрозепин) является селективным блокатором М-холинорецепторов клеток желудка, более выражено угнетает секрецию хлористоводородной кислоты и пепсина. Возможны сухость во рту, нарушение зрения.
Гастроцитопротекторы. Это средства, защищающие слизистую оболочку желудка от химических, механических и других повреждений. В основном такие ЛС предназначены для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов.
Традиционно для защиты слизистой используют обволакивающие, вяжущие, адсорбирующие средства, создающие механическую защиту слизистой оболочки. Аналогичным действием обладают некоторые препараты висмута и алюминия.
Висмута субцитрат (де-нол, гастро-норм) представляет собой коллоидную суспензию. В кислой среде желудка де-нол образует на поверхности язв и эрозий защитную пленку, которая способствует их рубцеванию и предохраняет от воздействия желудочного сока. Де-нол увеличивает синтез простагландинов и бикарбонатов, стимулирует образование слизи. Нежелательные эффекты ЛС практически не вызывает. Каловые массы во время приема ЛС висмута приобретает темный (черный) цвет, появляется металлический привкус во рту.
Сукральфат (вентер) – ЛС местного действия. Представляет собой вязкий гель, состоящий из сахарозы и гидроксида алюминия. В кислой среде происходит его полимеризация и образуется клейкое вещество, которое покрывает язвенную поверхность. Назначают до еды и перед сном. Из побочных эффектов возможны запоры, тошнота, сухость ротовой полости.
В слизистой оболочке желудка синтезируются простагландины Е1, которые повышают устойчивость клеток слизистой к повреждающим факторам, улучшают кровообращение в слизистой оболочке, повышают продукцию слизи, угнетают секрецию соляной кислоты, т.е. являются гастропротекторами.
Мизопростол – синтетическое ЛС простагландина Е1. Применяется в качестве противоязвенного средства главным образом для профилактики гастротоксичности нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Его применяют также и самостоятельно для лечения язвенной болезни желудка. При применении возможны диарея, маточные кровотечения. Противопоказан при беременности.