Результаты дополнительных методов исследования и консультации специалистов.
6.1. Биохимический анализ крови.
А) АсAT 0.54 ммоль/час* vл(N0.1 -0.45 ммоль/час*мл). Повышение уровня АсАТ возможно в следующих случаях: обтурационная желтуха, гепатит, жировая дистрофия печени, некроз гепатоцитов любой этиологии, некроз или травма миокарда, скелетных мышц, алкогольная интоксикация. В данном случае повышение уровня АсАТ крови, по-видимому, связано с хронической ишемией миокарда. Для более точного дифференциального диагноза с заболеваниями печени используется коэффициент де-Ритиса (АсАТ/АлАТ)=1.54(N-1.33),который увеличивается при поражении сердца(как в данном случае).
Б) КФК 39 ммоль/час*мл (N 0-20 ммоль/час х л). Повышение уровня КФК крови может быть вызвано следующими причинами: травмы, операции, инфаркт миокарда, полимиозит, миокардит, алкоголизм, мышечные дистрофии, синдром Рейно, отравление снотворными средствами. В данном случае повышение уровня КФК скорее всего вызвано хронической ишемией миокарда. Для более точного суждения следует определить уровни изоферментов КФК (ожидается повышение уровня МВ-фракции).
6.2. ЭКГ.
А)Визуальный анализ ЭКГ в грудных отведениях позволяет выявить гипертрофию левого желудочка. При этом учитываются признаки: высокий R в V5. V6. а именно: R(V6)>R(V5)>R(V4):глубокий S в VI.
6.3. Окулист.
Артерии глазного дна узкие, склерозированные; вены неравномерного калибра, Салюс-1, ангиосклероз сетчатки — все это, по-видимому, является в данном случае осложнениями гипертонической болезни.
6.4. УЗИ сердца.
A) Аорта уплотнена. Атеросклероз аорты;
Б) Левое предсердие увеличено. Дилатация полости левого предсердия;
B) Полость левого желудочка расширена. Дилатация полости левого желудочка;
Г) Аортальный клапан: створки уплотнены;
Д) Митральный клапан, створки уплотнены;
Е) Доплерэхокардиография: патологические потоки выявлены, митральная регургитация I ст., трикуспидальная регургитация I ст.
Формулировка и обоснование окончательного клинического диагноза:
На основании жалоб больного на боли жгучего, давящего, характера, локализующиеся за грудиной, с иррадиацией в левый плечевой сустав, в левую руку, продолжительностью 10-15 минут, до 4 и более раз в сутки. Боли возникают при незначительной физической нагрузке, и в покое, сопровождаются чувством нехватки воздуха, слабостью, потливостью, головокружением;
На основании истории заболевания: впервые такие симптомы начали возникать с 1987 года, когда после подъема тяжести у больного возникли интенсивные загрудинные боли, чувство нехватки воздуха, слабость, потливость, головокружение. В последующие годы у больного возникали умеренные жгучие боли за грудиной, купирующиеся приемом валидола, корвалола, за помощью к врачу не обращался. С декабря 2002 года больного стали беспокоить боли жгучего характера, локализующиеся за грудиной, возникающие при ходьбе (около 400м.), проходящие в покое через одну минуту. Настоящее ухудшение около месяца назад - участились и усилились боли (ежедневно до 2-3 раза в день) в левой руке, жгучие боли за грудиной, после физической нагрузки, проходили в покое через 2-3 минуты. А так же возникали перебои в работе сердца и одышка при ходьбе. С конца января 2004 года почти каждый день появлялись жгучие боли за грудиной, возникающие иногда в покое и при незначительной физической нагрузке (подъем на второй этаж), проходили после приема нитроглицерина через 5-15 минут.
На основании данных объективного исследования: бледная кожа и слизистые оболочки, цианоз губ, холодные пальцы рук и ног, крупные овальные ногти - показатель хронической недостаточности кровообращения,ЧДД 20 в минуту, поверхностное дыхание, ослабление пульса на тыльной артерии стопы, ослабленный верхушечный толчок, ослабленные, приглушенные сердечные тоны, расширение границ сердца влево, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке, на аорте, память на события снижена.
На основании данных дополнительных методов обследования: Синусовый ритм, правильный. ЧСС – 70/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Нарушение процесса реполяризации по передней и верхней стенке. Замедление проводимости по правой ножки пучка Гиса. Признаки перегрузки правого предсердия и гипертрофии левого желудочка. Повышено содержание КФК и АсТ, коэффициент де-Ритиса (АсАТ/АлАТ)=1.54
Таким образом исходя из всего вышеизложенного можно поставить окончательный клинический диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения с исходом в стабильную стенокардию напряжения ФК III.
На основании жалоб больного на головную боль, головокружение, истории заболевания: гипертонической болезнью страдает с 1974 года, когда впервые было зафиксировано повышение АД до 140/90 мм.рт.ст., максимальные цифры АД 180/100 мм рт.ст.: Гипертоническая болезнь 3 степени.
ХСН 2 степени можно поставить, исходя из жалоб на одышку при нагрузке средней интенсивности, слабость, быструю утомляемость, цианоз, холодные пальцы рук и данных УЗИ сердца: умеренное увеличение полости левого предсердия; уплотнение восходящей аорты.
Таким образом, исходя из выше изложенного можно поставить окончательный диагноз:
ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения с исходом в стабильную стенокардию напряжения ФК III. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV. Хроническая сердечная недостаточность IIа степени. Хронический гастрит, ремиссия.
Лечение:
Цель лечения стенокардии напряжения – улучшение прогноза (профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти) и уменьшения выраженности симптомов заболевания.
Для достижения этих целей применяют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения.
Не медикаментозное лечение.
Подразумевает воздействие на факторы риска ИБС: диетические мероприятия с целью уменьшения дислипидемии и снижения массы тела, прекращение курения, достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний.
Медикаментозное лечение.
Включает в себя следующие группы препаратов: нитраты, В-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, аниткоагулянты и антиагреганты; ингибиторы АПФ, блокаторы АТ-II, кардиопротекторы, гиполипидемические средства.
Нитраты.
При введении происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Это способствует улулчшению кровотока в страдающих от ишемии в первую очередь субэндокардиальных слоях миокарда. Нитраты так же вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеет значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока.
Среди нитратов, в настоящее время, наиболее широко используют производные изосорбида динитрата:
· нитросорбид
· кардикет
· изо мак
производные изосорбида мононитрата:
· моно-мак
· мононит
В-адреноблокаторы.
Антиангинальный эффект В-адреноблокаторов обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и снижения сократимости миокарда. Кроме того, при урежении ритма сердца возникает удлинение времени диастолического расслабления миокарда, что также дает антиангинальный эффект из-за увеличения продолжительности кровенаполнения венечных сосудов в диастолу.
Среди В-адреноблокаторов, в настоящее время, используют
селективные В-адреноблокаторы:
· метопролол
· карведилол
· ацебуталол
неселективные:
· пиндолол
· окспренолол
Блокаторы медленных кальциевых каналов.
Антиангинальный эффект заключается в умеренной вазодилатации (в том числе и венечных артерий), снижении потребности миокарда в кислороде. Среди блокаторов медленных кальциевых каналов, в настоящее время, наиболее широко используют
· нифедипин
· верапамил
· коринфар
Антикоагулянты и антиагреганты.
Необходимы для улучшения реологических свойств крови, реперфузии зон ишемии миокарда. Среди антикоагулянтов и антиагрегантов, в настоящее время, наиболее широко используют:
· ацетилсалициловая кислота
· фраксипарин
· гепарин
При наличии гипертонической болезни используют: ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к АТ-II.
Ингибиторы АПФ.
Блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секрекции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих простагландинов. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом артериол, снижение АД, ОПСС. Среди ингибиторов АПФ, в настоящее время, наиболее широко используют:
· эналаприл
· капотен
· престариум
Блокаторы рецепторов АТ-II.
· лозартан
· вальсартан
· кандесартан
Кардипротекторы.
В настоящее время весьма перспективным является цитопротекторная «защита» миокарда, приводящая к устойчивости миокарда к ишемии. Препарат триметазидин (предуктал) влияет на оптимизацию энергетического метаболизма в митохондриях миокардиоцитов, тем самым осуществляет их «защиту». Среди кардипротекторов, в настоящее время, используют:
· милдронат
· предуктал
Гиполипидемические средства.
Разные липопротеины играют неодинаковую роль в развитии атеросклероза. ЛПОНП передают эндогенные триглицериды и холестерин в периферические ткани. Из ЛПОНП образуются ЛПНП, передающие холестерин переферическим тканям, в том числе, стенкам кровеносных сосудов. ЛПВП мобилизуют холестерин из тканей и из стенок сосудов. Статины снижают уровень холестерина ЛПОНП и ЛПНП, увеличивают концентрацию ЛПВП. Среди гиполипидемических средств используют
статины:
· ловастатин
· симвастатин
· правастатин
фибраты:
· клофибрат
· безафибрат
· фенофибрат
Учитывая у больного сочетание ИБС и гипертонической болезни лечение должно быть комплексным и длительным с соблюдением диеты.
Диета: стол № 10.
Показания:
- заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения степени I-IIA
Общая характеристика:
- небольшое снижение энергоценности за счет жиров и углеводов, ограничение хлорида и веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы (алкоголь, крепкий чай, кофе, приправы).
Химический состав и энергоценность (суточный рацион):
- белки – 90 г. (55-60% животные)
- жиры – 70 г. (25-30% растительные)
- углеводы – 350-400 г.
- энергоценность 2500-2600 ккал.
Рекомендуемые продукты и блюда:
хлеб вчерашней выпечки, не сдобные печенья и бисквит; любые вегетарианские супы;
нежирные сорта мяса, рыбы, птицы;
молоко, кисломолочные напитки и творог;
блюда из различных круп; отварные макаронные изделия;
овощи в отваренном и запеченном виде;
мягкие спелые фрукты и ягоды, мед, варенье.
Исключаемые продукты и блюда:
свежий хлеб, изделия из сдобного теста;
супы из бобовых, мясные, рыбные и грибные бульоны;
жирные сорта мяса, рыбы, птицы;
почки, копчености, колбасы;
соленая рыба, соленые и жирные сыры;
бобовые,редька, квашенныеи маринованные овощи;
соленые, маринованные и квашеные овощи; плоды с грубой клетчаткой; шоколад, крепкий чай, кофе и какао.
Режим палатный, I.
Лекарственные средства.
#
Rp.: Tab. Preductali 0.02 № 20
D.S.: принимать внутрь по 1 таб. 2 р/д.
#
Rp.: Tab. Aegiloc 0.1 № 60
D.S.: принимать внутрь по 1 таб. 2 р/д.
#
Rp.: Tab. Enap H №20
D.S.: принимать внутрь по 1 таб. 2 р/д.
#
Rp.: Tab. Thrombo ASS 0.05 № 30
D.S.: принимать внутрь по 1 таб. 1 р/д.
#
Rp.: Aerosolum “Nitromint”
D.S.: вдыхать при приступах стенокардии (1 вдох)
#
Реабилитация.
Она является обязательным и очень важным этапом общего лечения больных ИБС. Целью её является возвращение к нормальной жизни. Различают медицинскую, психологическую, физическую, профессиональную и социально – экономическую реабилитацию.
Медицинская реабилитация. Включает в себя соблюдение диеты с ограничением жидкости и соли до 1.5 – 2.0 г/сут. Уменьшение потребления жиров, как факторов риска атеросклероза, включение в пищу нативных растительных жиров, богатых высоконенасыщенными жирными кислотами, включение витаминов В6, Р, Е. Борьба с курением. Очень важна дозированная физическая нагрузка, лечебная физкультура под контролем врача. Постоянный прием гипотензивных средств, нитратов, В-блокаторов. При соблюдении данных рекомендаций прогноз стенокардии становится более благоприятным, улучшается качество жизни пациента.
Психологическая реабилитация. Включает в себя оптимальные взаимоотношения врача и пациента. Врач должен привлечь больного к активному переходу к качественно новому образу жизни. Этого эффекта можно достичь с помощью аутогенной тренировки.
Физическая реабилитация. Физические упражнения способствуют снижению избыточной массы тела, нормализации АД, предупреждают развитие недостаточности кровообращения, благоприятно влияют на липидный состав крови, увеличивают толерантность к глюкозе, оказывают антиагрегантный эффект, положительно сказываются на психическом статусе больного. Показаны динамические интервальные нагрузки – ходьба по правилам тренировки на выносливость. Тренировочные занятия должны проводиться 2-3 раза в неделю, продолжительностью по 45 мин., соответствующей дозировкой скорости по данным измерения пульса. Ходить можно с постоянной скоростью или с десятиминутным ускорением. Режим больных дожжен предусматривать ежедневную прогулочную ходьбу обычным шагом около 3-5 км. Один раз в две недели необходим контроль врача, регистрация ЭКГ. Результаты начинают проявляться через 6-7 недель регулярных занятий.
Дневники.
25.02.04. Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли, давящего характера за грудиной, возникающие при физической нагрузки (подъем на второй этаж), продолжительностью10 минут, купирующиеся самостоятельно в покое. Объективно: кожные покровы обычной окраски, отёков нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 70 в мин.; АД – 150/95 мм.рт.ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
5.03.04. Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли, давящего характера за грудиной, возникающие при физической нагрузки (подъем на второй этаж), продолжительностью до 3 минут, купирующиеся самостоятельно в покое. Объективно: кожные покровы обычной окраски, отёков нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 68 в мин.; АД – 140/90 мм.рт.ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Прогноз.
Прогноз для больного благоприятный, в случае строго выполнения назначения врача и реабилитационных мероприятий.
Прогноз для врача относительно благоприятный, так как сочетание ИБС с гипертонической болезнью 3 ст., атеросклеротическое поражение артерий. Всё это говорит о том, что заболевание может прогрессировать, поэтому врачу важно подобрать адекватное и эффективное лечение, вести строгое диспансерное наблюдение за больным, назначить комплекс реабилитационных мероприятий для предупреждения инфаркта миокарда и прогрессирования гипертонической болезни.
Прогноз для окружающих относительно благоприятный, так как работоспособность больного снижена, но он может выполнять обычную физическую нагрузку, обслуживать себя на дому. Больному показано ограничение тяжёлой физической нагрузки, и избежание стрессовых ситуаций, которые могут способствовать возникновению приступов стенокардии и повышению артериального давления.
Выписной эпикриз.
Митряев Виктор Михайлович, 53 года, поступил 24 февраля 2004 года. Находился на стационарном лечении в 1 кардиологическом отделении РОККД с 24 февраля по 9 марта 2004 года, с диагнозом- ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения с исходом в стабильную стенокардию напряжения ФК III.Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV. НК – IIа ст. Хронический гастрит в фазе ремиссии.
Поступил с жалобами на боли жгучего, давящего, характера, локализующиеся за грудиной, с иррадиацией в левую руку, продолжительностью 10-15 минут, до 4 и более раз в сутки. Боли возникают при незначительной физической нагрузке, сопровождаются чувством нехватки воздуха, слабостью.
Проводимое обследование:
1. Общий анализ крови:
2. Анализ крови на определение реакции Вассермана
3. Анализ крови на ИФА
4. Анализ крови на глюкозу
5. Общий анализ мочи
6. Биохимический анализ кров
7. ЭКГ
8. УЗИ сердца
9. Консультация окулиста
10. Консультация невропатолога
Проводимое лечение:
1. Tab. Preductali 0.02 ………………… по 1 таб. 2 р/д.
2. Tab. Aegiloc 0.1 ……………………. по 1 таб. 2 р/д.
3. Tab. Enap H ………………………… по 1 таб. 2 р/д.
4. Rp.: Tab. Thrombo ASS 0.05 ………. по 1 таб. 1 р/д.
5. Aerosolum “Nitromint”
На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика в состоянии больного: боли за грудиной уменьшились, одышка, головные боли, слабость исчезли. Пульс – 70 уд/мин., АД - 140/90 мм рт.ст. Соответствует третьему функциональному классу.
Рекомендации.
1. Наблюдение кардиолога
2. Диета.
Рекомендуемые продукты и блюда: хлеб вчерашней выпечки, не сдобные печенья и бисквит; любые вегетарианские супы; нежирные сорта мяса, рыбы, птицы; молоко, кисломолочные напитки и творог;
блюда из различных круп; отварные макаронные изделия; овощи в отваренном и запеченном виде; мягкие спелые фрукты и ягоды, мед, варенье.
Исключаемые продукты и блюда: свежий хлеб, изделия из сдобного теста; супы из бобовых, мясные, рыбные и грибные бульоны; жирные сорта мяса, рыбы, птицы; почки, копчености, колбасы; соленая рыба, соленые и жирные сыры; бобовые, редька, квашенные и маринованные овощи; соленые, маринованные и квашеные овощи; плоды с грубой клетчаткой; шоколад, крепкий чай, кофе и какао.
3. Лекарственные препараты.
1. Tab. Aegiloc 0.1 ……………………. по 1 таб. 2 р/д.
2. Tab. Enap H ………………………… по 1 таб. 2 р/д.
3. Rp.: Tab. Thrombo ASS 0.05 ………. по 1 таб. 1 р/д.
4. Aerosolum “Nitromint” при приступах стенокардии.
Литература.
1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Руководство к практическим занятиям. М.: Медицина, 1989 г
2. Якушин С.С., Филоненко С.П. Фармакотерапия артериальных гипертензий. Рязань, 1995 г.
3. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Мн.: Высш. шк., 1997 г.
4. Лекции кафедры.
5. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно –сосудистых лекарственных средств. М.: Медицина, 1996 г.
6. Андрианов Ю.А. Основы и методы решения задач и проблем клинического исследования. Рязань, 1986 г.
7. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. М.: Медицина, 1983 г.
8. Терапия: Пер. с англ. Под редакцией А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР Медицина, 1997 г.
9. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. – М., 1998 г.