Общая характеристика возбудителей кандидоза

Candida spp. растут быстро, в среднем за 48 ч, и дают типичные гладкие, светлые дрожжевые колонии.

При изучении первичной культуры под микроскопом установить вид выделенного возбудителя трудно. Все виды Candida — это дрожжевые грибы, существующие преимущественно в форме почкующихся клеток. При этом многие образуют псевдомицелий — вытянутые, а не округлые видоизмененные дрожжевые клетки. От настоящего мицелия они отличаются тем, что не имеют истинных перегородок — септ. В месте перегородки псевдогрибы сужены, здесь же обычно имеются скопления почкующихся клеток. С. albicans — единственный в роде Candida вид, способный к образованию истинного мицелия и хламидоконидий. Часть видов Candida не образует и псевдомицелия, а только почкующиеся клетки (например, С. glabrata).

Особенности метаболизма разных видов кандидшироко используются в диагностике кандидоза. Виды идентифицируют по спектру усваиваемых (ауксанограмма) и сбраживаемых (зимограмма) сахаров.

Факторы патогенности Candida

C. albicans — это наиболее изученный возбудитель микозов. По наличию факторов патогенности С. albicans превосходит всепрочие виды Candida. Факторы патогенности С. albicans можно условно разделить на 3 группы: изменчивость и значительная лабильность морфофизиологических свойств клетки, рецепторы адгезии и литические ферменты. Изменчивость обеспечивается многими генетическими и регуляторными механизмами и позволяет выживать в разных условиях (температура, кислотность, содержание кислорода, питательных веществ). С. albicans — единственный среди возбудителей микозов вид, существующий в диплоидном состоянии. В зависимости от условий среды С. albicans переходит от дрожжевой формы к плесневой и обратно (полиморфизм), меняет общий фенотип (феномен переключения) или структуру поверхности, т.е. рецепторы и антигены.

Среди рецепторов C. albicans имеются факторы адгезии к фибриногену, ламинину, факторам системы комплемента. Это обеспечивает возможность быстрого прикрепления и инвазии, «антигенную мимикрию», т.е. предоставление этих рецепторов факторам иммунитета человека.

Среди факторов патогенности выделяют и такие свойства, как устойчивость к противогрибковым средствам: способность к их ускоренному выведению, изменению или амплификации внутриклеточной мишени.

Значение видового разнообразия при кандидозе

Разная чувствительность видов Candida к антимикотикам — главная причина, которая заставляет нас обращать внимание на этиологическую неоднородность кандидоза. Именно ограниченность спектра каждого из использовавшихся в конце 1990-х гг. системных противогрибковых препаратов обусловила необходимость идентификации Candida spp. до уровня вида.

Часть видов Candida (включая три самых распространенных возбудителя кандидоза) чувствительны к флуконазолу, амфотерицину и другим антимикотикам. При этом чувствительность неодинакова, и во многих случаях для лечения инфекции могут потребоваться несколько большие дозы или сочетание разных препаратов. Часть видов Сапdida устойчива к одному или нескольким антимикотикам. В этих случаях при лечении инфекции выбирают те немногие препараты, устойчивость к которым не описана. Наконец, вообще нет данных о чувствительности к антимикотикам некоторых редких видов Candida spp. Здесь приходится проводить тесты на определение чувствительности, а при невозможности делать это — на стандартные схемы лечения.

Экология и эпидемиология

Заболевание распространено повсеместно. Кандидоз отличается от остальных оппортунистических микозов тем, что это преимущественно эндогенная инфекция. Главный возбудитель кандидоза (С. albicans и многие другие болезнетворные виды Candida) постоянно или временно обитает на слизистых оболочках или коже человека, наиболее часто в кишечнике. Экзогенное инфицирование встречается реже. Некоторые виды Candida загрязняют пищевые продукты. Участились случаи ятрогенного заражения: через системы переливания крови, хирургические инструменты, руки медперсонала и т.д.

Источник инфекции может быть эндогенным, когда повреждения слизистой оболочки вызывают грибы Candida, уже обитающие там, или внешним экзогенным. Экзогенный путь инфицирования у взрослых людей бывает алиментарным, когда в полость рта грибы попадают вместе с загрязненной ими пищей, или бытовым, когда, например, в рот попадают Candida, обитающие в зоне гипонихия, или просто временные коммесалы кожи. Экзогенное инфицирование у здоровых людей, как правило, не приводит к колонизации полости рта.

Внешним источником инфицирования полости рта новорожденных служат их матери. Инфицирование микроорганизмами, заселяющими слизистые оболочки родовых путей матери (особенно у больных кандидозом влагалища), может происходить во время родов, но чаще через руки матерей и обслуживающего персонала.

Кандидоз полости рта встречается у 5% новорожденных, и почти у 10% грудных младенцев. У здоровых взрослых людей это довольно редкое заболевание, встречающееся почти исключительно у предрасположенных субъектов. У пожилых людей распространенность кандидоза опять приближается к 10%.

К кандидозной колонизации предрасположены пациенты с кариесом, пародонтитом. При ВИЧ-инфекции носительство имеет персистирующий характер. При этом кандидоз полости рта является ВИЧ-ассоциированным заболеванием.

Процент колонизации повышается до 60% у пожилых пациентов, использующих зубные протезы, особенно при несоблюдении личной гигиены, когда протезы остаются во рту на ночь. Лечение антибиотиками приводит к повышению колонизации в среднем на 20%. Носительство отмечается у 80% госпитализированных пожилых пациентов.

Патогенез и иммунитет

В отличие от глубоких форм кандидоза, имеющих в патогенезе очень много общего, формы поверхностного кандидоза патогенетически заметно отличаются друг от друга. Так, при кандидозе полости рта четко прослеживается влияние неспецифических и иммунологических защитных факторов, обусловливающих включение этой нозологической единицы в группу ВИЧ-ассоциированных инфекций.

Принципиальным патогенетическим отличием поверхностных форм кандидоза от глубоких является уровень иммунологической защиты от инфекции и, соответственно, уровень ее повреждения во время инфекции. Этот уровень обусловливается прежде всего локализацией возбудителя. При поверхностном кандидозе Candida spp. противостоят иммунокомпетентные клетки: макрофаги и другие представляющие антиген клетки, периферические Т-лимфоциты, а также секретируемые гуморальные факторы. При глубоком кандидозе основным звеном защиты являются нейтрофилы, отсутствующие в эпителиальной ткани, и циркулирующие антитела. Дефекты иммунитета, обусловливающие поверхностные формы кандидоза, сами по себе почти никогда не приводят к глубокому кандидозу. Крайне редко отмечается развитие глубокого кандидоза из поверхностного у больных без нейтропении.

Как и большинство глубоких (не считая диссеминированных) форм кандидоза, поверхностные формы относят к эндогенным инфекциям, с источником возбудителя в организме самого больного. Внутрибольничной и ВИЧ-ассоциированной инфекцией является, как правило, только кандидоз полости рта.