Дополнительные методы исследования сердечно-сосудистой системы

Электрокардиография (ЭКГ)

Проводниковая система сердца. Сокращения сердечной мышцы вызываются электрическими импульсами, которые зарождаются и проводятся в специализированную и видоизмененную ткань сердца, названную проводниковой системой. В нормальном сердце импульсы возбуждения возникают в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атриовентрикуляр-ного узла. Затем они проводятся в желудочки через пучок Гиса, его правую и левую ножку, и сеть волокон Пуркинье и достигают сократительных клеток миокарда желудочков.

Синусовый узел представляет собой пучок специфической сердечно-мышечной ткани, длина которого достигает 10—20 мм и ширина — 3—5 мм. Он расположен субэпикардиально в стенке правого предсердия, непосредственн) сбоку от устья верхней полой вены. Клетки синусового узла расположены в нежной сети, состоящей из коллагеновой и эластической соединительной ткани. Существует два вида клеток синусового узла — водителя ритма, или пейсмекерные (Р-клетки), и проводниковые (Т-клетки) (James et al.). Р-клетки генерируют электрические импульсы возбуждения, а Т-клетки выполняют преимущественно функцию проводников. Клетки Р связываются как между собой, так и с клетками Т. Последние, в свою очередь, анастомозируют друг с другом и связываются с клетками Пуркинье, расположенными около синусового узла.

Рис. 4. Проводниковая система сердца: 1 — синусовый узел (синоатриальный, S-A-узел Keith и Fack); 2 — передний межузловой путь с двумя разветвлениями: 2а — к левому предсердию (пучок Васптапп), 2Б — нисходящий пучок к межпредсердной перегородке и атриовентрикулярному узлу; 3 — средний межузловой путь; 4 — задний межузловой путь; 5 — атриовентрикулярный (AV) узел Ашоффа—Товара;
6 — пучок Гиса; 7 — правая ножка пучка Гиса; 8 — левая ножка пучка Гиса; 9 — задняя ветвь левой ножки; 10 — передняя ветвь левой ножки; 11 — сеть волокон Пуркинье в желудочковой мускулатуре; 12 — сеть волокон Пуркинье в предсердной мускулатуре

В самом синусовом узле и рядом с ним находится множество нервных волокон симпатического и блуждающего нервов, а в субэпикардиальной жировой клетчатке над синусовым узлом расположены ганглии блуждающего нерва. Волокна к ним исходят в основном из правого блуждающего нерва.

Питание синусового узла осуществляется синоатриальной артерией. Это сравнительно крупный сосуд, который проходит через центр синусового узла и от него отходят мелкие ветви к ткани узла. В 60% случаев синоатриальная артерия отходит от правой коронарной артерии, а 40% — от левой.

Синусовый узел является нормальным электрическим водителем сердечного ритма. Через равные промежутки времени в нем возникают электрические потенциалы, возбуждающие миокард и вызывающие сокращение всего сердца. Клетки Р синусового узла генерируют электрические импульсы, которые проводятся клетками Т в близко расположенные клетки Пуркинье. Последние, в свою очередь, активируют рабочий миокард правого предсердия. Кроме того, по специфическим путям электрический импульс проводится в левое предсердие и атриовентрикулярный узел.

Атриовентрикулярный узел находится справа от межпредсердной перегородки над местом прикрепления трехстворчатого клапана, непосредственно рядом с устьем коронарного синуса. Форма и размеры его разные: в среднем длина его достигает 5–6 мм, а ширина – 2–3 мм. Подобно синусовому узлу, атриовентрикулярный узел содержит также два вида клеток – Р и Т. В атривентрикулярном узле клеток Р гораздо меньше, и количество сети коллагеновой соединительной ткани незначительное количество. У него нет постоянной, центрально-проходящей артерии. Кровоснабжение происходит артерией атриовентрикулярного узла. В 90% случаев она отходит от правой коронарной артерии, а в 10% – от ветвей левой коронарной артерии. Клетки его связываются анастомозами и образуют сетчатую структуру.

Пучок Гиса, названный еще и атриовентрикулярным пучком, начинается непосредственно в нижней части атриовентрикулярного узла, и между ними нет ясной грани. Пучок Гиса проходит по правой части соединительнотканного кольца между предсердиями и желудочками, названного центральным фиброзным телом. Затем пучок Гиса переходит в задненижний край мембранозной части межжелудочковой перегородки и доходит до ее мышечной части. Пучок Гиса состоит из клеток Пуркинье, расположенных в виде параллельных рядов с незначительными анастомозами между ними, покрытых мембраной из коллагеновой ткани. Пучок Гиса расположен совсем рядом с задней некоронарной створкой аортального клапана. Длина его около 20 см. Питание осуществляется артерией атриовентрикулярного узла.

До пучка Гиса доходят нервные волокна блуждающего нерва, но в нем нет ганглиев этого нерва.

Пучок Гиса в нижней части разделяется на две ножки – правую и левую, которые идут интракардиально по соответствующей стороне межжелудочковой перегородки.

Правая ножка пучка Гиса представляет собой длинный, тонкий, хорошо обособленный пучок, состоящий из множества волокон, имеющих незначительные разветвления.

Левая ножка пучка Гиса с самого начала делится на две ветви – переднюю и заднюю. Передняя ветвь, относительно более длинная и тонкая, достигает передней сосочковой мышцы, разветвляясь в передневерхней части левого желудочка. Задняя ветвь, относительно короткая и толстая, достигает основания задней сосочковой мышцы левого желудочка. Левая и правая ножка пучка Гиса составлены из двух видов клеток – клеток Пуркинье, очень похожих на клетки сократительного миокарда. Кровоснабжение ножек осуществляется в основном за счет веточек левой передней коронарной артерии. Волокна блуждающего нерва доходят до обеих ножек Гиса, однако в проводниковых путях желудочков нет ганглиев этого нерва.

Волокна сети Пуркинье. Конечные разветвления правой и левой ножки пучка Гиса связываются анастомозами с обширной сетью клеток Пуркинье, расположенных субэндокардиальное обоих желудочках. Клетки Пуркинье представляют собой видоизмененные клетки миокарда, которые непосредственно связываются с сократительным миокардом желудочков. Электрический импульс, поступающий по внутрижелу-дочковым проводящим путям, достигает клеток сети Пуркинье и отсюда переходит непосредственно к сократительным клеткам желудочков, вызывая сокращение миокарда. Клетки Пуркинье питаются кровью из капиллярной сети артерий соответствующего района миокарда. Нервные волокна блуждающего нерва не доходят до сети волокон Пуркинье в желудочках.