Профессиональная задача № 47
Больной 62 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, сердцебиение, одышку.
Из анамнеза выяснено, что в течение последних 5-ти лет отмечает одышку при ходьбе и боли за грудиной, которые снимаются нитроглицерином.
Последний приступ начался внезапно после физической нагрузки 4 часа назад. В начале появились резкие, нестерпимые боли за грудиной, затем сердцебиение, больной на короткое время терял сознание.
Состояние больного тяжелое. Лицо багрово – синее, шейные вены набухшие, не может лежать. Частота дыхания 36 в минуту. Левая граница сердца смещена влево на 2 см. Пульс малый, не сосчитывается. Артериальное давление 70/20 мм рт. ст. Частоте сердечных сокращений, определяемых при аускультации, 160 в минуту. Ритм тонов правильный, маятникообразный, 1-й тон усилен. Дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Печень не пальпируется. Мочеиспускание учащено. Электрокардиограмма: зубец Р отсутствует, ритм желудочков правильный, очень частый, желудочковый комплекс QRS широкий (0,16»), деформирован по типу желудочковых экстрасистол.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
а) стенокардия напряжения
б) инфаркт миокарда
в) тромбоэмболия легочной артерии
г) пароксизмальная тахикардия
д) инфаркт миокарда, осложненный пароксизмальной желудочковой
Тахикардией.
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз:
а) боль за грудиной, появившаяся после физической нагрузки. Ранее отмечал
подобные боли, которые снимались нитроглицерином
б) резкие сжимающие боли за грудиной, одышка, увеличение границы сердца
влево, влажные хрипы в нижних отделах легких, гипотония
в) резкая одышка (частота дыхания 36 в мин.), багрово-синее лицо, набухшие
шейные вены, пульс 160 в мин., гипотония (АД – 70/20 мм рт. ст.)
г) сердцебиение, кратковременная потеря сознания, гипотония (АД – 70/20 мм
рт. ст.), тахикардия 160 уд./мин., одышка (больной не может лежать),
влажные хрипы в нижних отделах
д) резкие сжимающие боли в сердце, брадикардия (36 уд. в мин. – 16 – уд. в
мин.), за грудиной, появившиеся после физической нагрузки,
кратковременная потеря сознания, сердцебиение – ЧСС – 160 в мин., ритм
тонов правильный, маятникообразный. На ЭКГ – отсутствует зубец Р, ритм
правильный, желудочковый комплекс деформирован.
3. Тяжесть состояния больной обусловлена:
а) резким болевым синдромом
б) признаками левожелудочковой недостаточности
в) кардиогенным шоком
г) высокой частотой сердечных сокращений
д) выраженным состоянием удушья.
4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза:
а) ЭКГ в динамике
б) кровь на МВ-КФК, определение тропонина
в) рентгенография легких
г) ЭХО-КГ с определением давления в легочной артерии после купирования
приступа тахикардии
д) определение Д-димера.
5. Определите тактику ведения больной:
а) купирование приступа тахикардии на догоспитальном этапе с последующей
госпитализацией в кардиологическое отделение
б) вызов кардиологической бригады СМП и срочная госпитализация в
реанимационное отделение
в) оказание неотложной помощи линейной бригадой СМП с последующим
вызовом на себя БИТ
г) срочная госпитализация (линейной бригадой СМП) в кардиологическое
отделение
д) линейная бригада СМП оказывает неотложную помощь в пределах своих
возможностей, вызывает на себя БИТ, которая продолжает неотложную
терапию и срочно доставляет больного в палату интенсивной терапии
кардиологического отделения или реанимационное отделение.
Профессиональная задача № 48.----------
53 – летний мужчина обратился к врачу поликлиники с жалобами на давящие загрудинные боли, возникающие преимущественно при ходьбе, подъеме по лестнице. Болен 3 недели. Когда больной останавливался, принимал валидол, боли прекращались через 5-6 мин. Врач рекомендовал принимать нитроглицерин, но сослуживцы отговорили больного, объяснив ему, что это «очень сильное лекарство».
Работает начальником цеха. Курит, женат, имеет детей 11 и 9 лет. Мать страдает гипертонической болезнью с 50 лет; отец умер в 52 года «от сердца».
Объективно: нормального питания, пульс 72 в 1 мин, ритмичен, удовлетворительных качеств. Границы сердца не изменены. Тоны ритмичные, звучные. АД – 130/75 мм рт. ст. ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС не отклонена, снижение зубца Т в левых грудных отведениях.
В легких дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
а) ИБС, стенокардия напряжения
б) ИБС, впервые возникшая стенокардия
в) ИБС, прогрессирующая стенокардия
г) остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с корешковым
синдромом
д) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз:
а) загрудинные боли
б) давящие загрудинные боли, возникающие при ходьбе, появившиеся три
недели назад
в) давящие загрудинные боли, возникающие при ходьбе и прекращающиеся
при остановке
г) боли за грудиной, снижение вольтанса зубца Т в левых грудных отведениях
д) давящие загрудинные боли при нагрузке, курение, неблагоприятная
наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям.
3. Тяжесть состояния больного обусловлена:
а) загрудинным болевым синдромом
б) подозрение на наличие ИБС
в) сроком появления болевого синдрома (3 недели)
г) сочетанием загрудинного болевого синдрома с факторами риска сердечно-
сосудистых заболеваний
д) высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза:
а) определение общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и
высокой плотности
б) определение глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина
в) суточное мониторирование ЭКГ
г) ЭХО-кардиограмма
д) велоэргометрия.
5. Определите тактику ведения больного:
а) лечение в амбулаторных условиях
б) госпитализация в кардиологическое отделение
в) госпитализация в терапевтическое отделение
г) обследование в амбулаторных условиях
д) консультация кардиохирурга.