Профессиональная задача № 43.

Больной, 45 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии. Заболел накануне вечером, после ужина появились сильные боли в подложечной области. Рвота - в начале съеденной пищей, а затем желудочным содержимым. Боли и рвота продолжались всю ночь. Вызванный врач скорой помощи промыл желудок, заподозрил пищевую токсикоинфекцию. Улучшения не наступило, и больной доставлен в больницу. В течение последнего года отмечает возникновение болей за грудиной при быстрой ходьбе и физ. нагрузке, которые заставляли его останавливаться и отдыхать, и вскоре проходили. Боли эти возникали 1-2 раза в месяц.

Объективно: состояние больного тяжелое. Цианоз лица, кожа покрыта холодным потом. Пульс - 110 в мин., малый. Температура 36,9. АД 80/50 мм рт. ст. Границы сердца не изменены, тоны глухие, чистые. В легких изменений нет. Язык обложен. Живот обычной формы, не вздут, мягкий при пальпации, умеренно болезнен в подложечной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

Анализы крови: Нв-140 г/л, эр.-4,2х10 , Л-11х10 , п-4%, с-70%, л-23%, м-3%, СОЭ-10 мм/час.

Анализ мочи: уд. вес-1020, белка нет, ЭКГ - синусовая тахикардия, снижение вольтажа зубца R во 2,3 AVF - отведениях. ST куполообразно смещен вверх - в 2,3 АVF - отведениях, STV 4-5-6 ниже изолинии.

ВОПРОСЫ:

1.Сформулируйте диагноз.

а)Пищевая токсикоинфекция

б)Прободная язва желудка

в) Острый панкреатит

г)Острый инфаркт миокарда

д)ТЭЛА.

1. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволяющий поставить правильный диагноз.

а) В анамнезе у больного стенокардия, в момент осмотра жалобы на сильные боли в эпигастрии, тяжелое состояние, снижение АД, глухие тоны сердца, изменения ЭКГ, лейкоцитоз в общем анализе крови.

б) Тахикардия, цианоз лица, болезненность в эпигастрии

в) Болезненность в эпигастрии, тошнота, рвота съеденной пищей, лейкоцитоз

г)Сильные боли в эпигастрии, тахикардия, снижение АД.

д )Снижение АД, боли в эпигастрии, цианоз лица, кожа покрыта холодным потом.

3.Какие лабораторные обследования могут подтвердить диагноз.?

А) КФК, МВ- фракции, Асат, АЛАТ, свертывающие системы крови ,СОЭ, лейкоцитоз.

Б)Определение глюкозы, амилазы, ЛДГ, билирубина.

В) Определение мочевины, креатинина, серомукоида.

Г) Определение холестерина и его фракций

Д).Определение амилазы, билирубина, креатинина.

4.Назовите экстренные мероприятия, необходимые для выведения больного из данной ситуации

А) Промывание желудка.

Б) Введение промедола

В)Внутривенное введение стрептокиназы капельно, нитроглицерина, допамина, гепарина под кожу живота, поляризующей смеси капельно внутривенно.

Г)Аспирин 0,325 мг., нитроглицерин под язык.

Д).Аналгин ,папаверин, димедрол внутримышечно, промывание желудка.

5. Определите тактику ведения больного

А).Поместить в блок интенсивной терапии в больнице

Б)Лечение в гастроэнтерологическом отделении больницы.

В) Лечение в амбулаторных условиях антибиотиками.

Г) Лечение в амбулаторных условиях кишечными антисептиками, обезболивающими и ферментами.

Д) Лечение на дому антибиотиками, обезболивающими средствами.

Профессиональная задача № 44-----

Больная, 29 лет, вызвала “скорую помощь” по поводу приступа удушья, возникшего после физической нагрузки (принесла 2 ведра воды из колонки и вымыла полы). Приступ возник впервые, сопровождался резким кашлем, страхом смерти. Анамнез из-за тяжелого состояния больной тщательно собрать не удалось, но выяснено, что у больной в течение последних нескольких лет обнаруживали какое-то заболевание сердца, сопровождавшееся болями в области сердца и легкой одышкой при физической нагрузке. Бледная, цианоз лица, конечностей. Одышка смешанная, число дыханий 26 в мин. В легких масса сухих и, особенно, влажных мелко и среднепузырчатых хрипов в нижних отделах. Пульс учащен до 100 в мин., ритмичен, малого наполнения. Артериальное давление 100/80 мм рт. ст. Границы сердца детально определить из-за тяжести состояния больной и ее беспокойства трудно. Тоны приглушены, ритм галопа на верхушке, 1-й тон усилен, пресистолический шум в точке Боткина, акцент 2-го тона на легочной артерии. Детальная аускультация затруднялась обилием хрипов и резкой одышкой. Врач “скорой помощи” ввел эуфиллин внутривенно, дал больной кислород, состояние ее несколько улучшилось. Расценив приступ как бронхиальную астму, он ввел подкожно адреналин 1 мл 0,1% раствора и решил госпитализировать больную. Во время транспортировки состояние больной резко ухудшилось, появилось клокочущее дыхание, стала выделяться розовая пенистая мокрота, пульс стал нитевидный. Через несколько минут после доставки в приемное отделение больная скончалась.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз.

а) Отек легких

б) Бронхиальная астма

в) Кардиогенный шок

г) Тромбоэмболия легочной артерии

д) Расслаивающая аневризма аорты

2.Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволившим Вам поставить диагноз

а) В анамнезе заболевание сердца, первый хлопающий тон и пресистолический шум на верхушке, выраженная одышка, масса влажных хрипов в легких, клокочущее дыхание, пенистая розовая мокрота, нитевидный пульс на фоне выраженной тахикардии, ритма галопа на верхушке, пресистолического шума в точке Боткина, гипотонии.

б) Бледность лица, боли в сердце, гипотония, экстрасистолия.

в) Боли в области сердца, общая слабость, головная боль ,головокружение.

г) Ощущение стеснения в груди, сухой кашель при полном отсутствии каких-либо аускультативных изменений в легких, холодные влажные конечности,мраморный оттенок кожи..

д) Боль в области сердца, кардиомегалия, глухие тоны сердца, ритм галопа, систолический шум над верхушкой.

3.. Какое заболевание могло служить причиной развития у больной данного состояния?

а) Гипертоническая болезнь.

Б) Митральный стеноз

в) Гипертрофическая кардиомиопатия

г) Миокардит

д) ИБС, аритмическая форма, желудочковая тахикардия

.

4.Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз отека легких.

а) Усиление легочного рисунка

б) Гипертрофия левого желудочка, увеличение продольгного размера сердца, увеличение поперечника аорты.

в) Митральная конфигурация сердца

г) Аортальная конфигурация сердца

д) Нечеткость легочного рисунка и понижение прозрачности прикорневых отделов, изменения в прикорневых и базальных отделах.

5. Определите тактику ведения больной и напишите выбранный Вами вариант в рецептах.

а). Морфин в/ в по 5-10 мг, лазикс –в/в по 20-80 мг, реланиум-в/в 10 мг, ингаляция увлажненного кислорода, искусственная вентиляция легких, нитроглицерин-под язык по 0,5мг (спрей или в/ в капельно).

б) Кордарон-450 мг в/в,лидокаин-100 мг в/ в

в) Новокаинамид-1 г в/в, электрическая кардиоверсия

г) Верапамил-80-120 мг внутрь, обзидан –5 мг в/в, дигоксин-0,5-1 мг в\в, кордарон –300 мг в/в.

д) Аспирин –300-500 мг разжевать, нитроглицерин-по 0,5 мг под язык, обзидан –в/в 2-5 мг морфин в\в по 2-5мг