Профессиональная задача № 6. Гастроэнтерология
Больной З., 23 лет, студент ВУЗа, обратился к врачу поликлиники по месту жительства с жалобами на боли и дискомфорт в подложечной области, возникающие через 1,5 – 2 часа после приема пищи и в ночное время, иногда изжогу. Тошноты и рвоты не было. Аппетит не изменен. Из анамнеза – считает себя больным в течение около 3-х месяцев, когда впервые стали возникать все вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью не обращался, не обследовался, не лечился. Курит по пачке сигарет в день в течение 2-х лет. Алкоголь употребляет по праздникам (со слов больного). Дядя страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной повторными кровотечениями.
Объективно: правильного телосложения, слегка пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, обложен белым налетом у корня языка. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии и зоне Шоффара. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. При проведении ЭГДС в луковице ДПК выявлена следующая эндоскопическая картина:
«Хелпил – тест» - положительный.
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
а) рак желудка;
б) синдром функциональной неязвенной диспепсии;
в) язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная, в стадии обострения;
г) хронический гастрит тип А, в стадии обострения;
д) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
2. Укажите, какие лабораторные и инструментальные методы обследования необходимо провести данному пациенту для окончательной верификации диагноза:
а) общий анализ крови и мочи, б/х крови, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, ДПК; определение антител к Н. рylori иммунологическим методом в крови;
б) общий анализ крови и мочи, б/х крови, кала на скрытую кровь, железо сыворотки, ФГС с обязательной полипозиционной биопсией и морфологическим исследованием слизистой + второй метод для диагностики Н. рylori, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, ДПК; УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, рН - метрия;
в) кала на скрытую кровь, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, рН - метрия; колоноскопия, определение антигена Н. рylori в кале;
г) рентгенологическое исследование пищевода, желудка, ДПК; суточное мониторирование рН пищевода и желудка;
д) манометрия кардии, тест Бернштейна, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, ДПК.
3. При рентгенологическом исследовании с контрастированием барием пищевода, желудка и ДПК у данного пациента будут выявлены следующие рентгенологические признаки кроме:
а) симптом «ниши»;
б) симптом «указывающего перста»;
в) конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»;
г) гиперсекреция натощак;
д) сужение дистального участка пищевода в виде «мышиного хвоста» (или «хвоста моркови»).
4. Эрадикационная терапия I линии согласно Маастрихтскому соглашению - 3 включает:
а) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки омепразол + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки – 7 дней;
б) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки – 10-14 дней;
в) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + препарат висмута по 240 мг 2 раза в день + тетрациклин по 500 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 3 раза в день – 10-14 дней;
г) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки 10-14 дней + азитромицин 1000 мг 1 раз в сутки – 3 дня;
д) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки 10-14 дней + левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки – 3 дня;
5. Определите тактику ведения данного больного:
а) амбулаторное лечение: назначение ингибиторов протонной помпы и прокинетиков;
б) лечение в амбулаторных условиях Н2- блокторами и антацидами;
в) госпитализация в отделение гастроэнтерологии, проведение эрадикационной терапии I линии согласно Маастрихтскому соглашению – 3 с обязательным контролем за ее эффективностью через 4-6 недель после ее окончания;
г) госпитализация в отделение гастрохирургии, оперативное лечение;
д) наблюдение гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства, назначение цитопротекторов.