Ситуационные задачи по теме занятия.
Задача №1.
Больной Г., 24 лет, страдает коарктацией аорты с АД – 200/100 мм. рт. ст. на руках. Внезапно появились сильные боли сжимающего характера в грудной клетке спереди с иррадиацией в обе руки и спину. При обследовании обильный пот, одышка – 36 в минуту. Температура – 36,2°С. тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте и паравертебрально. Пульс – 110 в минуту, ритмичный, слева меньшего наполнения. АД справа – 150/110 мм. рт. ст., слева 100/70 мм. рт. ст. Пульсация на бедренных артериях и артериях стоп усилена. ЭКГ: левограмма, высокая амплитуда R в V4-6, aVL, там же асимметричные отрицательные зубцы. Зубцы отсутствуют. Рентгенография: расширение тени аорты. АсАТ – 3,2 ммоль/мл/ч. На следующий день отмечено прогрессивное снижение АД до 70/30 мм. рт.ст., появился диастолический шум на аорте. В последующем развилась правосторонняя гемиплегия, появилась жидкость в левой плевральной области, шок, смерть.
1) Предположите причину болевого приступа
2) Объясните различие пульса и АД на руках и поставьте предположительный диагноз
3) Предположите, какие осложнения развились у данного больного
4) Интерпретируйте изменения на ЭКГ и определите спектр обследований для подтверждения диагноза
5) Определите лечебную тактику в отношении данного пациента
Задача №2.
Больной, 65 лет. Жалобы на головные боли, шум в голове, одышку и боли в икроножных мышцах при подъеме на 1-й этаж, сухость во рту, запоры, сонливость. Артериальная гипертензия 15 лет. Получает гемитон по 1 табл. 2 раза в сутки. Курил с 30 лет по 10 сигарет в день. 3 года не курит.
Объективно: масса тела – 65 кг, рост – 168 см. В легких немного влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в задненижних отделах. ЧД – 20 в минуту. Сердце: акцент тона и грубый систолический шум на аорте. АД - 180/105 мм рт.ст. пульс – 88 в минуту. Пульсация на артериях стопы отсутствует. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Глюкоза крови – 4,5 ммоль/л, мочевая кислота – 280 ммоль/л, белок – 65 г/л, креатинин – 70 мкмоль/л.
1) Дайте характеристику артериальной гипертензии
2) Оцените все жалобы больного
3) Определите, какие гипотензивные препараты противопоказаны данному больному и почему
4) Определите методы контроля над назначенным лечением
5) Сформулируйте этапы реабилитации данного больного
Задача №3.
Больная 38 лет, поступила по поводу недавно выявленной нелеченной артериальной гипертензии. Жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, повышенную жажду. В анамнезе хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад. Объективно: масса тела – 58 кг, рост – 168 см. АД лежа - 165/105 мм. рт. ст. стоя - 150/100 мм. рт. ст. пульс – 84 в минуту, редкие экстрасистолы. Диурез – 3 л. Анализ крови и мочи без особенностей. Натрий крови – 166 ммоль/л, калий 2,7 ммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, мочевая кислота – 280 ммоль/л, белок – 65 г/л. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, высокие зубцы U. Назначено лечение: обзидан по 40 мг 2 раза, гипотиазид 50 мг/сут.
1) Определите наиболее вероятную причину артериальной гипертензии
2) Назначьте дополнительные исследования для уточнения диагноза
3) Предположите ожидаемые показатели активности ренина плазмы и экскреции альдостерона
4) Оцените назначенное лечение и дайте рекомендации по лечению
5) Сформулируйте этапы реабилитации данной больной после лечения в стационаре
Задача №4.
Больная 46 лет, жалобы на головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле. Объективно: состояние средней степени тяжести. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны громкие, ритмичные, акцент II тона над аортой. Пульс – 90 в минуту. Печень не увеличена, отеков нет. АД - 210/115 мм рт.ст.
1) Определите тактику при наличии артериальной гипертензии
2) Назовите, какие исследования нужны в первую очередь
3) Предположите возможную причину артериальной гипертензии
4) Назовите, какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза
5) Сформулируйте единственный радикальный метод лечения данного заболевания
Задача №5.
Больной 43 лет, жалуется на мышечную слабость, полиурию, головную боль. В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления. Применение гипотиазида переносит плохо. Объективно: ЧСС – 88 в минуту. АД - 180/110 мм.рт.ст. Признаки гипертрофии левых отделов сердца. Анализ крови – без изменений. Анализ мочи – относительная плотность 1002-1008.
1) Определите вероятную причину артериальной гипертензии
2) Предположите, какие изменения электролитов крови ожидаются у данного больного
3) Сформулируйте дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза
4) Определите тактику лечения пациента
5) Назовите виды реабилитации
Задача №6.
Больная 55 лет, предъявляет жалобы на головные боли, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, чувство тревоги, плохой сон. В течение 5 лет находят повышение АД - 190/90 мм. рт. ст. пульс – 96 в минуту, ритмичный, тоны ясные, дующий систолический шум на верхушке. ЭКГ – гипертрофия левого желудочка. У матери больной – гипертоническая болезнь.
1) Назовите стадию заболевания
2) Установите степень артериальной гипертензии
3) Исключите другие заболевания у данной больной
4) Проведите дифференциальный диагноз
5) Определите, что включает в себя амбулаторный этап реабилитации данной больной
Задача №7.
У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое кровотечение. В анамнезе АГ около 5 лет, аденома простаты.
1) Определите условия для оказания помощи
2) Назовите методы остановки кровотечения, которые могут быть использованы в домашних условиях
3) Определите последовательность методов оказания помощи в условиях стационара
4) Назовите исследования, необходимые для постановки диагноза
5) Определите лечебную тактику отношении данного пациента
Задача №8.
Больной 54 лет, поступил с жалобами на ощущение перебоев в работе сердца, возникающие при физической нагрузке. В течение 5 лет повышение АД до 190/110 мм рт.ст. В последние 2 года возникают боли за грудиной во время подъема АД, быстро купируется нитроглицерином. Ощущения перебоев в работе сердца появились в течение полугода. Объективно: граница сердца расширены влево на 2 см, тоны приглушены, аритмичны, акцент II тона на аорте. Пульс – 88 в минуту. АД – 175/100 мм рт.ст.
1) Определите стадию гипертонической болезни
2) Объясните загрудинные боли у данного пациента
3) Дайте характеристику экстрасистолии
4) Назовите препарат выбора для данного больного
5) Определите лечебно-оздоровительные мероприятия на амбулаторном этапе реабилитации
Задача № 9.
Больной К. 57 лет длительно отмечал повышение АД с максимумом до 220/125 мм рт. ст., привычное АД - 180/95 мм рт. ст. Не лечился. Последние 2 дня жгучие загрудинные боли с иррадиацией в левое плечо без четкой связи с физической нагрузкой, длительностью от 5 до 20 минут. 2 часа назад возникла интенсивная нарастающая загрудинная боль, слабость, холодный пот. При объективном осмотре: кожные покровы холодные, влажные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС 106 в мин., АД 90/60. Прекратилось отделение мочи.
1) Сформулируйте диагноз
2) Укажите осложнения и их проявления
3) Окажите экстренную помощь
4) Определите методы хирургической помощи
5) Укажите виды реабилитации больных при данном заболевании
Задача № 10.
Больной, 40 лет, жалуется на частые головные боли, утомляемость, одышку, приступы с резким повышением АД. В последнее время приступы участились. В клинике развился гипертонический криз, сопровождавшийся резкой головной болью, ознобом, потливостью, сердцебиением, тошнотой, рвотой, болями в животе. Объективно: пониженного питания, холодные и влажные кожные покровы, багрово-красный оттенок кожи на кистях, предплечьях, стопах. АД 260/120 мм. рт. ст. Пульс 95 в минуту. В анализах крови: лейкоциты 12,0; глюкоза 8,0 ммоль/л.
1) Поставьте предварительный диагноз
2) Определите патогенез заболевания
3) Перечислите исследования для уточнения диагноза
4) Назовите препараты для купирования гипертонического криза у данного больного
5) Определите спектр организационных мероприятий больному
Задача №11.
Больная И., 35 лет, поступила в стационар для экстренной помощи с жалобами на головную боль, тошноту, ноющие боли в области сердца, повышенное АД до 220/110 мм. рт. ст. Жаловалось на значительное снижение выделения мочи. В анамнезе: повышение давления отмечает последние 3 года, антигипертензивные препараты принимает ситуационно, обычным для себя считает давление 140/90 мм. рт. ст. У матери АГ с 50 лет. ОАК и ОАМ без особенностей. Дислипидемии нет. ЭКГ: индекс Соколова-Лайона = 35 мм. ЭхоКГ: ИММЛЖ = 105 г/м2.
1) Поставьте диагноз
2) Определите осложнение заболевания
3) Назовите спектр дополнительные обследования для постановки диагноза
4) Выберете наиболее эффективный гипотензивный препарат при этом кризе
5) Дайте рекомендации больной при выписке
Задача №12.
В стационар был доставлен больной, 65 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни и полной атриовентрикулярной блокадой. В анамнезе: АД повышается с 50 лет, максимальные цифры 200/100 мм. рт. ст. СД, БА нет. Не курит. Алкоголь в умеренных количествах. Объективно: гиперстеник, повышенного питания. Рост 165 см, вес 80 кг, ОТ 130 см. В легких хрипов нет, ЧДД = 15 в мин., сердечные тоны ритмичные, Ps = 46 в мин., АД = 140/90 мм. рт. ст. При обследовании: ОАК, ОАМ без особенностей, глюкоза натощак: 4,4 ммоль/л, креатинин крови 100 мкмоль/л, дислипидемии нет, СКФ 95 мл/мин. ЭКГ: ЧСС = 46 в мин., полная АВ-блокада. ГЛЖ. ЭхоКС: ИММЛЖ = 130 г/м2. Выяснилось, что больной длительное время, по рекомендации участкового кардиолога, принимал обзидан 40 мг 3 раза в день, на фоне чего АД было около 140/90 мм. рт. ст. В последнюю неделю врачом в связи с нестабильностью артериального давления был добавлен верапамил 80 мг 2 раза в день.
1) Определите ошибку лечащего врача, которая привела к нарушению проводимости у данного больного
2) Сформулируйте диагноз
3) Определите тактику лечения
4) Назовите антигипертензивные препараты, показанные больному
5) Определите прогноз у данного пациента
Задача №13.
Больная, 60 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на плохо регулируемое артериальное давление. В течение 10 лет страдает ГБ. Последние 5 лет сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести. АД поднимается до 150/90 мм. рт. ст. Принимает эналаприл по 5 мг днем. При обследовании по ЭКГ – ГЛЖ. Сахар крови натощак 6,1 ммоль/л.
1) Сформулируйте диагноз
2) Определите спектр необходимых обследований
3) Назовите группу гипотензивных средств, которые нужно с осторожностью назначать этой больной
4) Скорректируйте лечение и назовите группу антигипертензивных средств при побочных эффектах эналаприла
5) Определите уровень достижения цифр у данной больной
Задача №14.
У больного, 50 лет, принимающего по поводу гипертонической болезни в течение последних 2 недель гипотиазид в дозе 25 мг и эналаприл 10 мг 2 раза в день появился сухой надсадный кашель. АД = 130/80 мм. рт. ст. Ранее на ЭКГ регистрировались признаки ГЛЖ.
1) Укажите стадию ГБ.
2) Определите причину причина кашля у этого больного
3) Назовите показанные больному препараты
4) Выделите интересующие показатели ОАК и б/х анализа крови
5) Назовите препараты для купирования криза в домашних условиях
Задача №15.
Больной Н., 50 лет, с 10-летним анамнезом гипертонической болезни. Последние года 2 отмечает возникновение давящих болей при обычной физической нагрузке, в покое боли не возникают. В течение 2-х последних лет принимает, наряду с другими лекарственными средствами, диуретики. В последнее время перестал отмечать эффект на их прием. Объективно: В легких без хрипов. ЧД – 14 в мин. Границы сердца расширены влево, верхушечный толчок усилен, с/тоны ясные, ритмичные, акцент II тона во II межреберье справа. ЧСС – 66 в мин. АД 140/94 мм. рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет. ОТ 104 см. ИМТ = 30 кг/м2. При обследовании: ОАК, ОАМ без особенностей. Глюкоза крови натощак 4,1 ммоль/л, креатинин крови 0,099 ммоль/л, дислипидемии нет.
1) Сформулируйте диагноз на основании имеющихся данных
2) Определите данные физикального обследования, указывающие на поражение сердца
3) Назовите данные инструментальных методов исследования, подтверждающие поражение сердца
4) Определите лекарственные средства, снижающие рефрактерность к диуретикам при длительном лечении
5) Укажите группы аетигипертензивных препаратов, показанные больному
Задача №16.
Беременная женщина, 40 лет, поступила в родильный дом со срочными родами. До беременности давление было около 140/90 мм. рт. ст., чувствовала себя хорошо, не лечилась. В I триместре АД стало 130/80 мм рт. ст. и сохранялось таким в течение всего II триместра. В третьем триместре на 37 неделе АД вновь стало 140/90. А две недели спустя 152/96 мм. рт. ст. Самочувствие не изменилось, терапию не получала. В родах артериальное давление достигло 200/110 мм. рт. ст. После внутривенного введения 5 мл дибазола АД практически не снизилось, далее дважды с небольшим интервалом вводили пентамин по 0,5 мл в мышцу. АД достигло нормальных цифр. У родившегося ребенка через некоторое время возник паралитический илеус.
1) Определите, можно ли говорить о ХАГ в данном случае
2) Укажите степень и стадию ГБ
3) Определите, показана ли была терапия в период беременности
4) Назовите причину паралитического илеуса у новорожденного
5) Укажите антигипертензивные препараты, отвечающие критериям фармакотерапии в период беременности
Задача №17.
У больного, 66 лет, час назад начался приступ удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм. рт. ст. Три года назад перенес инфаркт миокарда. Получает эналаприл по 5мг 2 раза в день. Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД 36 в минуту. В легких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс 110, ритмичный, напряженный. АД 230/140. В остальном без особенностей. На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0,05% 0,5 мл в/в, кровопускание 200 мл, кислород из подушки. Состояние не улучшается. АД 210/130. Пульс 130 в минуту.
1) Назовите основное заболевание и возникшее осложнение
2) Оцените проведенное неотложное лечение
3) Определите дальнейшую лечебную тактику
4) Назовите необходимый уровень снижения АД
5) Оцените необходимость в госпитализации
Задача №18.
В поликлинику на прием пришел 50-летний больной с 5-летним анамнезом гипертонической болезни. В анамнезе язвенная болезнь ДПК с частыми обострениями.
1) Назовите гипотензивный препарат, снижающий желудочную секрецию
2) Определите группу лекарственных средств и поколение
3) Укажите, применяется ли он для планового лечения АГ
4) Назовите побочные эффекты
5) Определите, в лечении каких состояний он находит применение
Задача №19.
Беременная женщина 30 лет с анамнезом гипертонической болезни около 5 лет и упорным желанием иметь ребенка поступила в стационар в связи со стойко повышенными цифрами артериального давления и тахикардией. Ранее она принимала резерпин.
1) Выделите формы АГ у беременных
2) Определите форму АГ в данном случае
3) Определите, можно ли ей оставить этот препарат, изменив дозу
4) Укажите группы антигипертензивных препаратов, разрешенные к применению у беременных
5) Назовите препараты, показанные данной больной
Задача №20.
Больной 45 лет в течение нескольких лет страдает гипертонической болезнью. АД на фоне терапии 140/86 мм. рт. ст. Ранее на ЭКГ индекс Соколова Лайона был 40 мм. В настоящее время отмечает сердцебиение даже при незначительных физических нагрузках. Врач поликлиники отменила клофелин и добавила пропранолол.
1) Оцените тактику врача в отношении одномоментного снятия клофелина
2) Определите правильность дальнейшей лечебной тактики
3) Назовите опасения при одномоментной отмене клофелина
4) Укажите стадию и степень ГБ
5) Назовите случаи для использования клофелина в настоящее время
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия
Согласно методическим указаниям для внеаудиторной работы по теме следующего дня.
Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.
Этиология артериальной гипертонии
Классификация артериальной гипертонии по степени, стадии, риску.
Критерии стратификации риска
Распределение (стратификация) по степени риска
Клиника гипертонической болезни
Инструментальные методы исследования
Осложнения гипертонической болезни
Дифференциальная диагностика гипертонической болезни
Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии
Общие принципы ведения больных с ГБ
Принципы лекарственной терапии ГБ
Рекомендации по выбору гипотензивного препарата
8. Рекомендованная литература по теме занятия:
-обязательная
1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.
3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.
4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 118 с.
- дополнительная
1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, Н. М. Неминущий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. - (Библиотека врача-специалиста . Кардиология. Терапия).
2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника, диагностика) [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е. И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек. УМО по мед. и фарм. образованию вузов России
3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного ритма и проводимости : метод. рекомендации для последиплом. образования врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 42 с. : 5.67
4. Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А. Фефелова. - Красноярск : КрасГМУ, 2013
5. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 65 с.
6. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 236 с.
7. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 152 с.
8. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике : учеб. пособие для студентов мед. вузов : в 2 ч. / Л. С. Поликарпов, Н. А. Балашова, Е. О. Карпухина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2011. - Ч.2. - 156 с. : ил. : 54.70.
- электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary;
5. БД Медицина;
6. БД MedArt;
7. БД Гении медицины.