Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца.

Контроль АД при ИБС имеет важное значение, поскольку риск развития повторных коронарных событий в значительной мере зависит от величины АД. При стабильной стенокардии и у больных, перенесших ИМ, препаратами выбора служат БАБ, доказавшие свою эффективность в плане улучшения выживаемости больных. Вместе с тем, недавно завершенное исследование INVEST показало, что лечение больных АГ и ИБС на фоне назначения верапамил-SR с последующим добавлением трандолаприла также эффективно в плане предупреждения повторных коронарных событий, как и терапия БАБ. У больных стабильной стенокардией могут исполь-зоваться пролонгированные АК дигидропиридинового ряда. В недавно завершенном исследовании EUROPA показана эффективность иАПФ (периндоприла) у больных со стабильной стенокардией в плане снижения относительного риска ССО.

Доказана эффективность применения блокатора рецепторов альдостерона для лечения АГ у больных после ИМ.

При АГ в сочетании с ИБС следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно если оно сопровождается рефлекторной тахикардией.

АГ в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.

В качестве начальной терапии АГ должны быть рекомендованы иАПФ, БАБ, диуретики и блокаторы рецепторов альдостерона. В исследовании SOLVD и CONSENSUS достоверно доказана способность оригинального эналаприла повышать выживаемость больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН. Только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта могут быть назначены антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда. Недигидропиридиновые АК не используются из-за возможности ухудшения сократительной способности миокарда и усиления симптомов ХСН.

При асимптомном течении заболевания и дисфункции ЛЖ рекомендованы иАПФ и БАБ.

АГ при поражении почек. АГ является решающим фактором прогрессирования ХПН любой этиологии; адекватный контроль АД замедляет ее развитие. Особое внимание следует уделять нефропротекции при диабетической нефропатии. Необходимо добиваться жесткого контроля АД < 130/80 мм рт.ст. и уменьшения протеинурии или альбинурии до величин, близких к нормальным.

Для снижения протеинурии препаратами выбора служат ИАПФ или БРА.

Для достижения целевого уровны АД при поражениях почек часто используется комбинированная терапия с добавлением диуретика (при нарушении азотовыделительной функции почек – петлевой диуретик), а также АК.

У больных с поражением почек, с учетом повышенного риска развития ССО часто показана комплексная терапия – антигипертензивные препараты, статины, антиагреганты и др.

АГ и беременность.

АГ и связанные с ней осложнения до настоящего времени остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного. Единого определения АГ при беременности не существует. В настоящее время предпочтительным является определение, основанное на абсолютных уровнях АД: САД ≥140 мм рт.ст. и ДАД ≥90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышенное АД, как минимум, двумя измерениями. Измерение должно проводиться на обеих руках. Давление на правой и левой руках, как правило, различается. Следует выбрать руку с более высоким значением артериального давления и в дальнейшем производить измерение артериального давления на этой руке. Значение САД определяется по первому из двух последовательных тонов. При наличии аускультативного провала может произойти занижение цифр артериального давления. Значение ДАД определя-ется по Y фазе тонов Короткова, оно более точно соответствует внутриартериальному давлению. Разница между ДАД по IY и Y фазе может быть клинически значимой. Кроме того, не следует округлять получаемые цифры до 0 или 5, измерение должно производиться до 2 мм рт. ст., для чего необходимо медленно стравливать воздух из манжетки. Измерениня у беременных необходимо производить в положении сидя. В положении лежа сдавливание нижней полой вены может исказить цифры артериального давления.

Различают 3 типа гипертонии беременных, их дифференциальная диагностика не всегда проста, но необходима для определения стратегии лечения и степени риска для беременной и плода.

Таблица 2

Распространенность различных типов артериальной гипертонии у беременных

Тип гипертонии беременных	Распространенность
Хроническая артериальная гипертония (до или в первые 20 недель беременности)	3-5%
Преэклампсия (артериальная гипертония и протеинурия ≥ 0,3 г/сут)	5-6%
Гестационная артериальная гипертония (изолированная артериальная гипертония после 20 недель беременности)	6-7%

Термин «хроническая эссенциальная гипертония» должен применяться по отношению к тем женщинам, у которых повышение АД было зарегистрировано до 20- недельного срока, причем вторичные причины АГ исключены.

Артериальная гипертония, развившаяся в период с 20 недель беременности до 6 недель после родов, считается непосредственно спровоцированной беременностью и выявляется примерно у 12% женщин.

Преэклампсией называется сочетание артериальной гипертонии и протеинурии, впервые выявленное после 20 недель беременности. Однако надо помнить, что этот патологический процесс может протекать и без протеинурии, но с наличием других симптомов (поражение нервной системы, печени, гемолиз и др.). Понятие «гестационная гипертония» относится к изолированному повышению АД во второй половине беременности. Диагноз может быть поставлен только ретроспективно, после того, как беременность может быть разрешена, и таких признаков, как протеинурия, а также других нарушений, найдено не будет. В сравнении с хронической артериальной гипертонией и преэклампсией, прогноз для женщины и плода при гестационной гипертонии наиболее благоприятен.

В первые два триместра беременности противопоказаны к применению все антигипертензивные препараты, кроме метилдопы. В третьем триместре беременности возможно применение кардиоселективных БАБ. САД >170 ДАД >119 мм рт.ст. у беременной женщины расценивается как криз и является показанием к госпитализации. Для внутривенной терапии следует использовать лабеталол, для пероральной - метилдопу или нифедипин.

Строго противопоказано назначение иАПФ и БРА в связи с возможным развитием врожденных уродств и гибели плода.

АГ в сочетании с бронхиальной астмой (БА) и хронической