Предменструальный синдром: этиология, патогенез, классификация, диагностика и лечение.

Предменструальный синдром (ПМС) — патологический симптомокомплекс, проявляющийся нейропсихическими, вегетативно- сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями во II фазе менструального цикла.

До 30 лет частота ПМС составляет 20%, после 30 лет ПМС встречается приблизительно у каждой второй женщины. ПМС чаще наблюдают у эмоционально лабильных женщин астенического телосложения с дефицитом массы тела, занимающихся интеллектуальным трудом.

Этиология и патогенез.

Развитие ПМС можно объяснить функциональными нарушениями ЦНС в результате воздействия неблагоприятных факторов на фоне врожденной или приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарной системы.

К факторам, способствующим возникновению ПМС, относят стрессы, нейроинфекции, осложненные роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства. Определенную роль играет преморбидный фон, отягощенный различными гинекологическим и экстрагенитальными заболеваниями.

Патогенез возникновения различных симптомов ПМС объясняют множество теорий: гормональная, теория водной интоксикации, психосоматических нарушений, аллергическая и др.

Гормональная теория является наиболее распространенной. В ее основе лежит нарушение соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу эстрогенов. Под влиянием эстрогенов увеличивается секреция печенью ангиотензина II, что приводит к гиперпродукции альдостерона, и, как следствие, задержке жидкости в организме и отеку. Эстрогены самостоятельно стимулируют клубочковую зону надпочечников, в результате чего также повышается секреция альдостерона.

Избыток эстрогенов ведет к гипокалиемии и гипогликемии, отсюда боли в сердце, усталость и гиподинамия.

Прогестерон обладает натрийдиуретическим эффектом, обусловленным в основном угнетением канальцевой реарбсорбции и увеличением клеточной фильтрации. При недостатке прогестерона усиливается задержка жидкости в организме.

Теория водной интоксикации. В основе данной теории лежит нарушение водно–солевого обмена. Задержка жидкости во 2–ю фазу менструального цикла наблюдается и в норме, а при ПМС она значительно увеличивается. Это объясняется возникающими при ПМС изменениями в системе ренин–ангиотензин–альдостерон, которые приводят к развитию отеков.

Дискомфорт, тошнота, боль и вздутие живота часто являются проявлениями локального ангионевротического отека кишечника. Молочная железа в течение менструального цикла увеличивается на 100 мл, начиная с момента овуляции и достигая максимума к 1–му дню менструации. Перед менструацией происходит усиление кровотока, увеличение содержания жидкости в соединительной ткани, развитие междолькового отека, расширение междольковых протоков, что приводит к увеличению молочной железы.

Теория психосоматических нарушений. Эстрогены влияют на активность моноаминооксидазы (МАО). Этот фермент окисляет биогенные амины, такие как норадреналин, адреналин, серотонин и дофамин. Адркналин вызывает тошноту, повышенный уровень серотонина – нервное напряжение, бессонницу, сердцебиение, нарушение внимания. Полагают, что дофамин нарушает баланс этих 3 аминов, вызывая нарушение психики.

При выраженной депрессии наблюдается выраженное снижение метаболизма серотонина. С изменением уровня серотонина в спинномозговой жидкости связывают проявление суицидных попыток и агрессии у женщин в предменструальном периоде.

Простагландины Е1 и Е2, синтезируются из жирных кислот, стимулируют синтез прогестерона яичниками. При их недостаточности наблюдается неадекватный синтез прогестерона, что приводит к гиперэстрогении и развитию ПМС.

Классификация.

Различают четыре формы ПМС:

· нейропсихическая;

· отечная;

· цефалгическая;

· кризовая.

По степени тяжести различают легкую (3–4 симптома за 2–10 дней до менструации при значительной выраженности 1–2 симптомов) и тяжелую (5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, из них 2–5 или все значительно выражены) формы ПМС. Нарушение трудоспособности независимо от количества и длительности симптомов свидетельствует о тяжелом течении ПМС и часто сочетается с нейропсихической формой.

Стадии предменструального синдрома.

· Компенсированная стадия — симптомы появляются в предменструальном периоде и проходят с началом менструации. С годами клиническая картина ПМС не прогрессирует.

· Субкомпенсированная стадия — с годами тяжесть течения ПМС прогрессирует, увеличиваются количество, выраженность и длительность симптомов.

· Декомпенсированная стадия — тяжелое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются.

Клиническая картина.

Нейропсихическая форма ПМС характеризуется эмоциональной лабильностью, раздражительностью, плаксивостью, бессонницей, агрессивностью, апатией к окружающему, депрессивным состоянием, слабостью, быстрой утомляемостью, обонятельными и слуховыми галлюцинациями, ослаблением памяти, чувством страха, тоской, беспричинным смехом или плачем, сексуальными нарушениями, суицидальными мыслями. Помимо нейропсихических реакций, могут быть головные боли, головокружения, нарушение аппетита, болезненность молочных желез, вздутие живота.

При отечной форме ПМС наблюдают отеки лица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных желез (мастодиния), кожный зуд, потливость, жажду, прибавку массы тела, нарушения функции ЖКТ (запоры, метеоризм, диарея), боли в суставах, головные боли, раздражительность и др. У большинства пациенток во II фазе цикла отмечают отрицательный диурез с задержкой до 500–700 мл жидкости.

Цефалгическая форма ПМС характеризуется вегетативнососудистой и неврологической симптоматикой: головными болями по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами (типичные проявления гиперпростагландинемии), головокружением, сердцебиением, болями в сердце, бессонницей, раздражительностью, повышенной чувствительностью к запахам, агрессивностью. Головная боль дергающая, пульсирующая в области виска, сопровождается отеком век, тошнотой, рвотой. В анамнезе у этих пациенток часто отмечают нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, стрессы. Семейный анамнез часто отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью и заболеваниями ЖКТ.

При кризовой форме ПМС в клинической картине преобладают симпато-адреналовые кризы, сопровождающиеся повышением АД, тахикардией, болями в сердце без изменений на электрокардиограмме, чувством страха. Кризы чаще возникают после переутомления, стресса, нередко заканчиваются обильным мочеотделением. Кризовое течение ПМС может быть исходом нелеченой нейропсихической, отечной или цефалгической формы ПМС на стадии декомпенсации и проявляться после 40 лет. У подавляющего большинства пациенток с кризовой формой ПМС отмечают заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и ЖКТ.

К атипичным формам ПМС относят вегетативно- дизовариальную миокардиопатию, гипертермическую и офтальмоплегическую формы мигрени, гиперсомническую форму, циклические аллергические реакции (язвенный гингивит, стоматит, бронхиальная астма, иридоциклит и др.), циститы.

Диагностика.

Пациентки часто обращаются к терапевту, невропатологу или другим специалистам в зависимости от формы ПМС. Проводимое симптоматическое лечение дает улучшение, поскольку после менструации симптомы исчезают самостоятельно. Пациентки отмечают циклический характер развития патологических симптомов, возникающих в предменструальные дни.

Учитывая многообразие симптомов, предложены следующие клинико-диагностические критерии ПМС:

· исключение психических заболеваний по заключению психиатра;

· четкая связь развития симптоматики с менструальным циклом, возникновение клинических проявлений за 7–14 дней до менструации и их прекращение после нее.

Ряд авторов предлагают устанавливать диагноз при наличии не менее пяти из следующих симптомов и обязательно — одного из первых четырех:

- эмоциональная лабильность 9раздражительность, плаксивость);

- агрессивное или депрессивное состояние;

- чувство тревоги и напряжения;

- ухудшение настроения, чувство безысходности;

- снижение интереса к обычному укладу жизни;

- быстрая утомляемость, слабость;

- невозможность сконцентрироваться;

- изменения аппетита, склонность к булимии;

- сонливость или бессонница;

- нагрубание и болезненность молочных желез, головные боли, отеки, суставные или мышечные боли, прибавка массы тела.

Желательно, чтобы пациентка отмечала все симптомы в дневнике в течение как минимум 2–3 менструальных циклов.

Лабораторные и инструментальные исследования: гормональные исследования: определяют содержание пролактина, прогестерона и эстрадиола во II фазе цикла. При отечнойформе содержание прогестерона во II фазе цикла достоверно снижено. При нейропсихической, цефалгической и кризовой формах повышено содержание пролактина.

Для исключения интракраниальных объемных образований при выраженных церебральных симптомах (головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения) показана КТ или МРТ.

При отечной форме ПМС показаны контроль диуреза, исследование выделительной функции почек.

При болезненности и отечности молочных желез проводят маммографию в I фазу цикла для дифференциальной диагностики мастодинии и фиброзно-кистозной болезни.

Пациенткам с ПМС показано обследование у смежных специалистов: невропатолога, психиатра, терапевта, эндокринолога.

Лечение.

На первом этапе лечения проводят психотерапию, объясняют пациентке сущность заболевания. Регулируют режим труда и отдыха. Во II фазе цикла из питания исключают кофе, шоколад (метилксантины усугубляют отеки), острые и соленые блюда, а также ограничивают потребление жидкости, животных жиров, углеводов. Необходима богатая витаминами пища.

Поскольку ПМС сопровождает обычно овуляторные циклы, эффективно применение комбинированных оральных контрацептивов.

При нейропсихических проявлениях при любой форме ПМС рекомендуют седативные и психотропные препараты: диазепам, амитриптилин и др., которые назначают во II фазе цикла за 2–3 дня до ожидаемого появления симптомов.

Антигистаминные препараты эффективны при отечной форме ПМС, аллергических проявлениях (назначают во II фазе цикла).

При повышенном содержании пролактина, цефалгической и кризовой форме назначают бромокриптин по 1,25–2,5 мг/сут во II фазе цикла.

При отечной форме ПМС назначают спиронолактон, который оказывает калийсберегающий, диуретический и гипотензивный эффект, по 25 мг 2–3 раза в день во II фазе цикла за 3–4 дня до появления симптомов.

Применяют НПВС (ибупрофен, диклофенак) во II фазе цикла, особенно при отечной и цефалгической формах ПМС.

Гормональную коррекцию проводят при недостаточности лютеиновой фазы. Назначают гестагены (дидрогестерон по 10–20 мг в день) с 16-го по 25-й день цикла.

В случае тяжелого течения ПМС применяют агонисты ГнРГ в течение 6 мес.