III курс специальность «Педиатрия»

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

III курс специальность «Педиатрия»

Дисциплина: «Пропедевтика детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми»

Функциональные и инструментальные методы

исследо­вания кровообращения у детей.

Продолжительность занятия ___часа

Вид занятия – практическое занятие.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:обучить технике проведения и оценке результатов функциональных и инструментальных методов исследо­вания кровообращения у детей.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ:

1. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы:

* пробы по Шалкову

* проба Штанге

* степ-тест

* велоэргометрия

*оценка функциональных проб у детей.

2. Инструментальные методы:

* возрастные особенности электрокардиограммы у детей:

- часто­та сердечных сокращений

- ритм

- электрическая ось сердца

-харак­теристики зубцов и интервалов ЭКГ.

*особенности фонокардиограммы у детей

*эхокардиография

*допплеркардиография

3. Изменения ЭКГ при перегрузке желудочков и предсердий.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1.функциональные методы исследования сердца при синдроме вегетативной дистонии

2.рентгенографическое исследования сердца при ВПС

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЙ:макротаблицы, видеофильмы, рентгенограммы, электрокардиограммы.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы,

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы используются дозированные физические нагрузки, которые позволяют судить об адекватности реакции сердечно-сосудистой системы на каждую из них. Наряду с изменением самочувствия и клинических симптомов болезни проводится количественная оценка пробы по динамике частоты пульса, дыхания и артериального давления. Наибольшее применение в клинике нашли пробы Н. А. Шалкова, а также Штанге, ортоклиностатическая проба (степ-тест и др.).

Проба по Н.А.Шалкову

До проведения пробы у ребенка определяют частоту пульса и артериальное давление (лежа в постели или стоя). Затем ребенок вы­полняет нагрузку и вновь у него подсчитывают пульс и определяют артериальное давление сразу, через 3, 5 и 10 мин. Обязательным условием удовлетворительной оценки является возвращение показателей к норме через 3 — 5 мин. Реакция считается благоприятной, если учащение пульса после нагрузки не превышает 25% исходного, систолическое давление умеренно нарастает, а диастолическое снижается или остается на прежнем уровне, харак­теризуя увеличение пульсового давления. Неблагоприятная реакция проявля­ется ухудшением самочувствия после нагрузки, значительным учащением пульса, снижением систолического давления. При этом исследуемые показате­ли через 3 — 5 мин не возвращаются к исходным.

Ортоклиностатическая проба

Сопоставление частоты пульса и артериального давления у ребенка в положении лежа и при вставании. Здо­ровые дети реагируют на перемену положения учащением пульса на 5—10 ударов при неизменном или слегка повышающемся (на 2 — 5 мм рт. ст.) систо­лическом артериальном давлении. При неадекватном ответе на нагрузку про­исходит более выраженное учащение пульса и снижение систолического арте­риального давления.

Степ-тест

Выполняется обычно с использованием ступеньки определенной высоты. Высота ступеньки рассчитывается исходя из длины ноги ребенка, чис­ло подъемов либо стандартизовано, либо также рассчитывается для строго определенной величины выполняемой испытуемым работы в ваттах. Резуль­таты регистируются по частоте пульса до нагрузки и в различные сроки вос­становления. Полученные характеристики пульса используют в формуле рас­чета индекса степ-теста либо в формулах расчета физической работоспособ­ности. Для взрослых стандартизовано определение физической работоспособ­ности при достижении пульса 170 ударов в минуту, для детей младшего школьного и дошкольного возраста — при достижении пульса 170 или 150 ударов в минуту.

Велоэргометрия

Позволяет давать точную физическую нагрузку. Детям назначается нагрузка от 0,5 до 1,5 Вт/кг массы, так как большую нагрузку они с трудом переносят. При выполнении велоэргометрии определяются пульс, артериальное давление, а при необходимости делается запись ЭКГ до, во время и после велоэргометрии.

Рис. 41. ЭКГ при нарушении ритма.

1 —синусовая тахикардия; 2 — синусовая брадикардия;

Средние соотношения зубцов R и S в основных и грудных отведениях представлены на рис. 39. Зона одинаковой амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях называется переходной зоной. У новорожденных она приходится на отведение V₅, что характеризует доминирующее преобладание правого же­лудочка. В возрасте 1 мес переходная зона смещается до отведений V₃ — V₄. В возрасте 1 года переходная зона находится в области V₂ — V₃. Это уже период, когда доминирование правого желудочка прекратилось, но нет и доминантности левого желудочка. Иногда такие соотношения могут сохраняться у детей до 5 — 6 лет. Но чаще к 6-летнему возрасту переходная зона сдвигается в отведение V₂ и во всех грудных отведениях, за исключением V₁ доминируют зубцы R. Одновременно углубляются зубцы S, что подтверждает преобладание потен­циалов левого желудочка.

Изменения зубцов и интервалов ЭКГ.Патологический характер может иметь изменение направления зубца Р, т. е. переход его в отрицательный в отведениях I, II, V или переход в положительный в отведении AVR.

Увеличение высоты зубца Р с заостренной вершиной свидетельствует о гипертрофии правого предсердия, а расширение его в сочетании с расщепле­нием — о гипертрофии левого предсердия.

Удлинение интервала PQ говорит о нарушении атриовентрикулярной проводимости, т. е. блокаде, а его укорочение является важным признаком синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта или его вариантов. Эти синдромы ха­рактеризуют врожденные аномалии проводящей системы, лежащие в основе возникновения пароксизмальной тахикардии у детей.

Удлинение желудочкового комплекса QRS возникает при блокаде ножек иредсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), желудочковых экстрасистолах,

Рис. ЭКГ при нарушении возбудимости.

1 - суправептрикулярная но типу бигеминии экстрасистолия; 2 — атриовентрикулярная по типу бигеми-нии экстрасистолия; 3--правожелудочковая по типу бигеминии экстрасистолия; 4 — левожелудочковая экстрасистолия; 5 —суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; 6 — желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЭКГ при ее прекращении).

желудочковой пароксизмалыюй тахикардии, гипертрофии желудочков. Гипер­трофия может сопровождаться и увеличением вольтажа зубцов комплекса. Снижение вольтажа комплекса может иметь миокардиальное происхождение и быть обусловлено дистрофией миокарда или воспалительными изменения­ми в сердечной мышце, а также нарушением проводимости электрических по­тенциалов вследствие большой толщины подкожного жирового слоя ребенка, возникновением воспалительного отека перикарда или гидроперикарда. Утол­щения, зазубрины и расщепления зубцов желудочкового комплекса часто встречаютсяу детей и могут иметь диагностическое значение лишь при усло­виях, что они наблюдаются не в одном, а в двух-трех отведениях и располо­жены близко у вершины зубцов с достаточно высокой амплитудой. В таких случаях можно говорить о нарушениях распространения возбуждения по мио­карду желудочков.

Наличие зубца Q в правых грудных отведениях часто в сочетании с высо­ким зубцом R указывает на гипертрофию правого желудочка. Очень большое значение в электрокардиографической диагностике придается изменениям зубца Q. Сочетание глубокого, часто расширенного зубца Q со сниженным зуб­цом R и последовательными изменениями интервала S— Т и зубца Т является симптомокомплексом очагового поражения миокарда. Интервал S — Т снача­ла поднимается над изоэлектрической линией, позднее опускается и при этом зубец Т становится отрицательным. По локализации этого симптомокомплекса в разных отведениях можно ориентировочно судить о топике очага поражения.

Задняя стенка левого желудочка — отведения II, IIIи aVL, одновременно расширение зубца R в отведении V_1,2.

Передняя стенка — отведения V3-4

Перегородка сердца — отведения V1-2.

Переднеперегородочная область — отведения V1-4

Боковая стенка — отведения I, aVL, V₅_₆.

Переднебоковая стенка — отведения I, aVL, V₃_₆.

Нижняя стенка — отведения II, III,aVF.

Амплитуда зубца R в различных отведениях определяется главным обра­зом положением электрической оси сердца, но чаще он бывает максимальным в отведении II.В случае, если амплитуда зубца R в отведении V5 больше, чем в отведении V₆, то можно предполагать наличие гипертрофии левого желудочка.

Изменения величины зубца S в стандартных отведениях, где они могут быть равными зубцам R или даже выше их, встречаются у части здоровых детей с резко выраженной астенической конституцией, имеющих так называемое «висячее сердце» с электрической осью, резко отклоненной вправо. Анало­гичная картина наблюдается у больных с повышенным давлением в малом круге кровообращения, что может быть следствием хронических заболеваний легких или врожденных пороков сердца с переполнением малого круга кровообращения.

Изменения положения сегмента S— Т (выше или ниже изолинии), а также зубца Т (его расширение, инверсия или двухфазность, снижение или увеличе­ние) обычно рассматриваются совместно и свидетельствуют о нарушениях фазы реполяризации. Причин для возникновения этих нарушений очень много. В детском возрасте самыми частыми являются внесердечные причины, в частности нарушения баланса электролитов. По картине конечной части желудочкового комплекса нередко диагностируются и контролируются со­стояния гшю- и гиперкалиемии, гипо- и гиперкальциемии у детей. Изменения этой части могут характеризовать гипоксию миокарда, воспаление сердечной мышцы и воспаления перикарда. Вторичные нарушения этой части ЭКГ сопутствуют гипертрофии желудочков, блокаде ножек, предсердно-желудочкового пучка, желудочковым экстрасистолам и пароксизмальной тахи­кардии.

Поликардиография

Этот метод осуществляется с помощью синхронной записи ЭКГ (II стан­дартное отведение), ФКГ с верхушки сердца или V точки и сфигмограммы с сонной артерии. Поликардиограмма позволяет получить данные, характери­зующие сократительную способность сердечной мышцы, дает возможность осуществить фазовый анализ систолы желудочков, т. е. выделить последова­тельно возникающие фазы их сокращения.

Систолу желудочков делят на два периода: напряжение и изгнание. Пе­риод напряжения в свою очередь подразделяется на фазу асинхронного сокра­щения и фазу изометрического сокращения. Период изгнания подразделяется на 3 этапа, или фазы: протосфигмический интервал, фазу максимального, или быстрого, изгнания и фазу редуцированного, или медленного, из­гнания.

Длительность фаз систолы мало зависит от возраста ребенка. Основное влияние на их временные характеристики оказывает частота пульса и раз­личные изменения системы кровообращения.

Основными патологическими комплексами фазовых изменений являются следующие:

1. Синдром гиподинамии — удлинение фазы изометрического сокраще­
ния, укорочение периода изгнания при сохранении нормальной длительности
механической систолы. Возникает при уменьшении сократительной способно­
сти миокарда при различных его поражениях (воспаление, дистрофия, скле­
роз).

2. Синдром повышенного диастолического давления — удлинение фазы
изометрического сокращения, удлинение механической систолы, укорочение
периода изгнания. Возникает при гипертонической болезни, вторичных или
симптоматических артериальных гипертензиях, легочной гипертензии. Синдром стеноза выходного тракта — укорочение изометрического со­
кращения, удлинение периода изгнания и механической систолы. Возникает
при стенозе аорты и легочной артерии.

3. Синдром нагрузки объемом. Укорочение фазы изометрического сокра­
щения, удлинение периода изгнания при нормальной длительности механиче­
ской систолы. Встречается при недостаточности аортальных клапанов, от­
крытом артериальном протоке, дефектах межпредсердной и межжелудочко­
вой перегородок.

4.Синдром гипердинамии — укорочение изометрического сокращения, укорочение периода изгнания и механической систолы. Характеризует тахи­
кардии различного генеза

Векторкардиография— регистрация электрического поля сердца на экране электронно-лучевой трубки. Используется 5 — 6 электродов, располагающихся таким образом, чтобы получить векторные характеристики электродвижущих­ся сил сердца в нескольких плоскостях.

Изображение на экране прибора является сочетанием трех петель различ­ного размера, исходящих из одной точки и замыкающихся в ней. Эти петли характеризуют величину и направленность векторов OP, Р и Т.

По изменению формы и размеров петель, их расположения в различных плоскостях (отведениях) делаются выводы об электрической активности раз­личных отделов сердца, наличии гипертрофии предсердий или желудочков, нарушениях проводимости в миокарде, изменении давления в системах боль­шого или малого круга кровообращения.

Для детей до года

От 1 до 2 лет

От 3 лет и старше.

Увеличение кардиоторакального индекса до 60 считается небольшим, до 65 — умеренным, а свыше 65 — значительным.

Рентгенологическое исследование имеет очень большое значение для кон­статации увеличения сердца или его отделов, а также для определения выпота в полости перикарда.

Тахоосциллография.Регистрация механокардиографом скорости измене­ния объема ткани в периоде ее наполнения кровью во время систолы и умень­шения наполнения в периоде диастолы. Для снятия тахоосциллограммы на плечо ребенку накладывают обычную манжету, а на область пульсации луче­вой артерии— датчик пульса. В полости манжеты повышается с определенной скоростью давление. Когда оно достигает 30 мм рт. ст., начинается запись возникающих осцилляции. Запись прекращается при исчезновении пульса на лучевой артерии. Анализ получаемых графических записей позволяет опреде­лить минимальное, или диастолическое, среднее динамическое, боковое, ко­нечное систолическое давление и гемодинамический удар.

Минимальное давление — это величина наименьшего давления крови В периоде диастолы. Оно определяется величиной сопротивления кровотоку, оказываемого прекапиллярным руслом.

Средним динамическим давлением является интегральная (не арифмети­ческая) средняя величина всех видов давления, имеющих переменные значения в сосудистом русле.

Боковое систолическое давление— давление, оказываемое на стенки сосу­да массой движущейся крови.

Гемодинамический ударвозникает при трансформации кинетической энергии потока движущейся крови в давление удара при остановке этого по­тока. Величина гемодинамического удара определяется, как разность между боковым и максимальным давлением.

Максимальное, или конечное, систолическое давление определяется как суммарный эффект действия бокового давления и гемодинамического удара.

У детей школьного возраста среднее давление составляет около 75 — 80 мм рт. ст., боковое — 88 —97 мм рт. ст., а гемодинамический удар-10 — 20 мм рт. ст.

Сфигмография

Регистрация движения стенки артерий, возникающего под давлением вол­ны крови при каждом сокращении сердца.

Сфигмограмма записывается с помощью механических или пьезоэлектри­ческих датчиков, устанавливаемых в точках пульсации артерий. При располо­жении датчиков на сосудах, расположенных близко к сердцу, записываются сфигмограммы центрального пульса, при их расположении на периферических сосудах — сфигмограммы периферического пульса. Центральный пульс за­писывается с дуги аорты, подключичной или сонной артерии, перифериче­ский — с лучевой или бедренной артерии. Временные соотношения между кривыми центрального и периферического пульса служат для расчета скоро­сти распространения пульсовой волны. Иногда используют запись «объемно­го» пульса, полученного от специальных датчиков — манжет, надеваемых на конечности или шею больного.

Реокардиография

Метод исследования кровообращения, в основе которого лежит регистра­ция пульсовых колебаний сопротивления тела человека переменному электри­ческому току звуковой частоты. При увеличении кровенаполнения отмечается уменьшение сопротивления, и наоборот, при его уменьшении — увеличение со­противления токам звуковой частоты. Кровенаполнение сосудов отражает ударный объем сердца и функциональное состояние сосудов. Разработаны ме­тоды исследования кровообращения методом реографии для различных вну­тренних органов и сосудистой системы организма в целом. Для суждения о функции сердца особый интерес представляют исследования кровенаполне­ния главныхвыносящих сосудов сердца — аорты и легочной артерии. Для ре­гистрации реограммы аорты один из электродов реографа накладывают на грудину в области второго межреберья, а второй — на спину в области VI грудного позвонка. Для регистрации реограммы легочной артерии один элек­трод помещают на область третьего межреберья справа по среднеключичной линии, второй — на нижний угол правой лопатки. Кривые реограмм позво­ляют раздельно оценить сократительную способность и провести фазовый анализ деятельности правого и левого желудочков сердца.

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

III курс специальность «Педиатрия»

Дисциплина: «Пропедевтика детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми»