Стол N 12. Показан при функциональных заболеваниях нервной системы.

Стол разнообразный; исключаются острые приправы, крепкие наваристые супы, копчености, жирные, жареные блюда, особенно мясные, действующие возбуждающе на нервную систему, алкоголь, крепкий чай, кофе, несколько ограничивают мясо и соль. Рекомендуются блюда из печени, языка, молочные продукты и бобовые, содержащие соли фосфора.

Стол 13

Стол N 13. Показан при острых инфекционных заболеваниях.

Общая характеристика: - диета с энергоценностью, пониженной в большой степени за счет жиров и углеводов, с повышенным содержанием витаминов

Химический состав и энергоценность (суточный рацион): - белки - 75-80 г (60-70% животные) - жиры - 60-70 г - углеводы - 300-350 г - энергоценность - 2200-2300 ккал

Рекомендуемые продукты и блюда:
пшеничный подсушенный хлеб;
обезжиренные мясные и рыбные бульоны, супы на овощном отваре, слизистые отвары из круп;
нежирные сорта мяса, птицы, рыбы;
молочнокислые напитки, творог;
протертые каши из риса, манной и гречневой круп;
картофель, морковь, свекла, цветная капуста, спелые томаты;
спелые мягкие фрукты и ягоды, отвар шиповника; сахар, мед, варенье, джем, мармелад.

Исключаемые продукты и блюда:
ржаной и любой свежий хлеб, сдоба;
жирные бульоны, щи, борщи;
жирные сорта мяса, птицы, рыбы, колбаса, копчености, соленая рыба, консервы;
цельное молоко и сливки, жирная сметана, сыры;
пшено, перловая и ячневая крупы, макароны;
белокочанная капуста, редис, редька, лук, чеснок, огурцы, бобовые;
плоды, богатые клетчаткой;
шоколад, пирожные, какао.

Стол 14

Стол N 14. Мочекаменная болезнь (фосфатурия).

Общая характеристика: - физиологически полноценной питание с ограничением ощелачивающих и богатых кальцием продуктов

Химический состав и энергоценность (суточный рацион): - белки - 90 г - жиры - 100 г - углеводы - 400 г - энергоценность - 2800 ккал

Рекомендуемые продукты и блюда:
различные виды хлеба и мучных изделий;
супы и бульоны (мясные, рыбные, крупяные);
мясо и рыба;
любые крупы;
зеленый горошек, тыква;
грибы;
кислые сорта яблок и ягод
сахар, мед, кондитерские изделия

Исключаемые продукты и блюда:
молочные, овощные, фруктовые супы;
копчености, соленая рыба;
молочные продукты;
картофель, овощи и плоды, кроме названных выше, фруктовые, ягодные и овощные соки;
мясные и кулинарные жиры.

Стол 15

Стол N 15. Различные заболевания, не требующие специальных лечебных диет.

Общая характеристика:
- физиологически полноценное питание с исключением трудноперевариваемых и острых продуктов.

Химический состав и энергоценность (суточный рацион):
- белки - 90-95 г
- жиры - 100-105 г
- углеводы - 400 г
- энергоценность - 2800-2900 ккал

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда: используются практически любые продукты и блюда за исключением жирных сортов мяса и птицы, тугоплавких животных жиров, перца и горчицы.

Билет №38.

Спирограмма

Система легочного дыхания организма, обеспечивающая насыщение крови в легких кислородом. Осуществляется благодаря строгой согласованности между собой трех процессов:

1) вентиляции альвеол, обеспечивающей постоянство состава альвеолярного воздуха.

2)непрерывного кровотока через капилляры легкого и распределения крови в строгом соответствии с интенсивностью вентиляции отдельных ее участков.

3) диффузия биологических газов через мембрану с необходимой скоростью.

При спирографическом исследовании удается судить о состоянии лишь одного из звеньев системы легочного дыхания аппарата вентиляции. Это ни в коей мере не умаляет значение спирографии, поскольку нарушение именно вентиляции при подавляющем большинстве заболеваний легких оказывается ведущим в комплексе патофизиологических расстройств и в значительной мере определяют клиническую картину легочной недостаточности, снижая функциональные возможности больного с патологией легких.

Изучение функции аппарата вентиляции ЧД, ОД, МОД. Судить об интенсивности газоминутного поглощения кислорода.

Сопоставляя МОД и ПО2 можно вынести суждение, в какой мере вентиляции соответствует уровню газообмена (уровню энергетического обмена). Этой цели служит показатель, называемый коэффициентом использования кислорода (КИО2), который определяет количество О2 поглощаемое из каждого литра вентилируемого воздуха.

Совершенно обоснованно для оценки вентиляции используется комплекс показателей, прямо характеризующих важнейшие анатомо-физиологические свойства аппарата вентиляции: эластичность легких и грудной клетки, бронхиальную проводимость и энергетические резервы дыхательных мышц. Такими показателями являются ЖЕЛ, объем форсированного воздуха за 1 сек. (ОФВ), МВЛ, регистрируемые спирографически.

ЖЕЛ - максимальная амплитуда дыхательных движений зависит от эластических свойств легких и грудной клетки, двух эластических образований, взаимодействующих между собой. Легкие постоянно находятся в состоянии растяжения, а грудная клетка сжатия. Равновесие системы легкие - грудная клетка достигается в момент спокойного выдоха. Уровень спокойного выдоха отчетливо виден на спирограмме. Предел увеличения объема системы ограничен способностью как легких, так и грудной клетки к растяжению. Известную роль играет величина мышечной силы, направленная при максимальном вдохе на растяжение указанных эластических образований. Последнее и объясняет рост ЖЕЛ в процессе тренировки спортсмена, а отчасти и снижение при общей астенизации больного.

По величине ЖЕЛ судят преимущественно об эластических свойствах аппарата вентиляции. Для оценки же другого вида нарушений механики дыхания, ухудшение бронхиальной проводимости, используется проба с форсированным выдохом. Если произошло сужение бронхиального дерева (спазм, отек слизистой и т. д.), то при выдохе воздушный поток встречает повышенное бронхиальное сопротивление. Эти нарушения удается четко выявить при форсированном выдохе.

Повышение бронхиального сопротивления находит свое выражение и в падении максимальной вентиляции легких, показателей, также основанном на форсированном дыхании. Однако величину МВЛ в известной мере отражает определяют и способностью дыхательной мускулатуры длительно поддерживать высокий уровень вентиляции. Поэтому МВЛ в известной мере отражает энергетические резервы дыхательных мышц.

Анализ спирограммы

Общеизвестно, что одним из основных клинических проявлений легочной недостаточности является учащение и поверхностный характер дыхания. Однако по данным инструментального исследования эти признаки имеют весьма ограниченное диагностическое значение.

В первую очередь важна оценка следующих спирографических показателей.

1. Минутный объем дыхания (МОД).

МОД в условиях основного обмена составляет 4-10 литров в стандартных условиях: при температуре тела (37), нормальным атмосферном давлении и при полном насыщении водяными парами. Тесная зависимость уровня вентиляции от интенсивности газообмена позволяет выразить должную величину МОД через должный основной обмен (таблица 1).

Должный основной обмен (ккал/сут)

Должный МОД= ——————————————————

7,07 х 40

В условиях относительного покоя МОД составляет 160 (100-260)% должной, хотя потребление О₂ увеличивается всего на 10-20%. налицо гипервентиляция, связанная с эмоциональным фактором. Расчет производится по фактическому обмену, что уменьшает несоответствие уровней вентиляции и газообменов.

При некоторых патологических состояниях возникает гипервентиляция, как компенсаторная реакция в ответ на нарушения в других звеньях системы дыхания, гипервентиляция в покое является ценным диагностическим показателем, если исключено влияние на вентиляцию эмоционального фактора. Достичь этого удается только при строгом соблюдении условий основного обмена.

2. Потребление организмом кислорода (ПО₂)

(норма- 160-300 в 1 мин).

Должный основной обмен

Должное ПО₂ = ———————————

7,07

В условиях относительного покоя ПО₂ 115-150%. ПО₂ характеризует уровень энергетического обмена и ни в коем случае состояние аппарата вентиляции. Количественно газообмен в покое обеспечивается вплоть до крайних степеней нарушения внешнего дыхания. Только при физической нагрузке больные часто оказываются неспособны значительно увеличить интенсивность газообмена. Но и тут главным образом, лимитирующим фактором оказывается состояние не вентиляции, а кровообращения. КИО₂ в полном покое 40 (26-53) мл/л.

3. Коэффициент использования кислорода (КИО₂).

ПО₂ (ТРД)

КИО₂= —————

МОД (ТРД)

К оценке КИО₂ в покое, как показателя эффективности вентиляции, следует подходить с большой осторожностью: он в равной мере может указывать как на низкую эффективность вентиляции, относительно интенсивности газообмена, уровень вентиляции, обусловленный чаще всего эмоциональным фактором.

4. Жизненная емкость легких.

Должная ЖЕЛ (ВТР) = Должный основной обмен х 3,0 (для мужчин).

Должная ЖЕЛ (ВТР) = Должный основной обмен х 2,6 (для женщин).

ВТР – температура тела (+37⁰), АТР – Атмосферная температура, ТР – стандартная температура (при 0 градусов).

В возрасте 50-60 лет уменьшение коэффициента на 0,2. В положении лежа коэффициент уменьшается на 0,1. Широко принятые формулы Болдуина, Курнона, Ричардса также, как и коэффициент 3,0 и 2,6 при расчете по должному основному обмену для ЖЕЛ в системе ТР оказывается заниженным, чем значительно снижается значение показателя, особенно для диагностики начальных нарушений. При использовании указанных формул, нижние границы следует считать 90% должной.

5. Резервные объемы вдоха и выдоха (РОвд., РОвыд.). Резервный объем вдоха в норме составляет сидя 50 (35-65)% ЖЕЛ, лежа 65 (50-82)%, резервный объем выдоха сидя 30 (10-50), лежа 15 (5-25)% ЖЕЛ.

6. Объем форсированного воздуха за 1 сек (ОФВ 1). Скорость форсированного выдоха находится в тесной взаимосвязи от объема легких. Поэтому ограничить ее оценку абсолютными значениями нельзя. Широко принят относительный ОФВ I к объему жизненной емкости легких и выражается в процентах.

ОФВ 1 3

——— = — = 75%

ЖЕЛ 4

Относительно того, к какому объему следует относить ОФВ1: к фактической ЖЕЛ или к должной ЖЕЛ - единого мнения нет. ЖЕЛ в условиях патологии отражает не объем легких, а некую экспираторную позицию, при которой в условиях форсированного выдоха происходит спадение бронхов. Физиологически наиболее оправдано исследование фактической ЖЕЛ, взятой в системе АРТ, в норме - 70 (55-90)% у мужчин и женщин.

В ряде случаев целесообразно использовать отношение ОФВ1 /ДЖЕЛ

Показатель утрачивает свое первоначальное значение как характеристики бронхиальной проходимости, т. к. ДЖЕЛ есть расчетная величина.

При начальных нарушениях, когда ни ЖЕЛ, ни ОФВ1 (ЖЕЛ в отдельности не выходит за пределы ОФВ1), ДЖЕЛ может оказаться сниженным, указывая на изменяющиеся нарушения.

7. Максимальная вентиляция легких (МВЛ). Максимальная вентиляция легких у здоровых мужчин 70-170 л/мин, у женщин в возрасте 50-60 лет коэффициент меньше на 2.

За норму принимается диапазон 70-135% и более процентов должной величины.

Следовательно, нивелировать индивидуальные различия с помощью должных величин удается лишь частично из-за значительного влияния прежде всего общей тренированности и развития физического усилия.

Большое значение имеет и частота дыхания при выполнении МВЛ. Частота дыхания не должна быть меньше 40 (60-80). Обязательный учет при котором выполняется МВЛ во многом способствует правильной оценки показателя.

8. Показатель скорости движения воздуха ПСДВ).

МВЛ

ПСДВ= ——— л/мин (25 у мужчин)

ЖЕЛ

С его помощью удается дифференцировать ограничительные нарушения вентиляции от нарушений бронхиальной проводимости.

В заключении следует обсудить вопрос, можно ли отнести спирографические показатели к разряду объективной информации, если их получение в значительной мере зависит от волевого усилия обследуемого? На этот вопрос следует ответить положительно. Опытный глаз как правило без труда отличает патологические изменения от преднамеренного искажения или явного непонимания требований исследования. Объективность полученных данных подтверждает прежде всего малые различия результатов повторных изменений, не выходящих за пределы воспроизводимости показателя. Преднамеренно добиться этого невозможно. Различные элементы спирограммы должны находиться в тесной взаимосвязи между собой. Нормальная ЖЕЛ и ОФВ1 исключает резкое снижение МВЛ, высокая МВЛ исключает резкое снижение ОФВ1.

Форма регистрационного бланка спирографического исследования

Кабинет функциональной диагностики поликлиники N____

Спирографическое исследование N____

Фамилия И.О.___________________ Дата _______________

Показатели	Данные
	Должные	Фактич. в % к долж.
Частота дыхания в 1 мин. Объем дыхания (ОД), мл Минутный объем дыхания (МОД), л Минутное поглощение О2 (ПО2), мл Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), л Объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), л/сек Проба Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), % Максимальная вентиляция легких (МВЛ), л/сек Показатель скорости движения воздуха (ПСДВ)

Недостаточное усилие при ЖЕЛ проявит себя в значительном повышении ФЖЕЛ над ЖЕЛ. Скорость выдоха при МВЛ должна быть такая же, как при ФЖЕЛ. Частое и поверхностное дыхание и низкий КИО₂ при удовлетворительных показателях механики дыхания не могут расцениваться как патология.

Низкая МВЛ при нормальной ЖЕЛ и скорости форсированного выдоха может зависеть от наличия внелегочных причин, ограничивающих способность развития дыхательного усилия. Если таковых, судя по клиническим данным, нет, то снижение МВЛ может быть объяснено малой частотой дыхания.

Общие вопросы методики исследования и критерии оценки показания дыхания.

Система внешнего дыхания обеспечивает поддержание одного из важнейших параметров гомеостаза - нормальный газовый состав артериальной крови. При непрерывно меняющихся условиях жизнедеятельности организма непрерывно и изменяются и требования, предъявляемые к системе внешнего дыхания. Совершенство центральной регуляции обеспечивает адекватную реакцию на различного рода воздействия.

Основной принцип функционального исследования состоит в том, чтобы оценить соответствие реакции систему дыхания предъявляемым требованиям. Для осуществления этого принципа необходимо определить условия, в которых находиться дыхательная система, произвести на нее целенаправленное дозированное воздействие и измерить величину ответной реакции. Отсюда вытекают три главных методических положения, являющихся основой правильной постановки функционального исследования: во-первых, должны быть созданы условия, необходимые для проведения исследования, во-вторых, воздействие на систему должно иметь конкретную точку приложения и строго дозироваться по величине и, в-третьих, должны использоваться такие методы исследования, которые позволяют точно количественно оценить реакцию системы и дать ей качественную характеристику.

Условия исследования. В практической работе различают несколько стандартных условий исследования.

Условия основного обмена - это состояние бодрствования при минимальной активности всех физиологических функций. Оно достигается в ранние утренние часы натощак после часа пребывания в положении лежа в тихом слабо освещенном помещении с комфортной температурой.

Условия относительного покоя - утреннее и дневное время натощак или через два часа после необильного завтрака, после отдыха 15 мин в положении сидя.

Функциональные нагрузки. Применяемые в практике клинико-физиологических исследований воздействия на больного для получения ответной реакции системы дыхания принято называть функциональными нагрузками. К ним относятся произвольные дыхательные маневры, дыхание с дополнительным сопротивлением, фармакологические пробы, дыхание смесями с измененным газовым составом, физические нагрузки разной мощности и длительности и т.д.

Критерии оценки показателей дыхания. Для количественной оценки показателей дыхания используют два способа.

1) сравнивают данные настоящего исследования с результатами, полученными у того же лица ранее.

2) сопоставляют фактически полученные величины с их нормативами.

Если первый способ связан с понятиями "воспроизводимость" и "повторяемость", то второй с представлениями о нормативах и должных величинах показателей дыхания.

Нормативы и должные величины. Суждение о выраженности нарушений по результатам однократного исследования основывается на сопоставлении полученных показателей с их нормативами и должными

величинами. Под нормативом следует понимать среднее значение и дисперсию функционального показателя, полученные при обследовании здоровых лиц, отобранных по полу и возрасту. Должная величина - теоретически наиболее вероятная величина показателя, предсказанная по установленным у здоровых лиц зависимости между данными показателем и антропометрическими характеристиками субъекта.

Таблица 1.

Должные величины и нормативы некоторых

показателей дыхания для лиц 25-60 лет (ВТР)

Показатель Должная величина

Мужчины

ЖЕЛ, л 0,052 х Р - 0,028 х В - 3,20 0,5

ОФВ1, л 0,036 х Р - 0,031 х В - 1.41 0,5

ОФВ1/ЖЕЛ, % 80 9

МВЛ, л х мин-1 Должная ЖЕЛ х 25 18

ООЛ/ОЕЛ, % 0,33 х В + 16,0 5

Женщины

ЖЕЛ, л 0,049 х Р - 0,019 х В - 3,76 0,4

ОФВ1, л 0,026 х Р - 0,028 х В - 0,36 0,4

ОФВ1/ЖЕЛ, % 82 9

МВЛ, л х мин-1 Должная ЖЕЛ х 26 15

ООЛ/ОЕЛ, % 0,33 х В + 18,0 5

Р - рост (см), В - возраст (годы)

Границы нормы. Задача каждого отдельного учреждения состоит не в разработке новых собственных нормативов, а в обследовании конкретной группы здоровых с тем, чтобы убедиться, что принятая методика позволяет получить данные, сопоставимые с общепринятыми нормативами.

Обобщение международного опыта позволяет обосновать должные величины ряда (табл. 1).

Так же достаточно широко для определения должных величин легочной вентиляции используют таблицы Гарриса и Бенедикта (условия основного обмена).

Приведение легочных объемов к стандартным условиям.

Как известно, одно и тоже количество молекул газа может занимать разный объем, в зависимости от барометрического давления (Рв) и окружающей температуры (С). При увеличении Рв и уменьшении температуры, объем газа уменьшается. При охлаждении часть водяных паров конденсируется и объем также уменьшается.

Таблица 2.

Границы нормы и градации отклонения от нормы показателей дыхания

Показатель	Норма	Условная норма	Изменения
			Умерен-ные	Значи- тельные	Резкие
	х±1,0	1,0-1,65	1,65 - 3,0	3,0 -5,0	Более 5,0
ЖЕЛ, % должной	Более 90	90-85	84-70	69-50	Менее 50
МВЛ, % должной	Более 85	85-75	74-55	54-35	Менее 35
ОФВ1, % должной	Более 85	85-75	74-55	54-35	Менее 35
ОФВ1/ЖЕЛ, %	Более 70	70-65	64-55	54-40	Менее 40
ОЕЛ, % должной	90-110	110-115	116-125	126-140	Более 140
		90-85	84-75	74-60	Менее 60
ООЛ, % должной	90-125	126-140	141-175	176-225	Более 225
		89-85	84-70	69-50	Менее 50
ООЛ, %	Менее +5	+5-+8	+9-+15	+16-+25	Более +25

Различают несколько стандартных условий, в которых производят измерение легочных объемом: ВТР - условия при температуре тела (37 гр. С), окружающем давлении и полном насыщении водяными парами. АТР - тоже при окружающей температуре. ТР - стандартная температура (0 гр. С) и давление 101,3 кПа (760 мм. рт. ст.), сухой газ (без водяных паров).

По существующим правилам, для того, чтобы судить об объеме легких при объеме вентиляции, измеренный объем выдохнутого воздуха должен быть приведен к условиям, которые имелись в легких (ВТР).

Заранее рассчитанные поправочные коэффициенты для различных температурных условий представлены в табл. 3.

Коэффициенты для приведения объема газа к системе ВТР

гр. С	Коэффициент	гр. С	Коэффициент
	1,128		1,096
	1,123		1,091
	1,117		1,085
	1,113		1,080
	1,108		1,075
	1,102		1,068

К ВТР должны быть приведены все статические и динамические легочные объемы (жизненная емкость легких, остаточный объем, минутный объем дыхания, максимальная вентиляция легких, объем форсированного выдоха и т. д. ).

Приведение газов к стандартным условиям - неотъемлемое требование сопоставимости данных. Оценка полученных показателей производиться только после приведения их к условиям, в которых выражены должные величины.

Поправочные коэффициенты представлены в таблице 4.

Коэффициенты для приведения объема газа к системе ТР

Барометрическое давление, кПа (мм рт. ст. )

tْ С	98,4	99.1		100,6	101,3		102,6	103,3
	0,924	,930	,936	,943	,949	,955	,961	,968	,974
	,919	,926	,932	,938	,945	,951	,957	,964	,970
	,915	,922	,928	,934	,940	,947	,953	,959	,966
	,911	,917	,924	,930	,936	,943	,949	,955	,961
	,907	,913	,920	,926	,932	,938	,945	,951	,957
	,903	,909	,915	,922	,938	,934	,940	,946	,953
	,899	,905	,911	,917	,923	,930	,936	,942	,948
	,894	,901	,907	,913	,919	,925	,931	,938	,944
	,890	,896	,902	,909	,915	,921	,927	,933	,939
	,886	,892	,898	,904	,910	,917	,923	,929	,935
	,882	,888	,895	,900	,906	,912	,918	,924	,930
	,877	,883	,889	,895	,901	,908	,914	,920	,926
	,873	,879	,885	,891	,897	,903	,909	,915	,921
	,868	,847	,880	,886	,892	,898	,904	,910	,917
	,864	,870	,870	,882	,888	,894	,900	,906	,912

Билет № 39

Расчет цветного показателя.

Цветовой показатель – это соотношение между количеством гемоглобина крови и числом эритроцитов носит название. Цветовой показатель позволяет определить степень насыщения эритроцитов гемоглобином.

В 1 мкл крови в норме содержится 166*10^-6 г гемоглобина и 5,00*10⁶ эритроцитов, следовательно содержание гемоглобина в 1 эритроците в норме равно:

166 · 10-6	= 33 · 10 -12 пг (пикограмм).
5,00 · 106

Величину в 33 пг, составляющую норму содержания гемоглобина в 1 эритроците, принимают за 1 (единицу) и обозначают как Цветовой показатель.

Практически вычисление Цветового показателя (ЦП) производят путем деления количества гемоглобина (Hb) в 1 мкл (в г/л), на число, состоящее из первых 3-х цифр количества эритроцитов с последующим умножением полученного результата на коэффициент 3.

ЦП=	Hb (гемоглобин), г/л	· 3
число эритроцитов (первые 3 цифры)

Например, Hb=167 г/л, Количество эритроцитов - 4,8·10¹² (или 4,80·10¹²). Первые три цифры количества эритроцитов - 480.

ЦП=167 / 480 · 3 = 1,04

В норме цветовой показатель находится в пределах 0,86—1,05 (Меньшиков В. В., 1987); 0,82—1,05 (Воробьев А. И., 1985); 0,86—1,1 (Козловская Л. В., 1975).

В практической работе удобно пользоваться для подсчета цветового по­казателя пересчетными таблицами и номограм­мами. По величине цветового показателя приня­то делить анемии на гипохромные (ниже 0,8); нормохромные (0,8—1,1) и гиперхромные (вы­ше 1,1).

Клиническое значение. Гипохромные ане­мии — это чаще железодефицитные анемии, обусловленные длительными хроническими кровопотерями. В данном случае гипохромия эрит­роцитов обусловлена дефицитом железа. Гипо­хромия эритроцитов имеет место при анемии беременных, инфекциях, опухолях. При талассемии и отравлениях свинцом гипохромные анемии обусловлены не дефицитом железа, а нарушени­ем синтеза гемоглобина.

Наиболее частой причиной гиперхромной анемии является дефицит витамина В₁₂, фолиевой кислоты.

Нормохромные анемии наблюдаются чаще при гемолитических анемиях, острой кровопотере, апластической анемии.

Однако цветовой показатель зависит не толь­ко от насыщения эритроцитов гемоглобином, но и от величины эритроцитов. Поэтому морфоло­гические понятия о гипо-, нормо- и гиперхромной окраске эритроцитов не всегда совпадают с дан­ными цветового показателя. Макроцитарная анемия с нормо- и гипохромными эритроцитами может иметь цветовой показатель выше едини­цы, и наоборот, нормохромная микроцитарная анемия дает всегда цветовой показатель ниже.

Поэтому при различных анемиях важно знать, с одной стороны, как изменилось общее содержание гемоглобина в эритроцитах, и с другой,— их объем и насыщенность гемоглобином.

БИЛЕТ№40

Анализ электрокардиограммы

Одним из наиболее распространенных методов диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы является метод анализа электрокардиограммы.

Правильная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы по электрокардиограмме возможна при условии твердого знания физиологической характеристики "нормальной" электрокардиограммы. Поиск патологических изменений в электрокардиограмме возможен путем сравнения изучаемой электрокардиограммы с патологически измененными зубцами и интервалами в соответствующих руководствах. Но такой способ во многом механический и не позволяет проводить дифференциальную диагностику заболевания целенаправленно.

Единственно правильной основой анализа электрокардиограммы является понимание происхождения, направленности и формы зубцов электрокардиограммы в каждом отведении. Анализ соответствия направления электрической и анатомической осей сердца позволяет определить не только наличие, но и место патологии, что затем подтверждается целенаправленным анализом усиленных отведений.

АЛГОРИТМ АНАЛИЗА ЭКГ

ЭКГ - СХЕМА I

1. ЭКГ - Электрокардиограмма - кривая, отражающая направление распространения возбуждения по сердцу.

2. Функции миокарда, состояние которых можно определить по ЭКГ - возбудимость, проводимость, автоматия.

-Возбудимость - способность сердечной мышцы отвечать на раздражения. В нормальных физиологических условиях сердечная мышца во время электрической систолы сердца в течение 0,27 сек. находится в состоянии абсолютной рефрактерности. Это исключает очередное возбуждение сердца - экстрасистолы. В условиях измененной сердечной мышцы возбудимость ее повышается и возможно возникновение экстрасистолы. Если экстрасистолы отсутствуют, говорят о нормальной функции возбудимости. Если регистрируются экстрасистолы, следует говорить о нарушении функции возбудимости.

-Проводимость - скорость проведения возбуждения по разным отделам сердца. В норме РQ= от 0,12 до 0,18 с. При брадикардии допускается PQ= 0,20 сек, QRS =0,08 - 0,1 сек. У детей интервал PQ = 0,11 - 0,14 сек., QRS = 0,04 - 0,06 сек.

-Автоматия - способность сердца самостоятельно возбуждаться без каких-либо экстракардиальных воздействий. О функции автоматии судят на основании водителя ритма. Ритм свыше 40 импульсов в I минуту и изменяется при физической нагрузке - водитель ритма синусовый узел Кисс-Фляка. Ритм 40 и менее, но не изменяется при физической нагрузке - водитель ритма - атриовентрикулярный узел Ашофф-Товара.

3. Тип ЭКГ - Положение электрической оси сердца - суммарный вектор ЭДС сердца, определяется по стандартным отведениям.

- Нормограмма - нормальный тип ЭКГ. Направление электрической оси сердца по отношению к горизонтальной плоскости составляет от 40 до 700. При этом RII > R I > RIII (то есть амплитуда зубца R во II отведении больше зубца R в I отведении и больше зубца R в III отведении) и амплитуды зубцов R больше зубцов Q и S. Нормограмма считается физиологической, если сохранены все функции, и направление ведущих зубцов соответствует стандартам.

- Правограмма - правый тип ЭКГ. Направление электрической оси сердца относительно горизонтальной плоскости составляет от 70 до 900 при этом RIII > RI, RI = SI, или SI > RI. Правограмма считается физиологической, если все функции миокарда сохранены и направление ведущих зубцов ЭКГ соответствует стандартам.

- Левограмма - левый тип ЭКГ. Направление электрической оси сердца по отношению к горизонтальной плоскости составляет от 0 до 300 при этом R I > RIII , RIII = SIII или SIII >RIII.

Левограмма считается физиологической, если сохранены все функции миокарда и направление ведущих зубцов ЭКГ соответствует стандартам.

4. Позиция сердца - направление анатомической оси сердца в грудной клетке определяется по усиленным отведениям от конечностей.

- Срединная позиция - анатомическая ось занимает положение от 40 до 700 по отношению к горизонтальной плоскости, при этом зубцы: R AVL = R AVF ; R AVL > S AVL ; R AVL > S AVF .

- Вертикальная позиция - вертикальное положение анатомической оси сердца - анатомическая ось занимает положение от 70 до 900 по отношению к горизонтальной плоскости, при этом зубцы:

R AVF > R AVL ; (висячее сердце) R AVL = S AVL или S AVL > R AVL.

- Горизонтальная позиция - горизонтальное положение анатомической оси сердца - анатомическая ось занимает положение от 0 до 300 по отношению к горизонтальной плоскости при этом зубцы:

R AVL > R AVF ; R AVF = S AVF или S AVF > R AVF

5. Переходная зона регистрируется в грудных отведениях V 3, V 4, когда амплитуда зубца R = амплитуде зубца S, т.е. проекция активного электрода лежит на уровне межжелудочковой перегородки. В норме направление электрической и анатомической осей сердца должно совпадать.

Если ТИП ЭКГ (электрическая ось) не соответствует позиции сердца(анатомической оси), то определяют направление отклонения электрической оси от анатомической, это возможно за счет гипертрофии левой или правой половины сердца.

ТИП ЭКГ (электрическая ось сердца)

R II > R I > R III - НОРМОГРАММА

R II > R I , R I = S I , S I > R I - ПРАВОГРАММА

R I > R III , R III = S III , S III > R III - ЛЕВОГРАММА

ПОЗИЦИИ СЕРДЦА:

СРЕДИННАЯ- R avl = R avf

ВЕРТИКАЛЬНАЯ -

R avf > R avl ;

R avl = S avl ;

S avl > R avl .

ГОРИЗОНТАЛЬНАЯ -

R avl > R avf ;

R avf = S avf ;

S avf > R avf .

Измерение зубцов производится в тех отведениях, где зубцы и интервалы лучше всего выражены. Следует отметить, что при скорости записи 50 мм/сек цена одного мм на ЭКГ равна 0,02 сек.

Измерить:

1. Продолжительность интервалов (RR, PQ, QRS, Q - T )

2. Продолжительность зубца Р.

3. Определить положение интервала S-Т.

4. Определить соотношение направления зубцов Т и комплекса QRS.

5. Соотношение зубцов RI, RII, RIII.

6. Соотношение зубцов RI-SI, RIII-SIII.

На основании анализа ЭКГ определить:

1. Ритм работы сердца, Ритм = (60 сек.) : (R-R сек.)

Ритм может быть – по происхождению - синусовый, атриовентрикулярный. По правильности - правильный, аритмия. Аритмия устанавливается в том случае, если интервалы R-R отличаются друг от друга более чем на 0,25 сек (10%).

2. Тип ЭКГ (положение электрической оси сердца) по I, II, III стандартным отведениям.

3. Позиция сердца в грудной клетке (положение анатомической оси сердца) по усиленным отведениям avR, avL, avF.

4. Определить соответствует ли тип ЭКГ позиции сердца в грудной клетке. Правограмма должна соответствовать вертикальной позиции сердца в грудной клетке, левограмма должна соответствовать горизонтальной позиции сердца в грудной клетке. Нормограмма должна соответствовать срединной позиции сердца в грудной клетке.

5. Положение переходной зоны (R = S) в грудных отведениях.

6. Правило нарастания амплитуды зубца Т в грудных отведениях.

7. Отсутствие зубца Q в грудных отведениях до переходной зоны и наличие его после переходной зоны.

8. Изоэлектричность сегмента ST.

Билет № 41

Резус-фактор

К.Ландштейнером и А.Винером в 1940 г. в эритроцитах обезьяны макаки-резуса был обнаружен антиген, который они назвали резус-фактором. Этот антиген находится и в крови 85% людей белой расы. Кровь, содержащая резус-фактор, называется резус-положительной (Rh+). Кровь, в которой резус-фактор отсутствует, называется резус-отрицательной (Rh-). Резус-фактор передается по наследству. В настоящее время известно, что система резус включает много антигенов. Наиболее активными в антигенном отношении являются антиген D, затем следуют С, Е, d, с, е.

Резус-конфликт - иммунологическая несовместимость по резус-фактору крови резус-отрицательной матери и резус-положительного плода, характеризующаяся сенсибилизацией материнского организма. Причиной резус-конфликта является трансплацентарное проникновение эритроцитов плода, несущих положительный резус-фактор в кровоток резус-отрицательной матери. Резус-конфликт может вызывать внутриутробную гибель плода, невынашивание беременности, мертворождение и гемолитическую болезнь новорожденного.

Билет 42

4. Метод определения осмотической резистентности эритроцитов.

В клинической и научной практике широко используются такие понятия как изотонические, гипотонические и гипертонические растворы. Изотонические растворы : 0,85% хлористого натрия («физиологический»), 1,1% хлористого калия, 1,3% раствор бикарбоната натрия, 5,5% глюкозы и т.д. Эритроциты, как известно, в изотоническом растворе не изменяют свой объем, в гипертоническом – уменьшают его, а в гипотоническом – увеличивают пропорционально степени гипотонии, вплоть до разрыва эритроцита (гемолиза). Явления осмотического гемолиза эритроцитов используется в клинической и научной практике с целью определения качественных характеристик эритроцитов (метод определения осмотической резистентности эритроцитов).

Различают минимальную и максималь​ную резистентность. Минимальная резистент​ность эритроцитов определяется максимальной концентрацией гипотонического (менее 0,85%) раствора хлорида натрия (в серии постепенно уменьшающихся концентраций), при которой на​чинается гемолиз наименее устойчивых эритро​цитов, находящихся в растворе 3 ч. Максималь​ная резистентность эритроцитов определяется максимальной концентрацией гипотонического раствора хлорида натрия, вызывающего в тече​ние 3 ч гемолиз всех эритроцитов.

Метод определения осмотической резистентности эритроцитов.

Ход работы. В штативе устанавливают 9 чистых сухих пробирок. Пипетк