Медицинская и психиатрическая классификация.

Медицинский диагноз представляет собой умение определить бо­лезнь или инвалидность на основании иссле­дования больного. В отличие от медицины, социальная работа имеет дело с психосоциальными проблемами. Использование меди­цинских и психиатрических диагнозов весь­ма проблематично в социальной работе. Обычно расхождения отсутствуют, если речь идет о наличии болезни тела, когда врач ста­вит диагноз и несет ответственность за лече­ние. Социальным работникам и в этих случа­ях следует относиться осторожно к симптомам, свидетельствующим о потребле­нии наркотиков и их воздействии на людей, а также к психосоциальным аспектам заболе­вания или инвалидности. Социальные работ­ники, связанные с медицинской сферой, дол­жны обладать обширными знаниями о заболеваниях, чтобы дать правильную психо­социальную оценку. Ставя диагноз о психи­ческом заболевании, социальный работник дает оценку на основе анализа, который включает пять факторов: 1) симптомы пси­хических заболеваний, 2) деформации в раз­витии личности, 3) физические нарушения, 4) величина психосоциальных стрессовых факторов, послуживших толчком к развитию или обострению заболевания, 5) предельный уровень адаптивного функционирования в прошедшем году. Первые три фактора состав­ляют официальный диагноз, четвертый и пя­тый — дополнительные. Эта классификация не включают нарушений семейных или дру­гих социальных взаимоотношений, потреб­ностей развития, условий и трудностей суще­ствования. Хотя многие социальные работники приветствуют использование ти­пологий психических заболеваний и отклоне­ний в поведении, некоторые все же сомнева­ются в их приемлемости для социальной работы. Они ссылаются на выводы ученых, которые исследовали воздействие на людей таких понятий, как инвалид, умственно от­сталый, несовершеннолетний правонаруши­тель, душевнобольной, неизлечимый. Суще­ствует мнение, что подобные определения играют решающую роль в развитии и сохра­нении отклоняющегося поведения: люди на­чинают вести себя в соответствии с внешними ожиданиями. Подобные ярлыки-определе­ния вызывают и стереотипные реакции у ок­ружающих. Например, это происходит с детьми, испытывающими трудности с изуче­нием языка. На них навешивают ярлык умственно отсталых, и в дальнейшем они лиша­ются равных возможностей в области образо­вания. Таким образом, диагноз может пре­вратиться в сбывающееся предсказание: способ обозначения проблемы порой опреде­ляет ее становление и развитие.

Аналогичные возражения были выдвину­ты социальными работниками и относитель­но классификаций, выделяющих индивидов с отклонениями в развитии. Классификации могут повредить клиенту, если они предус­матривают такой подход к оказанию помощи, который ориентирован на социального работ­ника, а не на клиента. Любая классификация не учитывает уникальности личности или группы и нарушает этические принципы ин­дивидуальности и самоопределения. А ярлы­ки, особенно применяемые в психиатрии, яв­но страдают однозначностью, тогда как людям присуща многозначность. Как отмеча­ет У. Рид (1978), многие психические забо­левания являются результатом сложных вза­имодействий между клиентом, другими лицами и коллективами; диагнозы же, осо­бенно диагнозы психических заболеваний, не учитывают должным образом социокультур­ные аспекты и окружение клиентов и возни­кающие в связи с этим проблемы.

И все же большинство ученых считают, что определенная типологизация необходи­ма. Так, Х.Льюис (1982) подчеркивает ее важность для постановки диагноза: "Разум­ная оценка должна освободить социального работника, чтобы он более тщательно изучал специфические особенности потребностей клиента и оказывал необходимую помощь с учетом особенностей типа проблемы".

Эффективность применения любой клас­сификации зависит от того, насколько адек­ватно она отражает ситуации и насколько компетентно практические работники ее ис­пользуют. X. Нортен (1982) предлагает семь принципов классификации:

— во-первых, проблема должна основы­ваться на фактах, а не на выводах и должна быть определена в соответствующих терми­нах;

— во-вторых, классификация — всего лишь инструмент, который должен нацелить практического работника на выяснение цело­го комплекса относящихся к проблеме факто­ров;

— в-третьих, классификация определяет восприятие проблемы и действия, предпри­нимаемые для ее разрешения (чтобы дать правильную психосоциальную оценку, тре­буется, как правило, гораздо больше знаний и информации, чем это предлагает классифи­кация) ;

— в-четвертых, классификация — сред­ство для выяснения типичных характери­стик, общих для данного индивида или семьи и других лиц или групп; она указывает также и на уникальные особенности индивида и семьи. В этом состоит суть известного прин­ципа индивидуализации;

— в-пятых, проблемы должны рассмат­риваться как результат взаимовлияния инди­вида и ситуации с учетом межличностных и внутриличностных факторов, а также окру­жающих условий;

— в-шестых, помогая клиенту, проблема которого выявлена и обозначена, социальный работник не должен допускать, чтобы ярлык-определение ограничивал возможности кли­ента, препятствовал в оказании ему помощи посредством других программ или методов;

— в-седьмых, поиски взаимопонимания между практическим работником и клиентом должны носить двусторонний характер, кли­ент имеет право и обязан активно участвовать в этом процессе.

Содержание диагноза.

Диагноз носит в основном психосоциаль­ный характер, так как именно в психосоци­альном контексте задаются цели социальной работы. Поэтому техника экспертной оцен­ки включает в себя анализ: личности, меж­личностных отношений, семьи и ее взаимо­действия с социальным окружением и определяющими его факторами. Практиче­ских работников может поставить в тупик огромный объем информации, необходимой для квалифицированной оценки. Нужны четкие указания относительно того, как полу­чить нужную информацию и какие средства использовать для этой цели. Обычно возника­ют следующие вопросы:

1. Кто является клиентом? Каковы его де­мографические характеристики и стадия раз­вития жизненного цикла?

2. Какие проблемы беспокоят клиента, социального работника, людей из социально­го окружения клиента?

3. Каким образом, когда и кто заметил проблему или потребность и что этому пред­шествовало?

4. Каковы основные внутриличностные, межличностные, групповые и местные стрес­совые факторы, мешающие адекватно или оптимально функционировать клиенту или помогающие объяснить необходимость соци­альной помощи?

5. Какие достижимые цели, признавае­мые клиентом, могли бы послужить отправ­ной точкой для оказания помощи?

6. Насколько адекватно клиент выполня­ет свои роли в той системе, частью которой является?

7. Насколько сильна у клиента мотивация для принятия помощи от социального работ­ника или других людей? Есть ли признаки положительной мотивации и какова природа сопротивления?

8. Какими возможностями при оказании помощи располагают конкретное лицо, семья, группа или система социальной под­держки?

9. Какова взаимосвязь характеристик клиента, социальных условий и согласован­ных целей в ходе решения проблемы?

10. Какие действия наилучшим образом будут отвечать потребностям лица или семьи?

Чтобы понять клиента и его ситуацию, необходимо разобраться в отношениях между индивидом, семьей и другими группами, к которым он принадлежит. Вопросы, которы­ми обычно руководствуются практические работники при анализе, следующие:

1. Какие возможности и какие сложности присущи отношениям между лицами, входя­щими в семью или другую группу?

2. Существуют ли проблемы среди членов семьи или группы?

3. Насколько эффективны (неэффектив­ны) формы общения, включая степень откры­тости для появления новых партнеров обще­ния?

4. Каковы основные возможности для формальных и неформальных ролей и на­сколько они эффективны?

5. Кто из окружения клиента принимает решения и какие, какие процедуры использу­ет и как это влияет на достижение целей ин­дивидов и системы?

6. Каковы основные конфликты, касаю­щиеся клиента, и какие меры принимаются для их разрешения?

7. Какие ценности и нормы определяют поведение членов семьи или группы клиента и как обеспечивается соблюдение этих норм?

8. Какие социокультурные контакты и взаимодействия семьи и группы в рамках бо­лее крупных образований оказывают влия­ние на индивидов и систему в целом?

Объем и характер искомой информации варьируются в зависимости от специфики со­циальной помощи, особенно от ее цели, структуры и теоретической ориентации ра­ботников. При этом, уважая право индивида на невмешательство в его частную жизнь, следует ограничиваться только теми сведениями, которые необходимы для достижения целей. Если задача социальной помощи — профилактика или поддержка нормального развития, то собираемая информация огра­ничивается описательными характеристика­ми клиента. Позднее, в процессе оказания помощи или если у клиента возникнут специ­фические проблемы, работнику может потре­боваться дополнительная информация. Если помощь имеет терапевтическую или реаби­литационную направленность, то лечение возможно лишь в том случае, если социаль­ный работник правильно понимает природу, причины и развитие проблемы, а также адек­ватность функционирования клиента в конк­ретных ситуациях.

Каждая используемая на практике мо­дель имеет свою цель. Например, поведенче­ские модели требуют, чтобы практический работник располагал точной информацией о поведении наблюдаемых, дабы быть в состоя­нии корректировать его, устранять нежела­тельные явления и вводить желаемые нормы. Если индивид находится в кризисном состоя­нии, то поиски информации следует сконцентрировать на событиях, приведших к кри­зису, эмоциональных реакциях на него и способностях клиента к защите и адаптации. В большинстве случаев нужно соразмерять необходимость в подробной информации с необходимостью принятия срочных мер по оказанию помощи.

Источники информации.

Психосоциальное изучение взаимоотно­шений между индивидом и группой в тех или иных условиях существования осуществляет­ся с помощью различных средств: эпидемио­логии, исследования отношений между соци­альным работником и клиентом, бесед с индивидами, семейных и групповых сеансов и измерительных методик.

Эпидемиология.

Как считает К. Мейер (1976), эпидемиологический подход необ­ходим для социального работника, как и для врача. Знание последствий врачебной на­грузки и потребностей людей, живущих в районе действия социальной службы, необ­ходимо прежде всего для определения при­оритетных задач социальной помощи. Все формы социальной помощи основываются на знании проблем, условий существования и демографических характеристик лиц, живу­щих в определенных условиях. Пренебреже­ние эпидемиологическими данными может исказить картину реальной жизни людей, поскольку заставит социального работника рассматривать проблемы индивида как частный случай или отклонение от нормы, а не как проблемы, типичные для многих людей, на­ходящихся в сходных условиях. И хотя обя­занность социального работника состоит в том, чтобы помочь конкретному клиенту, ши­рокое распространение проблемы должно подтолкнуть его к разработке более широких программ, помогающих местным властям ре­шить проблемы.

Отношения с клиентом.

Система взаимодействия социального работника с клиентом — важный источник информа­ции. В ходе сотрудничества с практическим работником клиенты часто встречают сочув­ствие и понимание с его стороны. Если это происходит, создается атмосфера доверия и открытости, и клиенты охотно сообщают о себе и о той ситуации, в какой они оказались. Разные лица или группы часто демонстрируют сходные реакции, и создавшийся у соци­ального работника стереотип межличност­ных отношений может повредить клиенту. Другой аспект взаимодействия — это реак­ция клиента на социального работника: иног­да она базируется на реалистичных оценках, но нередко свидетельствует об искаженном восприятии. Анализ этих взаимоотношений может способствовать выработке правильной оценки.

Беседы с индивидами и их интервьюиро­вание чаще всего используются для эксперт­ной оценки. Непосредственно наблюдая за вербальным и невербальным поведением клиента, социальный работник получает ин­формацию о том, как строить взаимоотноше­ния и как его воспринимает клиент. Беседы с коллегами, родственниками или людьми из окружения клиента также помогают понять его потребности. Это в первую очередь отно­сится к детям. Кроме того, информация, полученная в ходе бесед, полезна для обсуж­дения планов помощи клиентам и их родст­венникам.

Семейные советы все чаще используют­ся наряду или дополнительно с индивидуаль­ными беседами. Отмечаются большие воз­можности подобных советов, позволяющих одновременно оценивать сразу двух партне­ров или всю семью, вести наблюдение за ними и создающих предпосылки для того, чтобы уловить более тонкие нюансы супружеских взаимоотношений и функционирования семьи. Их проведение позволяет выяснить следующие моменты: 1) открытые возмож­ности и положительные взаимосвязи, которыемогут оказать существенную помощь; 2) патологические деструктивные факторы,

ограничения и взаимные обиды в отношениях между членами семьи; 3) условия жизни па­ры или семьи, если беседы проводятся в до­машней обстановке; 4) степень влияния ока­зываемой помощи на супругов или членов семьи. В конечном итоге все это позволяет дать более точную и быструю оценку.

Групповые сеансы.

Свои преимуще­ства имеют и групповые сеансы, особенно когда они проводятся с небольшими группа­ми, состоящими из приемных родителей, де­тей, направляемых в исправительные цент­ры, пациентов и их родственников. Кроме того, такие сеансы позволяют постичь приро­ду и качество взаимоотношений детей с их ровесниками. Что касается детских групп, то их общение с социальным работником дает ключ к пониманию их возможностей и труд­ностей в отношениях с родителями и другими взрослыми. Подобные сеансы позволяют дать более полную экспертную оценку группы, нежели та, что исходит от родителей, учителя или врача.

Измерительные методики.

Изме­рения для экспертной оценки все больше ис­пользуются для получения и анализа данных и определения отношений между индивидом и окружающей средой. Избирательное при­менение подобных методов позволяет выра­ботать оценку, ускорить оказание помощи и документально зафиксировать ее результа­ты. Справочники по психическим заболева­ниям и классификации психосоциальных проблем служат инструментами измерения. Имеются и другие инструменты — тесты для самооценки, соответствующие шкалы, социограммы и имитационные модели, изме­ряющие некоторые аспекты социального функционирования. При бихевиористском подходе используются такие средства, как дневник самонаблюдения, прямые наблюде­ния за клиентом, проводимые социальным работником, который сопоставляет их с дан­ными, сообщенными самим клиентом. Цель здесь состоит в том, чтобы добиться адекват­ного измерения поступков, которые подлежат коррекции, а также определить признаки и последствия этих поступков. Разработан инструментарий для измерения психологи­ческих или социальных проблем индивидов и социальных взаимодействий, отношений и связей групп. Применяемый инструментарий должен быть адекватен помощи и потребно­стям индивида, семьи или группы.

Оценка.

Реалистичная оценка служит основой для принятия решений. Необходимо понимать природу психосоциальных потреб­ностей клиента, их причины, мотивацию и возможности клиентов. Кроме того, социаль­ный работник выносит суждение о том, что следует изменить, поддержать или укрепить в отношениях между лицом, группой и окру­жающей средой. Оценка не исчерпывается определением проблемы или условий и сбором данных. Необходимо также выяснить, что привело к возникновению нынешней си­туации. Социальный работник должен сделать выводы из полученных данных и соотне­сти их с предложениями об оказании возможной помощи.

Нормы поведения.

В любой культуре есть определенные нормы поведения, на основе которых можно судить об адекватности лица или группы. Оценка неэффективного функционирования позволяет социальному работнику выявить проблемы и возможности их разрешения. При определении адекватно­сти поведения требуется выяснить, насколь­ко поведение клиента соответствует стадии его развития; как долго оно наблюдается у клиента; является ли оно реакцией на изме­нение условий или на возникший кризис; насколько оно социально приемлемо в социокультурной группе клиента; мешает ли подобное поведение выполнению одной или нескольких ролей; тип, интенсивность и час­тота симптомов; изменилось ли поведение клиента в том смысле, что перестало соответ­ствовать нормальному взрослению и разви­тию.

Социальные работники понимают, что все стадии человеческого развития пересекаются, что каждый индивид имеет свою специфику взросления и развития в пределах сред­них норм, что существуют многочисленные вариации осознания клиентом своего положения. Чувства, испытываемые человеком в отношении предписанных ему ролей, реак­ции на ожидания со стороны других дают представление о связях между людьми и их окружением. Человек может хорошо адапти­роваться к одной ситуации и плохо — к другой. Поэтому социальному работнику нужно знать об эффективности функционирования клиентов в различных ситуациях.

Практические модели.

Каждая практическая модель или теоретический под­ход сопровождаются разными и часто противоречивыми объяснениями. Теория направ­ляет внимание практика на определенные переменные и объясняет их. Модель объясня­ет поведение на основе психоаналитической теории или психологии "эго". Однако даже авторы, опирающиеся на одну и ту же тео­рию, могут выделять различные понятия или применять на практике разные подходы (психосоциальный, разрешение проблем, помощь в кризисе). Ни в одной модели практической социальной работы возникшие у человека проблемы не рассматриваются как патология личности, однако модели различаются в зави­симости от их внимания к внутриличностным, межличностным факторам и окружаю­щей среде и их влияния на клиента.

Альтернативные объяснения.

Они особенно полезны в тех случаях, когда они объединяют все известные факты. Объясне­ния, полученные путем логических построе­ний, должны быть адаптированы исключи­тельно к конкретному случаю. Например, не у всех людей, испытавших социальную не­справедливость, возникают одинаковые ре­акции. Оценка ситуации должна объяснять, каким образом данный индивид или семья пострадали, к чему привели (или не привели) их реакции на несправедливость. Точная оценка требует учета альтернативных объяс­нений, при этом выбор альтернатив должен быть осознанным. Б. Соломон (1976) расска­зывает о девочке, в отношении которой была вынесена следующая оценка: она испытыва­ет дискриминацию в школе или же — в каче­стве альтернативы — ей трудно адаптиро­ваться к новой школе, где она чувствует себя изолированной и одинокой. Чтобы опреде­лить, какая альтернатива наиболее вероятна, нужно тщательно исследовать ситуацию кли­ента или группы и оценить предпочтения.

Необходимость мгновенно реагировать в чрезвычайных ситуациях часто ограничива­ет возможности социального работника в принятии решений. Умение быстро оценить ситуацию клиента требует обширных и де­тальных знаний о поведении человека и воз­можных альтернативных объяснений.

Таким образом, оценка является важней­шим средством понимания потребностей кли­ента и оказания ему индивидуальных услуг. Накоплен значительный объем знаний о це­лях, содержании и процедурах выработки оценки, их использовании в разнообразных моделях и практике социальной работы с ин­дивидами, семьями и группами. Важнейшее значение имеет изучение следующих принципиальных вопросов.

Каким образом существующие формули­ровки психосоциальных потребностей и про­блем могут быть использованы для разработ­ки достоверной и эффективной типологии проблем и потребностей, с которыми имеют дело социальные службы?

Какое влияние оказывают диагнозы о психических заболеваниях на отношение со­циальных работников к клиентам и их оценку, на отношение клиентов к самим себе и их обращение за помощью в социальные служ­бы?

Насколько необходимы знания о про­шлой жизни клиентов и их подсознательных мотивах, в противовес информации о нынеш­ней жизни и осознанных мотивах, для дости­жения определенных психосоциальных це­лей?

Каким образом собранная информация влияет на выбор вида помощи и ее результа­ты?

Ответы на эти вопросы дополнят наши знания о выработке оценки и будут способст­вовать их дифференцированному использо­ванию при оказании помощи. Это, в свою очередь, поможет практическим работникам достичь профессиональных целей, будет спо­собствовать более эффективному и качест­венному функционированию социальной сферы.

Хелен Нортен.

См. также: Практика социальной работы: обзор основных направлений; Практика социальной работы: тенденции и пробле­мы; Практика социальной работы: эф­фективность.

• Germain С. В., Gitterman A. (1980). The Life Model of Social Work Practice. N. Y.: Columbia University Press. • Lewis H. (1982). The Intellectual Base of Social Work Practice: Tools for Thought in a Helping Profession. N. Y.: Haworth Press. • Meyer С. Н. (1976). Social Work Practice: The Changing Landscape. N. Y.: Free Press. • NorthenH. (1982). Clinical Social Work. N. Y.: Columbia University Press. • PerlmanH. H. (1968). Persona: Social Role and Personality. Chicago: University of Chicago Press. • Reid W. J. (1978). The Task-Centered System. N. Y.: Columbia University Press. • Roberts R.W., Nee R. H. (Eds.) (1970). Theories of Social Casework. Chicago: University of Chicago Press. • Roberts R. W., Northen H. (Eds.) (1976). Theories of Social Work With Groups. Chicago: University of Chicago Press. • Siporin M. (1975). Introduction to Social Work Practice. N. Y.: Macmillan Publishing Co. • Solomon В. В. (1976). Black Empowerment: Social Work in Oppressed Communities. N. Y.: Columbia University Press. • Tolson E. R., Reid W. J. (1981). Models of Family Treatment. N. Y.: Columbia University Press.