Лечение врожденной косолапости

1.6.1 Консервативное лечение

Почти две с половиной тысячи лет назад Гиппократ пытался лечить косолапость путем ручных манипуляций и шин. В 19 веке впервые начато использование гипсовых повязок для фиксации стоп.

Большинство отечественных и зарубежных авторов разделяют мнение о необходимости раннего начала лечения врожденной косолапости [10, 12, 24, 36, 44, 45, 69, 77, 81, 87, 104, 155]. Лечение может быть начато с первых недель или даже дней жизни. Направлено оно на раннее и полное исправление деформации.

Лечение косолапости по Финку Эттингену [45, 86, 91] заключается в фиксации стоп бинтовыми повязками специальным способом, при котором компоненты деформации должны постепенно исправляться. Однако многие специалисты склонны считать, что данная методика ошибочна и не способна привести к удовлетворительным результатам, особенно у пациентов с тяжелой степенью заболевания.

В 1973 году В.Я. Виленский предложил методику раннего функционального лечения врожденной косолапости с помощью гипсовых или полимерных шин. Методика заключается в воздействии на мышечно-связочный аппарат нижней конечности, находящейся в гипсовом сапожке с наличием свободного пространства с той стороны, в которую предполагается переместить стопу. После постепенного перемещения стопы в латеральную сторону, освободившееся пространство в гипсовой повязке c медиальной стороны заполняется мягкой клиновидной прокладкой во избежание возвращения деформации в первоначальное состояние [45]. Многие авторы не считают результаты лечения данным методом вполне удовлетворительными. Средний срок лечения при этом составлял от 2 до 12 месяцев в зависимости от тяжести деформации. Основным недостатком этого способа является то, что при его использовании практически не учитывается биомеханика стопы и после завершения лечения функция стопы может быть не вполне полноценной.

Биомеханика стопы при лечении врожденной косолапости была детально изучена доктором из института Айовы I.Ponseti еще в 50-ые годы прошлого столетия и на сегодняшний день методика является «золотым стандартом» лечения врожденной косолапости и других патологических эквино-кава-варусных деформаций стопы. Доктор Понсети детально изучил анатомию стопы, выяснив, что одной из ведущих причин деформации является подвывих в таранно-ладьевидном сочленении.

Коррекция косолапости осуществляется при помощи отведения стопы в положении супинации при противодавлении на наружную часть головки таранной кости для предотвращения поворота таранной кости в вилке голеностопного сустава. При этом передний отдел стопы, постепенно перемещаясь в латеральную сторону, движется в таранно-ладьевидном сочленении, исправляя тем самым подвывих в этом суставе. Хорошо наложенная гипсовая повязка удерживает стопу в исправленном положении. Связки никогда не растягиваются больше, чем позволяет их эластичность. После 5-7 дней фиксации нижней конечности в гипсовой повязке, связки вновь становятся способными растягиваться, и в этот момент происходит следующий этап коррекции и накладывается новая гипсовая повязка [171].

Таким образом, постепенно исправляются все компоненты косолапости, кроме подошвенного сгибания стопы. К сожалению, ахиллово сухожилие является малорастяжимым и при попытке исправить эквинус мануально, пяточная кость остается в прежнем состоянии, а тыльная флексия стопы происходит за счет переднего отдела. При этом формируются такие осложнения, как плоскостопие или даже стопа-качалка.

Для исправления эквинуса, выполняется небольшое оперативное вмешательство, которое может быть выполнено как под наркозом, так и под местным обезболиванием, - ахиллотомия. Рассечение ахиллова сухожилия выполняется через небольшой прокол скальпелем малого размера. Швы на рану, имеющую обычно длину около 3-4 мм, не накладываются. Рассечение ахиллова сухожилия позволяет на 20-25^о увеличить тыльную флексию стопы.

После выполнения данной операции на 3-4 недели накладывается последняя по счету гипсовая повязка в положении полной коррекции.

После снятия гипса ребенку надевают специальную обувь - брейсы, целью которых является предотвращение рецидивов. Брейсы представляют из себя пару ботиночек соединенных между собой распоркой. При этом ботинки на распорке установлены таким образом, что сохраняется отведение стоп примерно на 60^о. Ношение этой обуви обеспечивается на протяжении практически круглых суток до достижения ребенком годовалого возраста. С 1 года брейсы надеваются только на время сна, что дает возможность ребенку ходить.

1.6.2. Хирургическое лечение

Неэффективность консервативной терапии при косолапости является показанием к хирургическому лечению. На данный момент общепринято оперировать ребенка в возрасте 5-6 месяцев, когда длина стопы достигает 10 см. Это возраст, когда анатомические структуры становятся хорошо различимы и еще есть время для коррекции деформации и подготовки ребенка к опоре на исправленную стопу [11, 50, 132, 135].

Cуществует множество операций, которые проводятся при косолапости. Это и тенолигаментекапсулотомии [11, 19, 74, 99, 116, 163, 198], и операции на костях стопы [11, 56], и методики аппаратной коррекции, а также различные варианты комбинаций указанных техник в сочетании с транспозициями сухожилий [11, 22, 51]. Каждый автор, видя недостатки предыдущих операций, добавлял что-то рациональное.

Многие специалисты отмечают, что объем и успех лечения часто зависит от тяжести косолапости и от возраста пациента. Выделяют следующие возрастные периоды - от рождения до 6 месяцев, с 6 месяцев до 1 года, от 1 года до 2 лет, от 2 до 4 лет, от 4 до 7 лет и старше 7 лет [11, 50]. Нужно упомянуть, что к 4 годам стопа ребенка при нормальном развитии утрачивает способность к самостоятельной физиологической качественной перестройке и способна лишь к количественному росту.

Частота рецидивов при традиционных методах лечения атипичной косолапости достигает 80-100% (Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., 1998). Как зарубежные авторы, так и отечественные считают, что атипичные косолапости следует оперировать в 1-2 года, а иногда и позже. Хирургическое вмешательство должно быть более радикальным, проводиться в более поздние сроки и сопровождаться более длительным периодом гипсования [11, 50, 154]. Причиной неудовлетворительных результатов многие авторы считают недостаточно изученный патогенез врожденной косолапости [11, 18, 191]. При этом, по данным различных авторов рецидивы после первичных операций встречаются в 6-56.8% как в нашей стране, так и за рубежом (Захаров Е.С., 1990, 1995 - 7.1%; Волков С.Е. 1999 - 5.6%; Власов М.В. 2002 - 56.8%; Raad P., Krauspe R., German 1999 - 25%; Niki Н., Staheli L.T., Moska V.S. USA 1997 - 27%; Pekak F., Pavlovcic V, Skarar F. Yugoslavia 1998 - 31%).

Долгое время на территории России была распространена операция Зацепина Т.С. (1947) в различных модификациях [99]. К сожалению, указанные автором хорошие исходы (95 % случаев) в повседневной практике трудно достижимы. Получаемые неудовлетворительные результаты после операции по Зацепину, по данным различных клиник, занимают от 5% до 64% [11].

Помимо того, что модификации операции Зацепина не всегда гарантируют стойкое исправление деформации, у них есть и ряд других недостатков, таких, как большая травматичность, трудоемкость, возникновение больших послеоперационных рубцов.

Таким образом, наименее изученными и наиболее дискутабельными остаются вопросы результативности хирургических и консервативных методов лечения косолапости (операция Зацепина-Штурма, метод Понсети), а так же рассмотрение последней не как местного заболевания мышечно-связочного аппарата нижней конечности, а как местного признака системного заболевания соединительной ткани.

Все это диктует необходимость поиска оптимальной тактики лечения детей с врожденной косолапостью, а так же разработки критериев диагностики дисплазии соединительной ткани при косолапости у детей.

Глава 2